Methicillinresistente S. aureus er meget tilbøjelige til at have co-resistens over for fluoroquinoloner, herunder levofloxacin. Derfor anbefales levofloxacin ikke til behandling af kendte eller formodede MRSA-infektioner, medmindre laboratorieresultater har bekræftet, at organismen er modtagelig over for levofloxacin (og almindeligt anbefalede antibakterielle midler til behandling af MRSA-infektioner anses for uhensigtsmæssige).
Levofloxacin kan anvendes til behandling af akut bakteriel sinusitis og akut eksacerbation af kronisk bronkitis, når disse infektioner er blevet tilstrækkeligt diagnosticeret.
Resistens over for fluoroquinoloner hos E. coli – den mest almindelige patogen involveret i urinvejsinfektioner – varierer i Den Europæiske Union. Det anbefales ordførere at tage hensyn til den lokale prævalens af resistens hos E. coli over for fluoroquinoloner.
Inhalation af miltbrand: Anvendelse hos mennesker er baseret på in vitro data om modtagelighed for Bacillus anthracis og på dyreeksperimentelle data sammen med begrænsede data om mennesker. Behandlende læger bør henvise til nationale og/eller internationale konsensusdokumenter vedrørende behandling af miltbrand.
Brug af levofloxacin bør undgås hos patienter, der tidligere har oplevet alvorlige bivirkninger ved brug af quinolon- eller fluoroquinolonholdige produkter (se afsnit 4.8). Behandling af disse patienter med levofloxacin bør kun påbegyndes i mangel af alternative behandlingsmuligheder og efter omhyggelig vurdering af fordele/risici (se også afsnit 4.3)
Tendinitis og seneruptur
Tendinitis kan sjældent forekomme. Den involverer hyppigst akillessenen og kan føre til senesprængning. Senebetændelse og senesprængning (især, men ikke begrænset til akillessenen), undertiden bilateralt, kan forekomme allerede inden for 48 timer efter påbegyndt behandling med quinoloner og fluoroquinoloner og er blevet rapporteret at forekomme selv op til flere måneder efter ophør af behandlingen hos patienter, der fik daglige doser på 1000 mg levofloxacin. Risikoen for senebetændelse og senruptur er øget hos ældre patienter, patienter med nedsat nyrefunktion, patienter med solide organtransplantationer og patienter, der samtidig behandles med kortikosteroider. Derfor bør samtidig brug af kortikosteroider undgås.
Ved første tegn på tendinitis (f.eks. smertefuld hævelse, inflammation) bør behandlingen med levofloxacin afbrydes, og alternativ behandling bør overvejes. Det eller de berørte lemmer skal behandles på passende vis (f.eks. immobilisering). Kortikosteroider bør ikke anvendes, hvis der forekommer tegn på tendinopati.
Den daglige dosis bør justeres hos ældre patienter på baggrund af kreatininclearance (se pkt. 4.2). Det er derfor nødvendigt med nøje overvågning af disse patienter, hvis de får ordineret levofloxacin.
Clostridium difficile-associeret sygdom
Diarré, især hvis den er svær, vedvarende og/eller blodig, under eller efter behandling med levofloxacin (herunder flere uger efter behandlingen), kan være symptomatisk for Clostridium difficile-associeret sygdom (CDAD). CDAD kan variere i sværhedsgrad fra mild til livstruende, hvoraf den mest alvorlige form er pseudomembranøs colitis (se afsnit 4.8). Det er derfor vigtigt at overveje denne diagnose hos patienter, der udvikler alvorlig diarré under eller efter behandling med levofloxacin. Hvis der er mistanke om eller bekræftelse af CDAD, skal levofloxacin straks stoppes, og passende behandling skal straks iværksættes. Anti-peristaltiske lægemidler er kontraindiceret i denne kliniske situation.
Patienter disponeret for kramper
Quinoloner kan sænke krampetærsklen og kan udløse krampeanfald. Levofloxacin er kontraindiceret hos patienter med epilepsi i fortiden (se pkt. 4.3) og skal, som med andre quinoloner, anvendes med stor forsigtighed hos patienter, der er disponeret for anfald eller samtidig behandling med aktive stoffer, der sænker den cerebrale anfaldstærskel, som f.eks. theofyllin (se pkt. 4.5). I tilfælde af krampeanfald (se afsnit 4.8) skal behandlingen med levofloxacin afbrydes.
Patienter med G-6- fosfatdehydrogenasemangel
Patienter med latente eller faktiske defekter i glukose-6-fosfatdehydrogenaseaktivitet kan være tilbøjelige til hæmolytiske reaktioner ved behandling med quinolonantibakterielle midler. Hvis levofloxacin skal anvendes til disse patienter, skal den potentielle forekomst af hæmolyse derfor overvåges.
Patienter med nedsat nyrefunktion
Da levofloxacin hovedsageligt udskilles via nyrerne, bør dosis af levofloxacin justeres hos patienter med nedsat nyrefunktion (se afsnit 4.2).
Overfølsomhedsreaktioner
Levofloxacin kan forårsage alvorlige, potentielt dødelige overfølsomhedsreaktioner (f.eks. angioødem op til anafylaktisk chok), lejlighedsvis efter den første dosis (se pkt. 4.8). Patienterne skal straks afbryde behandlingen og kontakte deres læge eller en akutlæge, som vil iværksætte passende nødforanstaltninger.
Sværere kutane bivirkninger
Sværere kutane bivirkninger (SCAR), herunder toksisk epidermal nekrolyse (TEN: også kendt som Lyell’s syndrom), Stevens Johnson syndrom (SJS) og lægemiddelreaktion med eosinofili og systemiske symptomer (DRESS), som kan være livstruende eller dødelige, er blevet rapporteret med levofloxacin (se afsnit 4.8). På tidspunktet for ordinationen skal patienterne informeres om tegn og symptomer på alvorlige hudreaktioner og overvåges nøje. Hvis der forekommer tegn og symptomer, der tyder på disse reaktioner, skal levofloxacin straks seponeres, og en alternativ behandling skal overvejes. Hvis patienten har udviklet en alvorlig reaktion såsom SJS, TEN eller DRESS ved brug af levofloxacin, må behandlingen med levofloxacin på intet tidspunkt genstartes hos denne patient.
Dysglykæmi
Som med alle quinoloner er der rapporteret om forstyrrelser i blodglukose, herunder både hypoglykæmi og hyperglykæmi (se afsnit 4.8), sædvanligvis hos diabetiske patienter, der samtidig behandles med et oralt hypoglykæmisk middel (f.eks. glibenclamid) eller med insulin. Der er rapporteret tilfælde af hypoglykæmisk koma. Hos diabetiske patienter anbefales omhyggelig overvågning af blodglukose.
Forebyggelse af fotosensibilisering
Fotosensibilisering er rapporteret med levofloxacin (se pkt. 4.8). Det anbefales, at patienter ikke unødigt udsætter sig selv for stærkt sollys eller for kunstige UV-stråler (f.eks. solstrålelampe, solarium), under behandlingen og i 48 timer efter behandlingens ophør for at forebygge fotosensibilisering.
Patienter, der behandles med vitamin K-antagonister
På grund af mulig stigning i koagulationstest (PT/INR) og/eller blødning hos patienter, der behandles med levofloxacin i kombination med en vitamin K-antagonist (f.eks. warfarin), skal koagulationstest overvåges, når disse lægemidler gives samtidig (se afsnit 4.5).
Psykotiske reaktioner
Psykotiske reaktioner er blevet rapporteret hos patienter, der modtager quinoloner, herunder levofloxacin. I meget sjældne tilfælde har disse udviklet sig til selvmordstanker og selvfarlig adfærd – nogle gange efter kun en enkelt dosis levofloxacin (se pkt. 4.8). I tilfælde af at patienten udvikler disse reaktioner, skal levofloxacin seponeres og passende foranstaltninger iværksættes. Forsigtighed anbefales, hvis levofloxacin skal anvendes hos psykotiske patienter eller hos patienter med psykiatriske sygdomme i fortiden.
QT-intervalforlængelse:
Forsigtighed bør udvises ved anvendelse af fluoroquinoloner, herunder levofloxacin, hos patienter med kendte risikofaktorer for forlængelse af QT-intervallet, som f.eks.:
– medfødt langt QT-syndrom
– samtidig brug af lægemidler, der er kendt for at forlænge QT-intervallet (f.eks.f.eks. klasse IA- og III-antiarytmika, tricykliske antidepressiva, makrolider, antipsykotika).
– ukorrigeret elektrolytubalance (f.eks. hypokaliæmi, hypomagnesiæmi)
– hjertesygdom (f.eks. hjertesvigt, myokardieinfarkt, bradykardi)
– Ældre patienter og kvinder kan være mere følsomme over for QTc-forlængende medicin.
Der bør derfor udvises forsigtighed ved anvendelse af fluoroquinoloner, herunder levofloxacin, i disse populationer.
(Se afsnit 4.2 Ældre, 4.5, 4.8 og 4.9).
Perifer neuropati
Fælde af sensorisk eller sensomotorisk polyneuropati med paræstesi, hypaestesi, dysæstesi eller svaghed til følge er rapporteret hos patienter, der modtager quinoloner og fluoroquinoloner. Patienter under behandling med levofloxacin bør rådes til at informere deres læge inden fortsættelse af behandlingen, hvis der opstår symptomer på neuropati såsom smerter, svie, prikken, prikken, følelsesløshed eller svaghed for at forhindre udvikling af en potentielt irreversibel tilstand (se afsnit 4.8).
Hepatobiliære lidelser
Fælde af levernekrose op til fatal leversvigt er rapporteret med levofloxacin, primært hos patienter med alvorlige underliggende sygdomme, f.eks. sepsis (se afsnit 4.8). Patienterne skal rådes til at stoppe behandlingen og kontakte deres læge, hvis der opstår tegn og symptomer på leversygdom, såsom anoreksi, gulsot, mørk urin, pruritus eller ømt abdomen.
Forværring af myasthenia gravis
Fluorchinoloner, herunder levofloxacin, har neuromuskulær blokerende aktivitet og kan forværre muskelsvaghed hos patienter med myasthenia gravis. Efter markedsføring er alvorlige bivirkninger, herunder dødsfald og behov for respiratorisk støtte, blevet forbundet med brug af fluoroquinolon til patienter med myasthenia gravis. Levofloxacin anbefales ikke til patienter med en kendt historie af myasthenia gravis.
Synsforstyrrelser
Hvis synet bliver forringet eller der opleves virkninger på øjnene, skal der straks konsulteres en øjenspecialist (se afsnit 4.7 og 4.8).
Superinfektion
Brug af levofloxacin, især hvis det er langvarigt, kan resultere i overvækst af ikke-modtagelige organismer. Hvis der opstår superinfektion under behandlingen, skal der træffes passende foranstaltninger.
Aortaaneurisme og dissektion og hjerteklapregurgitation/inkompetence
Epidemiologiske undersøgelser rapporterer en øget risiko for aortaaneurisme og dissektion, især hos ældre patienter, og for aortaklap- og mitralklapregurgitation efter indtagelse af fluoroquinoloner. Der er rapporteret tilfælde af aortaaneurisme og -dissektion, undertiden kompliceret med ruptur (herunder tilfælde med dødelig udgang), og af regurgitation/inkompetence af en af hjerteklapperne hos patienter, der modtager fluoroquinoloner (se afsnit 4.8).
Fluoroquinoloner bør derfor kun anvendes efter omhyggelig vurdering af fordele/risiko og efter overvejelse af andre terapeutiske muligheder hos patienter med positiv familieanamnese for aneurysmesygdom eller medfødt hjerteklapsygdom, eller hos patienter, der er diagnosticeret med forud eksisterende aortaaneurisme og/eller aortadissektion eller hjerteklapsygdom, eller ved tilstedeværelse af andre risikofaktorer eller forhold, der prædisponerer
– for både aortaaneurisme og -dissektion og hjerteklapregurgitation/inkompetence (f.eks.f.eks. bindevævssygdomme som Marfans syndrom eller Ehlers-Danlos syndrom, Turners syndrom, Behcets sygdom, hypertension, reumatoid arthritis) eller derudover
– for aortaaneurisme og -dissektion (f.eks.f.eks. vaskulære lidelser som Takaysu arteritis eller kæmpecelleartritis eller kendt åreforkalkning eller Sjögrens syndrom) eller yderligere
– for hjerteklapregurgitation/inkompetence (f.eks.f.eks. infektiøs endokarditis).
Risikoen for aortaaneurisme og -dissektion og deres bristning kan også være øget hos patienter, der samtidig behandles med systemiske kortikosteroider.
I tilfælde af pludselige mave-, bryst- eller rygsmerter skal patienterne rådes til straks at konsultere en læge på en skadestue.
Patienter skal rådes til at søge omgående lægehjælp i tilfælde af akut dyspnø, nyopstået hjertebanken eller udvikling af ødemer i maven eller de nedre ekstremiteter.
Langvarige, invaliderende og potentielt irreversible alvorlige bivirkninger
Meget sjældne tilfælde af langvarige (vedvarende måneder eller år), invaliderende og potentielt irreversible alvorlige bivirkninger, der påvirker forskellige, undertiden flere, kropssystemer (muskuloskeletale, nervøse, psykiatriske og sanser) er blevet rapporteret hos patienter, der modtager quinoloner og fluoroquinoloner, uanset deres alder og allerede eksisterende risikofaktorer. Levofloxacin skal straks seponeres ved de første tegn eller symptomer på alvorlige bivirkninger, og patienterne skal rådes til at kontakte deres læge for at få rådgivning.
Interferens med laboratorieprøver
Hos patienter, der behandles med levofloxacin, kan bestemmelse af opiater i urinen give falsk-positive resultater. Det kan være nødvendigt at bekræfte positive opiat-screeninger med en mere specifik metode.
Levofloxacin kan hæmme væksten af Mycobacterium tuberculosis og kan derfor give falsk-negative resultater ved bakteriologisk diagnose af tuberkulose.
Hjælpestof(er)
Laktose
Levofloxacin 250 mg filmovertrukne tabletter indeholder laktosemonohydrat. Patienter med sjældne arvelige problemer med galaktoseintolerance, total laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorption bør ikke tage dette lægemiddel.
Natrium
Dette lægemiddel indeholder mindre end 1 mmol natrium (23 mg) pr. tablet, dvs. stort set ‘natriumfrit’.