Meralgia Paraesthetica

Definition / Beskrivelse

Meralgia Paraesthetica (MP), også kendt som Bernhardt-Roth eller LFCN (lateral femoral cutaneus nervus) neuralgi, kommer fra det græske udtryk meros algos, der betyder lårsmerter.
MP skyldes en skade på nervus cutaneus femoris lateralis (LFCN). Den hyppigste årsag til beskadigelse af denne nerve er afklemning i niveauet af det inguinale ligament.

Klinisk relevant anatomi

Den laterale femoralis cutaneus nervus lateralis (LFCN) i låret er normalt en gren af den posteriore disunitet af rygmarvsnerverne L2 og L3. Den bevæger sig gennem bækkenet i retning af den anterior superior iliac spine (ASIS) og udgår fra det lille bækken under ligament inguinal (IL), anterior for ASIS. Derefter bifurkerer den i en anterior og posterior deling langs lårets længde; der leverer den sensorisk innervation til huden på lårets anterolaterale og laterale aspekter.

Epidemiologi / Ætiologi

Og selv om spontan MP kan forekomme i alle aldersgrupper, er den hyppigst konstateret hos 30-40-årige. Dens forekomst hos børn kan være højere end tidligere anerkendt. En tredjedel af alle børn, der blev behandlet for osteoid osteom, udviklede MP. Der er endnu ikke enighed om, hvorvidt der er køns- eller raceprædominans. Men i en undersøgelse, der evaluerede 150 tilfælde af MP, var der en højere forekomst hos mænd.
Som tidligere nævnt skyldes en mononeuropati af LFCN almindeligvis en afklemning af denne nerve, når den passerer gennem ligamento inguinal. Indklemningen kan have en idiopatisk eller iatrogen årsag.

• Idiopatiske (eller spontane) årsager

-Mekaniske faktorer: fedme, men også ved andre tilstande, der øger det intraabdominale volumen, f.eks. stramt tøj, graviditet og ascites, hvor nerven kan blive knækket eller komprimeret af den udbulende mave, når den forlader bækkenet.
-Metaboliske faktorer: diabetes mellitus, alkoholisme og blyforgiftning.

• Iatrogene årsager

Iatrogene årsager kan skyldes hofteudskiftning eller rygmarvskirurgi. Under rygoperationer kan den forreste hofte blive komprimeret af det kirurgiske udstyr, der anvendes under operationen, når patienten ligger i liggende stilling. Også udstyrsrelaterede hændelser hos personer, der har gennemgået direkte lateral og posterior lumbal rygkirurgi, kan forårsage MP.

Karakteristika / Klinisk præsentation

Patienterne kan have symptomer som smerter, brændende, følelsesløshed, muskelømhed, kulde, lynsmerter eller summen på den anterolaterale side af låret. Som nævnt tidligere, i “klinisk relevant anatomi”, der leverer den sensorisk innervation til huden på de anterolaterale og laterale aspekter af låret. Patienten med MP vil opleve symptomer, både overfladiske og dybe vævssymptomer, i denne del af låret.

En patient kan have lette smerter med spontan opløsning eller kan have mere alvorlige smerter, der begrænser funktionen. Patienterne kan rapportere om smerter, når de står eller går i længere tid. Smerterne kan mindskes i siddende stilling, fordi spændingen i LCTN eller inguinalligamentet mindskes, når man sidder ned, når man sidder ned. Denne reduktion i spændingen kan resultere i en reduktion af symptomerne. Hver patient vil have sin egen specifikke kliniske præsentation og fordeling af symptomerne.
Som nævnt tidligere i “klinisk relevant anatomi” leverer LFCN sensorisk innervation til huden på de anterolaterale og laterale aspekter af låret.

Differentialdiagnose

Den differentielle diagnose omfatter L3 lumbale radikulopati eller en femoral neuropati, selv om begge forårsager motorisk tab ud over de sensoriske symptomer. Radikulopati er en sygdom, hvor en komprimeret nerve i rygsøjlen forårsager smerter, følelsesløshed, prikken eller en svaghed langs nervens forløb. Femoral neuropati opstår, når du ikke kan bevæge eller føle dit ben på grund af beskadigede nerver. Årsagen kan være en skade, langvarigt pres på nerven eller skader fra en sygdom.

Diagnostiske procedurer

Diagnosen af MP er normalt klinisk, baseret på de symptomer, der findes ved den sammenhængende anamnese og den fysiske undersøgelse. Udover undersøgelsen kan diagnosen baseres på andre supplerende undersøgelser som f.eks. en nerveledningstest af LFCN.
Det er meget vigtigt at bemærke, at MP undertiden kan forekomme i kombination med visse røde flag. Disse røde flag kan være tilstedeværelsen af en tumor eller en diskusprolaps i det beskrevne område. Der foretages MR- eller ultralydsundersøgelser ved mistanke om bækkentumorer, herunder retroperitoneal tumor. Derfor skal de erkendes under undersøgelsen og behandles på passende vis.

Outcome Measures

For at kvantificere det generelle helbred
– SF-12
– Neuropatiske smertescore For at kvantificere aktivitetsniveauet
– UCLA aktivitetsskala

For at kvantificere smerter, stivhed og fysisk funktion
– WOMAC

Undersøgelse

• Sammenhængende anamneseundersøgelse

MP er karakteriseret ved tilstedeværelsen og anamnese af forskellige symptomer, der er nævnt i “Karakteristika & Klinisk præsentation”.

• Fysisk undersøgelse

Ved fysisk undersøgelse er palpation på den laterale del af ligamento inguinal – på det sted, hvor nerven krydser ligamento inguinal – normalt smertefuld. Nogle patienter præsenterer sig også med hårtab i områderne omkring LFCN, fordi de konstant gnider dette område.

• Udviduelle undersøgelser

For at udelukke røde flag anvendes bækkenrøntgenfotografering for at udelukke knogletumorer. Blodprøver og skjoldbruskkirtelfunktionsprøver anvendes, når der forventes en metabolisk årsag.

Medicinsk behandling

Sigtet med behandlingen af MP er fokuseret på at afhjælpe kompressionen af LFCN. Det første skridt vil være konservativ behandling. Hvis dette ikke hjælper, ville det næste skridt være medicinsk behandling. En kirurgisk behandling er indiceret, når alle de ovennævnte ikke reducerer symptomerne.

• Konservativ behandling

Med den konservative behandling identificeres de forårsagende faktorer. Vi forsøger at påvirke disse faktorer med en konservativ tilgang. Denne konservative behandling indebærer f.eks. vægttab, information og rådgivning af patienten (tilskyndelse til at bære løstsiddende tøj og ingen stramme bælter). Smerter kan mindskes ved at anvende kolde pakker i det smertefulde område. (Evidensniveau 2c)

• Medicinsk behandling

Nerveblokade: en lokaliseret infiltration af LFCN. Denne injektion med kortikosteroider og et analgetikum, eller mere almindeligt kortikosteroider og lokalbedøvende middel, vil reducere smerten og forbedre mobiliteten hos de fleste MP-patienter. (Evidensniveau 2c)
Antiinflammatorisk medicin og smertestillende medicin for at reducere (inflammatoriske) smerter. (Evidensniveau 2b)
I patienter med MP, der var uhåndterbare for konservativ behandling og ikke havde nogen anden årsag, overvejede vi pulseret radiofrekvens (PRF) neuromodulation af LFCN. (evidensniveau 4) PRF er en behandlingsmetode, der reducerer smerte ved at generere radiobølger
der producerer varme. Disse radiobølger påføres gennem nåle i huden over rygsøjlen. Brugen af billeddannende scanninger kan være med til at bestemme, hvor nålene skal indsættes.

• Kirurgi

Kirurgi bør kun vedtages, når alle ikkeoperative behandlingsformer har slået fejl. (Evidensniveau 4) Konservativ behandling af MP er effektiv hos over 90 % af patienterne, men patienter med alvorlige og vedvarende smerter på trods af tilstrækkelig konservativ behandling bør overveje kirurgisk behandling. (Evidensniveau 4)
To kirurgiske teknikker er blevet udviklet til at helbrede MP. (Evidensniveau 4)
– Dekompression (også kendt som neurolyse): et indgreb, hvor nerven frigøres fra det omgivende væv.
– Neurektomi: et lille segment af nerven udskæres ved dens passage gennem ligamentus inguinae. (evidensniveau 4)

Neurektomi eliminerer de positive symptomer, men efterlader en plet af følelsesløshed i det anterolaterale lår, som normalt reduceres i størrelse med tiden og ofte er forbeholdt patienter med MP af lang varighed, især for dem, der ikke har haft succes med tidlig dekompression. (Evidensniveau 4)
Den vellykkede smertelindring er signifikant større ved neurektomi end ved neurolyse. (Evidensniveau 4)

Fysioterapeutisk behandling

• Kinesio-Taping

Små pilotundersøgelser hævder, at Kinesio-Taping skal være en del af behandlingen hos patienter med MP. Kinesio-Taping ville reducere de symptomer, som en patient oplever. De nøjagtige fysiologiske mekanismer er stadig ukendte. Det antages, at denne metode kan bidrage til at øge lymfe- og karflowet, mindske smerten, forbedre den normale muskelfunktion, øge proprioceptionen og hjælpe med at korrigere eventuelle ledfejlstillinger. På trods af de formodede fordele er den nuværende dokumentation for MP utilstrækkelig. Der er behov for fremtidige randomiserede placebokontrollerede forsøg. (Evidensniveau 5)

• Akupunktur

Den gavnlige virkning af akupunktur som intervention (f.eks. needling og cupping) for MP er blevet påvist i kliniske forsøg. Den tilgængelige litteratur tyder på, at akupunktur kan være effektiv i behandlingen af MP. De nøjagtige fysiologiske mekanismer er dog stadig under udforskning. Der er behov for yderligere undersøgelser. (Evidensniveau 5)

• Transkutan elektrisk nervestimulation

Transkutan elektrisk nervestimulation (TENS eller TNS) er effektiv i behandlingen af smertefuld perifer neuropati som MP. (Evidensniveau 1a) Det antydes, at TENS aktiverer centrale mekanismer for at give analgesi. TENS med lav frekvens aktiverer μ-opioidreceptorer i rygmarven og hjernestammen, mens TENS med høj frekvens giver sin virkning via δ-opioidreceptorer. (Evidensniveau 1a)

• Neurostimuleringsteknikker

Neurostimuleringsteknikker, herunder transkraniel magnetisk stimulation (TMS) og kortikal elektrisk stimulation (CES), rygmarvsstimulation (SCS) og dyb hjernestimulation (DBS) er også blevet fundet effektive til behandling af neuropatiske smerter som MP. (evidensniveau 1a)

• Motion

Træning i blot 30 minutter om dagen på mindst tre eller fire dage om ugen vil hjælpe dig med kronisk smertebehandling ved at øge: (evidensniveau 5)

-Muskelstyrke
-Udholdenhed
-Stabilitet i leddene
-Fleksibilitet i muskler og led

Mulige eksempler på træning med motion er:
1. Aerob træning (Evidensniveau 5)
-Tag en rask gåtur (udenfor eller indenfor på et løbebånd)
-Tag et aerobicskursus med lav belastning
-Svøm eller lav aerobe øvelser i vand
-Stationær cykel indendørs
2. Fleksibilitetstræning (udstrækning) (Evidensniveau 5) Dette omfatter træning mod stigende modstand, brug af vægte og isometrisk træning. Nerveudstrækninger kan reducere stramhed i nerverne og kan også hjælpe med at lindre smerter, der er forbundet med stramme nerver. (Evidensniveau 5)

3. Styrketræningsøvelser (Evidensniveau 5)
Muskeltræningsprogrammer (ved hjælp af en modstandsapparat med lineært tryk) kan forbedre den inspiratoriske muskelstyrke og modulere den autonome funktion hos patienter med DAN (diabetisk autonom neuropati). (Evidensniveau 1B)

4. Balancetræning (Evidensniveau 5)
Programmer, der inkorporerer multisensorisk balancetræning, har potentiale til at inducere adaptive reaktioner i det neuromuskulære system, der forbedrer postural kontrol, balance og funktionsevne hos kvinder. Træning med BOSU kan bidrage til at forbedre statisk balance og funktionsevne hos kvinder. (Evidensniveau 2B)

• Laserterapi på lavt niveau (LLLT)

I henhold til den tilgængelige forskning har LLLT positive virkninger på kontrollen af analgesi for neuropatiske smerter, men der er behov for yderligere undersøgelser med høj videnskabelig stringens for at definere behandlingsprotokoller, der optimerer virkningen af LLLT ved neuropatiske smerter. (Evidensniveau 4)

• Vægttab hos overvægtige patienter

Fysioterapeuter sigter mod at fremme en vellykket vægtkontrol og et forbedret generelt helbred ved på passende vis at øge patienternes fysiske aktivitetsniveau. Deres vurderinger foretages for at fastslå patienternes nuværende aktivitetsniveau og eventuelle barrierer, som patienten har for øget aktivitet. Fysioterapeuterne tilbyder derefter en behandlingsplan, der tager sigte på at fjerne disse hindringer og fremme den optimale aktivitet for patienten. (Evidensniveau 5)

• Manuel terapi

Der findes nogle casestudier vedrørende MP ved hjælp af manuel terapi. De teknikker, der anvendes i disse undersøgelser, er: Active_Release_Techniques (ART), mobilisering/manipulation for bækkenet, myofascial terapi for rectus femoris og illiopsoas, tværgående friktionsmassage af ligamento inguinal, strækøvelser for hofte- og bækkenmuskulaturen og bækkenstabilisering/abdominal core-øvelser. Ifølge den foreliggende dokumentation kan disse interventioner være effektive og sikre til at lindre symptomer på MP. Der er behov for yderligere forskning af høj kvalitet for at vurdere disse behandlingsmuligheder. Der findes en undersøgelse af Terret, der nævner et tilfælde, hvor kiropraktisk manuel behandling af hoften og bækkenet resulterede i MP. (evidensniveau 4)

Nøgleforskning

Jin DM, Xu Y, Geng DF, Yan TB (2010) Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on symptomatic diabetic peripheral neuropathy: a metaanalysis of randomized controlled trials. Diabetes Res Clin Pract 89: 10- 15

Clinical Bottom Line

MP er også kendt som Bernhardt-Roth- eller LFCN-neuralgi. Den er forårsaget af en skade på nervus cutaneus femoris lateralis. Diagnosen stilles på baggrund af en sammenhængende anamnese og fysisk undersøgelse. MP behandles hovedsagelig af fysioterapeuter ved hjælp af TENS. Alle andre behandlingsteknikker som KT, akupunktur, LLT og manuel terapi mangler stærk videnskabelig dokumentation og kræver yderligere undersøgelser. Ud over brugen af TENS kan fysioterapeuter også behandle årsagerne til MP ved at øge aktivitetsniveauet hos patienter, der lider af fedme.

Referencer vil automatisk blive tilføjet her, se tilføjelse af referencer tutorial.

1. 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.3 1.4 1.5 Khalil N, Nicotra A, Rakowicz W. “Treatment for meralgia paraesthetica”. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD004159. doi: 10.1002/14651858.CD004159.pub2.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Anloague PA, Huijbregts P. Anatomiske variationer af plexus lumbalis: en beskrivende anatomisk undersøgelse med foreslåede kliniske implikationer. J Man Manip Ther. 2009;17:107-114. doi: 10.1179/10669810979791352201
3. Goldberg V, Jacobs B. Osteoid osteoma of the hipin children. Clin Orthop. 1975;106:41-7.
4. 4,0 4,1 4,1 4,2 4,2 4,3 4,4 4,4 4,5 4,5 4,6 4,6 4,7 4,7 4,8 4,9 Harney D, Patijn J. Meralgia paresthetica: diagnose og behandlingsstrategier. Pain Medicine. 2007; 8(8): 669-677. (evidensniveau 4)
5. 5.0 5.1 http://web.a.ebscohost.com.ezproxy.vub.ac.be:2048/ehost/pdfviewer/pdfvie wer?sid=9073c4b6-c3fd-4df5-877a- 2839b981c0d0%40sessionmgr4008&vid=1&hid=4104
6. 6.0 6.1 6.1 6.2 6.3 6.4 Harney, Donal, og Jacob Patijn. “Meralgia paresthetica: diagnose og behandlingsstrategier.” Pain Medicine 8.8 (2007): 669-677
7. 7.0 7.1 7.2 Cheatham SW, Kolber MJ, Salamh PA. MERALGIA PARESTHETICA: A REVIEWfckLROFTHELITERATURE.InternationalJournalofSportsPhysicalTherapy. 2013;8(6):883-893. (evidensniveau 4)
8. 8.0 8.1 Tharion, George, og Suranjan Bhattacharji. “Malign sekundær aflejring i iliac crest maskeret som meralgia paresthetica.” Archives of physical medicine and rehabilitation 78.9 (1997): 1010-1011
9. 9.0 9.1 9.2 Jason C. Eck, D. M. (n.d.). Radiculopati. Hentet 11 05, 2016, fra medicinenet.com: http://www.medicinenet.com/radiculopathy/article.htm
10. 10.0 10.1 Delgado, A. (2015, oktober 2). Femoral neuropati. Hentet 11 05, 2016, fraHealthline:http://www.healthline.com/health/femoral-nerve- dysfunktion#Overblik1
11. 11.0 11.1 11.2 de Ruiter, Godard CW, og Alfred Kloet. “Sammenligning af effektiviteten afckLR fckLRRdifferente kirurgiske behandlinger for meralgia paresthetica: Results of a prospective observational study and protocol for a randomized controlled trial.” Klinisk neurologi og neurokirurgi 134 (2015): 7-11.