Videnskab bag sleeve gastrektomi
Laparoskopisk sleeve gastrektomi er en restriktiv procedure uden den malabsorberende komponent, der findes i andre bariatriske procedurer. Den indebærer resektion af to tredjedele af maven for at give øget mæthed og nedsat appetit.1 Gennem begrænsning af mavens størrelse er det intragastriske volumen mindre i stand til at rumme en stor mængde mad, hvilket fører til nedsat madindtagelse. Desuden fører en mindre mængde mad til en tidligere udspilning af maven, hvilket udløser strækreceptorer i mavevæggen. Disse signaler kommunikeres via vagusnerven til kernen af den solitære tractus solitalis i hjernestammen, som derefter sender signaler til hypothalamus og derefter til hjernebarken, hvilket fører til opfattelsen af mæthed.2 Nedsatte niveauer af ghrelin, der opstår som følge af resektion af mavefundus, hvor ghrelinproduktionen foregår, fører sandsynligvis også til større mæthed.3 Andre rent restriktive procedurer såsom laparoskopisk mavebåndsplacering indebærer kirurgiske implantable anordninger, der efterlader et fremmedlegeme på plads til fremtidig øget restriktion, hvis det er nødvendigt, mens sleeve gastrektomi kirurgisk og permanent reducerer størrelsen af den resterende mave.
Historie
Sleeve gastrektomi med henblik på vægttab blev først beskrevet af Marceau i 1993 som en komponent af biliopankreatisk diversion.1 Laparoskopisk sleeve gastrektomi (LSG) blev udført som en komponent af biliopancreatisk diversion med duodenal switch (BPD-DS) i 2000 af Ren, et al. og blev efterfølgende anvendt som det indledende trin i en totrinstilgang til supermorbidt overvægtige patienter. Supermorbidt overvægtige patienter har flere komplikationer efter vægttabsoperation4 og højere fejlslagenhedsrater.5 Derfor blev en totrinstilgang bestående af LSG efterfulgt af laparoskopisk Roux-en-y gastric bypass (LRYGB) først udført af Regan et al. i 2003 for at overvinde disse udfordringer hos supermorbidt overvægtige patienter.6 LSG revideret til laparoskopisk BPD-DS er også blevet beskrevet for at opnå lignende resultater.7 Med tiden er den operative tilgang til morbid fedme gennem anvendelse af LSG blevet ændret, og LSG anvendes nu ofte isoleret på grund af dens påviste effektivitet med hensyn til EWL og løsning af komorbide fedmetilstande. LSG er også blevet anvendt i en række andre sammenhænge, hvilket har skabt stor interesse for denne procedure.
Indikationer
- Primær procedure til vægttab
- Initial stage of two-staged approach for weight loss
- Komponent af laparoskopisk BPD-DS
- Patienten skal opfylde NIH-retningslinjerne, der typisk kræves for forsikringskompensation, selvom andre krav kan anvendes afhængigt af den enkelte patients situation. Der henvises til SAGES-webstedet på nedenstående reference for en udførlig diskussion af dette emne.8
Teknik
Der træffes antiemboliske forholdsregler, og der gives passende præoperativ antibiotika. En 12 mm optisk trokar anbringes under direkte syn ca. 15 cm under xiphoid og 3 cm til venstre for midlin. Et 45-graders vinklet laparoskop anbringes gennem porten i peritonealhulen, og en 12-mm port anbringes i venstre lateral flanke, medial til kanten af colon, med patienten i rygliggende stilling og i samme niveau som den periumbilikale port. Dernæst anbringes en 5 mm trokarport langs venstre subcostalrand mellem xiphoidprocessen og venstre flankport. En anden 12 mm port anbringes i den højre epigastriske region, og en fjerde 12 mm port blev anbragt i den midterste epigastriske region caudalt og medial til den foregående port. Leveren er hævet, og dette giver tilstrækkelig visning af hele maven under gastrektomien. Derefter identificeres mavens pylorus, og mavens store kurve løftes op. Der anvendes derefter en ultralydsskalpel til at komme ind i den store mavesæk via deling af det store omentum. Den store mavesæk bliver derefter dissekeret fri af omentum og de korte gastriske blodkar ved hjælp af den laparoskopiske ultralydsskalpel. Dissektionen påbegyndes 5 cm fra pylorus og fortsættes til His-vinklen. Derefter føres et 9,8 mm gastroskop under direkte syn gennem øsofagus, mavesækken og ind i den første del af duodenum. Gastroskopet rettes langs mavens lille krumning og bruges som skabelon til at udføre den vertikale sleeve gastrektomi, der begynder 2 cm proximalt fra pylorus og fortsætter til His-vinklen. Der anvendes en endoskopisk lineær skærende hæftemaskine til at hæfte og transektere maven i rækkefølge og holde sig lige til venstre og lateralt for endoskopet. Gastrektomien visualiseres med endoskopet under proceduren. Den transekterede mave, som omfatter den store krumning, frigøres fuldstændigt og fjernes fra peritoneum gennem portincisionen i venstre flanke. Hæftelinjen langs den resterende rørformede mave testes derefter for eventuelle lækager gennem insufflation med gastroskopet, mens den tilbageværende mave er nedsænket under skyllevæske. Hæftelinjen vurderes samtidig for blødning både intraperitonealt med laparoskopet og intraluminalt med gastroskopet. Der efterlades et 19 franske Blake-dræn i den venstre øvre kvadrant langs sleeve gastrectomy-klammerlinjen. Vi lukker fasciaen på portstedet i venstre flanke med en absorberbar sutur på en transabdominal suturpasser for at forhindre tarmherniation, men lukker ikke fascia-defekter på de resterende portsteder.
Tekniske variationer
Der er blevet rapporteret om flere tekniske variationer af den laparoskopiske sleeve gastrektomi. Den væsentligste forskel er størrelsen af den dilator, der anvendes til at skabe sleevet under hæftning og transektion. Der er blevet anvendt en lang række størrelser af bougie-dilatatorer til at dimensionere mavesækken. Selv om nogle har antydet, at bougie-størrelsen har indflydelse på %EWL24 , er undersøgelserne ikke ensartede og giver varierende resultater med hensyn til bougie-størrelse og vægttab. Desuden viste forskellige bougie-størrelser, der blev anvendt af en enkelt gruppe, ikke nogen effekt af bougie-størrelsen på %EWL,16, 25 hvilket indikerer, at bougie-størrelsen måske har en lille effekt på det opnåede vægttab. Nogle undersøgelser har anvendt et 9,8 mm gastroskop til gastric sleeve-størrelse, hvilket falder inden for det mindre størrelsesinterval, der anvendes til gastric sleeve-størrelse. Det giver den fordel, at det giver mulighed for intraluminal visualisering under gastrisk hæftning og visualisering efter hæftning til evaluering af blødning fra hæftelinjen og til en lækagetest efter transsektion. Om den lille diameter fører til en øget risiko for striktur vides ikke, men et begrænset antal undersøgelser med gastroskopet rapporterer ikke om et usædvanligt højt niveau af postoperativ strikturdannelse, så det er sandsynligvis et sikkert og effektivt alternativ til Bougie dilatatorer til dimensionering af gastric sleeve.
Postoperativ behandling
På postoperativ dag 1 gennemgår alle patienter en gastrograffin-svælgundersøgelse for at evaluere for lækage eller striktur. Vi oplever, at nogle patienter oplever forsinket passage af kontraststoffet, sandsynligvis på grund af ødem i den smalle gastriske rest. Forsinket passage af kontraststof forhindrer dog ikke udskrivelse fra hospitalet, da vi mener, at dette skyldes postoperativt ødem og vil forsvinde i løbet af de næste dage efter udskrivelsen. Hvis patienten er medicinsk stabil og har tilstrækkelig smertekontrol, udskrives patienten efter gastrograffinsugning efter kostvejledning af en bariatrisk diætist med henblik på opfølgning 7-10 dage efter udskrivelsen. Efterfølgende opfølgning finder sted en måned, 3 måneder, 6 måneder og 1 år efter operationen og derefter hvert år. Rutinemæssige bariatriske laboratorier til vurdering af næringsstofmangler udføres efter 6 måneder, et år og derefter årligt efter LSG.
Resultater efter laparoskopisk Sleeve Gastrectomy
I første omgang blev LSG anvendt som en del af en totrins kirurgisk tilgang til morbid fedme, efterfulgt af LRYGB eller BPD-DS. Når de blev anvendt som det første trin i en totrinstilgang, oplevede patienterne lavere vægt, komorbiditeter og lavere ASA-score (American Society of Anesthesiologists) for fysisk status efter første trin af LSG før LRYGB,9 hvilket indikerer, at LSG kan mindske den potentielle morbiditet og/eller mortalitet hos højrisikopatienter før LRYGB. Undersøgelser, der rapporterer om resultater efter anvendelse af totrinsmetoden, rapporterer %EWL på 35-45 %10,11 før revision til LRYGB, med yderligere vægttab på helt op til 64 % EWL af den præoperative vægt efter revision.10 Selv om %EWL er lavere sammenlignet med andre undersøgelser af LSG, var opfølgningen kortere, hvilket sandsynligvis forklarer disse forskelle. Opløsning af komorbide tilstande, herunder hypertension, diabetes mellitus, obstruktiv søvnapnø, hyperlipidæmi og gastroøsofageal reflukssygdom, er blevet rapporteret med fortsat forbedring efter revision. Cottam, et al. rapporterede et signifikant fald i komorbide tilstande fra 9 tilstande før LSG til 6 tilstande efter LSG og før LRYGB, med et yderligere fald til 2 tilstande efter LRYGB. Selv om LSG oprindeligt blev anvendt til at reducere den perioperative morbiditet/dødelighed under de mere risikofyldte, men potentielt mere gavnlige procedurer, viste de tidlige data, at LSG var meget effektiv med hensyn til både %EWL og reduktion af comorbiditet. Gennemsnitlig %EWL er blevet rapporteret mellem 33-83 % ved opfølgning i 6-36 måneder, når LSG blev udført som en primær procedure eller som en del af en totrins procedure.12-14 Den gennemsnitlige forventede %EWL er blevet anslået til 61 %.15 En nyere retrospektiv undersøgelse af 247 patienter viste data for et og to års opfølgning med %EWL på henholdsvis 78 og 75 %16. Selv om det ikke er blevet rapporteret i stort omfang, er det blevet vist, at flere komorbiditeter er blevet lettet efter LSG. Hypertension, diabetes mellitus, obstruktiv søvnapnø, hyperlipidæmi og gastroøsofageal refluks er de mest almindelige comorbiditeter, der er undersøgt. Afviklingsgraden omfatter hypertension 15-100 %, diabetes mellitus 47-100 %, obstruktiv søvnapnø 56-100 %, hyperlipidæmi 45-73 % og gastroøsofageal reflukssygdom 70-80 %.12, 14 Selv om de varierer, er disse resultater lovende, og der er behov for yderligere langsigtet opfølgning med randomiserede kontrollerede forsøg med sammenligning af andre vægttabsmetoder.
Komplikationer
Incidensen af komplikationer efter LSG er rapporteret til 0-24 %.14 Flere store serier har vist, at de hyppigst forekommende større komplikationer omfatter lækager (0-10 %), blødning fra suturlinjen (0-10 %) og større organskader (0-5 %).17 Raterne af postoperativ striktur er rapporteret til mindre end 1 %10, 18 Den samlede mortalitetsrate er estimeret til 0,39 % i litteraturen.14
LSG vs. LRYGB
Der er stor interesse for risiko-/fordelsprofilen ved LSG versus LRYGB på grund af de opfattede øgede risici forbundet med LRYGB. Primær LSG er for nylig blevet sammenlignet med primær LRYGB i en gruppe af indiske patienter.19 Ved et års opfølgning var %EWL 76 % i LSG-gruppen og 62 % i LRYGB-gruppen. Comorobiditetsopløsning i LSG/LRYGB var 83 %/92 % opløst for hypertension, 78 %/98 % opløst for diabetes mellitus, 75 %/78 % opløst for dyslipidæmi og 91 %/100 % opløst for gastroøsofageal reflukssygdom. Der opstod kun én større og én mindre komplikation i hver gruppe. Et prospektivt, randomiseret kontrolleret forsøg med 16 patienter i hver gruppe viste en signifikant øget %EWL ved LSG sammenlignet med LRYGB 6 måneder og et år postoperativt.20 Et nyligt prospektivt, randomiseret kontrolleret forsøg har imidlertid rapporteret om tidlige 3-måneders resultater, der viser ækvivalens mellem LSG og LRYGB med hensyn til %EWL og opløsning af diabetes mellitus.21 Det er endnu uklart, hvilken procedure der opnår større opløsning af komorbiditet og %EWL, da sammenlignende undersøgelser stadig har kortvarig opfølgning. LRYGB er blevet påvist at have en %EWL på 63 % i en stor metaanalyse, selv om flere store undersøgelser viser EWL på mellem 68-77 %.22 Selv om der opnås varierende resultater mellem kirurger og centre, falder dette estimat inden for intervallet af det, der er set med LSG, selv om det ligger i den øvre ende af det rapporterede interval for EWL efter LSG. Der foreligger endnu ikke en stor mængde data for LSG, hvilket gør det vanskeligt at sammenligne med LRYGB. Desuden er det vanskeligt at sammenligne de to teknikker med hensyn til løsning af comorbiditeter og komplikationsrater. To af de største komplikationer efter LRYGB er anastomoselækage (2-4 %) og gastrojejunal striktur (0,5-4,9 %).22 Mortalitetsraten er lav ved både LSG og LRYGB. Komorbiditetsopløsning er god ved begge teknikker, men litteraturen er ikke klar over, hvilken teknik der er overlegen med hensyn til at afhjælpe de almindelige komorbide tilstande ved fedme. En fordel ved LSG sammenlignet med malabsorberende procedurer som LRYGB og laparoskopisk BPD-DS er, at endoskopiske procedurer, der ikke er mulige efter kirurgisk rekonstruktion af tyndtarmen, er mulige efter LSG. Dette bliver især vigtigt ved vurdering af patienter med mistanke om gastritis eller galdepatologi, som bliver vanskelige at vurdere endoskopisk efter LRYGB eller BPD-DS.
LSG vs. laparoskopisk justerbart bånd
LSG er også blevet sammenlignet med laparoskopisk gastric banding. Himpens, et al. rapporterede data for opfølgning på mellemlang sigt i en prospektiv randomiseret undersøgelse, der viste, at LSG resulterede i signifikant større %EWL end gastric banding efter henholdsvis et år, 41 % og 58 %, og efter tre år, 48 % og 66 %. Komplikationer var minimale i hver gruppe.23
1. Frezza EE, Barton A, Herbert H, Herbert H, Wachtel MS. Laparoskopisk sleeve gastrektomi med endoskopisk vejledning ved morbid fedme. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(5):575-9; diskussion 580.
2. Squire LR. Grundlæggende neurovidenskab. Second ed: Academic Press, 2003.
3. Frezza EE. Laparoskopisk vertikal sleeve gastrektomi ved morbid fedme. Den fremtidige foretrukne procedure? Surg Today 2007; 37(4):275-81.
4. Ren CJ, Patterson E, Gagner M. Early results of laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch: a case series of 40 consecutive patients. Obes Surg 2000; 10(6):514-23; diskussion 524.
5. MacLean LD, Rhode BM, Nohr CW. Sen udfald af isoleret gastrisk bypass. Ann Surg 2000; 231(4):524-8.
6. Regan JP, Inabnet WB, Gagner M, Pomp A. Tidlig erfaring med laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass i to faser som et alternativ til den super-superfede patient. Obes Surg 2003; 13(6):861-4.
7. Silecchia G, Boru C, Pecchia A, et al. Effektivitet af laparoskopisk sleeve gastrectomy (første fase af biliopancreatisk diversion med duodenal switch) på komorbiditeter hos superovervægtige højrisikopatienter. Obes Surg 2006; 16(9):1138-44.
8. https://www.sages.org/publication/id/30/.
9. Farrell TM, Haggerty SP, Overby DW, et al. Klinisk anvendelse af laparoskopisk bariatrisk kirurgi: en evidensbaseret gennemgang. Surg Endosc 2009; 23(5):930-49.
10. Ou Yang O, Loi K, Liew V, et al. Trinvis laparoskopisk sleeve gastrektomi efterfulgt af Roux-en-Y gastric bypass for morbidt overvægtige patienter: en risikoreducerende strategi. Obes Surg 2008; 18(12):1575-80.
11. Cottam D, Qureshi FG, Mattar SG, et al. Laparoskopisk sleeve gastrektomi som en indledende vægttabsoperation for højrisikopatienter med morbid fedme. Surg Endosc 2006; 20(6):859-63.
12. Akkary E, Duffy A, Bell R. Dechiftering the sleeve: teknik, indikationer, effekt og sikkerhed ved sleeve gastrectomy. Obes Surg 2008; 18(10):1323-9.
13. Frezza EE, Chiriva-Internati M, Wachtel MS. Analyse af resultaterne af sleeve gastrektomi for morbid fedme og ghrelins rolle. Surg Today 2008; 38(6):481-3.
14. Sleeve gastrektomi som en bariatrisk procedure. Surg Obes Relat Dis 2007; 3(6):573-6.
15. Rosen DJ, Dakin GF, Pomp A. Sleeve gastrectomy. Minerva Chir 2009; 64(3):285-95.
16. Jacobs M, Bisland W, Gomez E, et al. Laparoskopisk sleeve gastrektomi: en retrospektiv gennemgang af 1- og 2-års resultater. Surg Endosc 2009.
17. Deitel M, Crosby RD, Gagner M. The First International Consensus Summit for Sleeve Gastrectomy (SG), New York City, 25.-27. oktober 2007. Obes Surg 2008; 18(5):487-96.
18. Lalor PF, Tucker ON, Szomstein S, Rosenthal RJ. Komplikationer efter laparoskopisk sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(1):33-8.
19. Lakdawala MA, Bhasker A, Mulchandani D, et al. Sammenligning mellem resultaterne af laparoskopisk Sleeve Gastrectomy og laparoskopisk Roux-en-Y Gastric Bypass i den indiske befolkning: En retrospektiv 1-årig undersøgelse. Obes Surg 2009.
20. Karamanakos SN, Vagenas K, Kalfarentzos F, Alexandrides TK. Vægttab, appetitundertrykkelse og ændringer i fastende og postprandiale ghrelin- og peptid-YY-niveauer efter Roux-en-Y gastric bypass og sleeve gastrectomy: en prospektiv, dobbeltblind undersøgelse. Ann Surg 2008; 247(3):401-7.
21. Peterli R, Wolnerhanssen B, Peters T, et al. Forbedring af glukosemetabolismen efter bariatrisk kirurgi: sammenligning af laparoskopisk Roux-en-Y gastric bypass og laparoskopisk sleeve gastrectomy: et prospektivt randomiseret forsøg. Ann Surg 2009; 250(2):234-41.
22. Nguyen NT, Wilson SE. Komplikationer af anti-fedmeoperation. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007; 4(3):138-47.
23. Himpens J, Dapri G, Cadiere GB. En prospektiv randomiseret undersøgelse mellem laparoskopisk gastric banding og laparoskopisk isoleret sleeve gastrectomy: resultater efter 1 og 3 år. Obes Surg 2006; 16(11):1450-6.
24. Roa PE, Kaidar-Person O, Pinto D, et al. Laparoskopisk sleeve gastrektomi som behandling af morbid fedme: teknik og kortsigtede resultater. Obes Surg 2006; 16(10):1323-6.
25. Parikh M, Gagner M, Heacock L, et al. Laparoskopisk sleeve gastrectomy: påvirker bougie-størrelsen den gennemsnitlige %EWL? Resultater på kort sigt. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(4):528-33.