Kopper er en viral zoonose (en virus, der overføres til mennesker fra dyr) med symptomer, der ligner dem, der tidligere er set hos kopperpatienter, selv om de er klinisk mindre alvorlige. Med udryddelsen af kopper i 1980 og det efterfølgende ophør af koppevaccination er det opstået som det vigtigste ortopoxvirus. Kopper forekommer i Central- og Vestafrika, ofte i nærheden af tropiske regnskove.
Udbrud
Menneskelige kopper blev første gang identificeret hos mennesker i 1970 i Den Demokratiske Republik Congo (dengang kendt som Zaire) hos en 9-årig dreng i et område, hvor kopper var blevet udryddet i 1968. Siden da er de fleste tilfælde blevet rapporteret fra landdistrikterne, regnskovsområder i Congobækkenet, især i Den Demokratiske Republik Congo, hvor den anses for at være endemisk.
Siden 1970 er der blevet rapporteret tilfælde af kopper hos mennesker fra 11 afrikanske lande – Benin, Cameroun, Den Centralafrikanske Republik, Den Demokratiske Republik Congo, Gabon, Elfenbenskysten, Liberia, Nigeria, Republikken Congo, Sierra Leone og Sydsudan. I 2017 oplevede Nigeria det største dokumenterede udbrud, 40 år efter det sidste bekræftede tilfælde. Den reelle byrde af kopper er ikke kendt. I 1996-97 var der f.eks. mistanke om et større udbrud af abekopper i Den Demokratiske Republik Congo med dog en lavere dødelighed og en højere angrebsrate end normalt. Nogle patientprøver blev testet positive for varicellavirus, og nogle indeholdt både varicella- og monkeypoxvirus. Samtidige udbrud af skoldkopper og abekopper kunne forklare en ændring i transmissionsdynamikken i dette tilfælde.
Virussen er blevet eksporteret fra Afrika et par gange. I foråret 2003 blev der bekræftet tilfælde af abepox i USA. De fleste patienter blev rapporteret at have haft tæt kontakt med selskabsdyr af præriehunde, der var smittet af afrikanske gnavere, som var blevet importeret til landet fra Ghana. For nylig er der blevet transporteret kopper til Israel i september 2018, til Det Forenede Kongerige i september 2018 og december 2019 og til Singapore i maj 2019 af rejsende fra Nigeria, som blev syge af kopper efter ankomsten. En sundhedsarbejder blev smittet og blev syg.
To forskellige genetiske klader af viruset er blevet identificeret – Congo Basin-kladen og den vestafrikanske klade – hvor førstnævnte har vist sig at være mere virulent og smitsom. Den geografiske adskillelse mellem de to klasser menes at være i Cameroun, da dette er det eneste land, hvor begge klasser af abepoxvirus er blevet påvist.
Transmission
Infektion af indekstilfælde skyldes direkte kontakt med blod, kropsvæsker eller kutan- eller slimhindelæsioner fra inficerede dyr. I Afrika er der fundet beviser for infektion med abepoxvirus hos mange dyr, bl.a. hos toveekvinder, træekvinder, gambiske krybskytterotter, hasselmus, forskellige arter af aber og andre. Det naturlige reservoir for abepox er endnu ikke blevet identificeret, men gnavere er det mest sandsynlige. Spisning af utilstrækkeligt tilberedt kød og andre animalske produkter fra inficerede dyr er en mulig risikofaktor.
Sekundær overførsel, eller overførsel fra menneske til menneske, er relativt begrænset. Smitte kan ske ved tæt kontakt med luftvejssekret, hudlæsioner fra en smittet person eller nyligt kontaminerede genstande. Overførsel via respiratoriske dråbepartikler kræver normalt længerevarende ansigt-til-ansigt-kontakt, hvilket gør sundhedspersonale og husstandsmedlemmer til aktive tilfælde mere udsatte for risiko. Den længste dokumenterede transmissionskæde i et samfund har været seks på hinanden følgende person-til-person-infektioner. Overførsel kan også ske via placenta fra mor til foster (medfødte skoldkopper).
Tegn og symptomer
Inkubationstiden (intervallet fra infektion til symptomdebut) for skoldkopper er normalt fra 6 til 13 dage, men kan variere fra 5 til 21 dage.
Infektionen kan opdeles i to perioder:
- Invasionsperioden (varer mellem 0-5 dage) karakteriseret ved feber, intens hovedpine, lymfadenopati (hævelse af lymfeknuderne), rygsmerter, myalgi (muskelsmerter) og en intens astheni (mangel på energi). Lymfadenopati er et karakteristisk træk ved skoldkopper sammenlignet med andre sygdomme, der i første omgang kan se ens ud (skoldkopper, mæslinger, kopper).
- Hudududbruddet begynder normalt inden for 1-3 dage efter feberens opståen. Udslættet har tendens til at være mere koncentreret i ansigtet og på ekstremiteterne end på bagkroppen. Det påvirker ansigtet (i 95 % af tilfældene) og håndfladerne og fodsålerne (i 75 % af tilfældene). Også mundslimhinderne (i 70 % af tilfældene), kønsorganer (30 %), bindehinde (20 %) og hornhinde (20 %) samt hornhinden er påvirket. Udslættet udvikler sig sekventielt fra makulatur (læsioner med flad bund) til papler (let hævede faste læsioner), vesikler (læsioner fyldt med klar væske), pustler (læsioner fyldt med gullig væske) og skorper, der tørrer ind og falder af. Antallet af læsioner varierer fra et par til flere tusinde. I svære tilfælde kan læsionerne vokse sammen, indtil store dele af huden falder af.
Asvokser er normalt en selvbegrænsende sygdom, hvor symptomerne varer fra 2 til 4 uger. Alvorlige tilfælde forekommer hyppigere blandt børn og er relateret til omfanget af viruseksponering, patientens sundhedstilstand og komplikationernes art. Komplikationer af abepox kan omfatte sekundære infektioner, bronchopneumoni, sepsis, hjernebetændelse og infektion af hornhinden med efterfølgende tab af synet.
Personer, der bor i eller nær skovområder, kan have indirekte eller lav eksponering for inficerede dyr, hvilket muligvis kan føre til subklinisk (asymptomatisk) infektion.
Falddødelighedsprocenten for abepox har varieret mellem 0 og 11 % i den almindelige befolkning og har været højere blandt små børn. Desuden kan personer under 40 eller 50 år (afhængigt af landet) være mere modtagelige for kopper som følge af ophøret af rutinemæssig koppevaccination på verdensplan efter udryddelsen af kopper.
Diagnose
Den kliniske differentialdiagnose, der skal overvejes, omfatter andre udslætssygdomme, såsom skoldkopper, mæslinger, bakterielle hudinfektioner, fnat, syfilis og medicin-associerede allergier. Lymfadenopati i prodromalfasen af sygdommen kan være et klinisk træk til at skelne abepokker fra skoldkopper eller kopper. Hvis der er mistanke om kopper, bør sundhedspersonalet indsamle en passende prøve og transportere den sikkert til et laboratorium med passende kapacitet. Bekræftelse af kopper afhænger af prøvens art og kvalitet og af typen af laboratorieprøve. Prøverne bør derfor emballeres og sendes i overensstemmelse med nationale og internationale krav. Polymerasekædereaktion (PCR) er den foretrukne laboratorietest på grund af dens nøjagtighed og følsomhed. Til dette formål er de optimale diagnostiske prøver for kopper fra hudlæsioner – tag eller væske fra blærer og pustler og tørre skorper – optimale diagnostiske prøver for kopper. Hvis det er muligt, er biopsi en mulighed. Læsionsprøver skal opbevares i et tørt, sterilt rør (ingen viraltransportmedier) og opbevares koldt. PCR-blodprøver er normalt ikke entydige på grund af den korte varighed af viræmi i forhold til tidspunktet for prøveudtagningen efter symptomernes begyndelse og bør ikke rutinemæssigt udtages fra patienter.
Da ortopoxvirusser er serologisk krydsreaktive, giver antigen- og antistofdetektionsmetoder ikke abepox-specifik bekræftelse. Serologi og antigenpåvisningsmetoder anbefales derfor ikke til diagnosticering eller undersøgelse af tilfælde, hvor ressourcerne er begrænsede. Desuden kan nylig eller fjernvaccination med vacciniavaccine (f.eks. personer, der er vaccineret før udryddelsen af kopper, eller personer, der er vaccineret for nylig på grund af højere risiko, f.eks. ortopoxvirus-laboratoriepersonale) føre til falske positive resultater.
For at kunne fortolke testresultaterne er det afgørende, at der sammen med prøverne gives patientoplysninger, herunder: a) dato for feberens indtræden, b) dato for udslætets indtræden, c) dato for prøveudtagning, d) personens aktuelle status (udslætets stadium) og e) alder.
Behandling og vaccine
Der er i øjeblikket ingen specifik behandling, der anbefales for abekopper. Vaccination mod kopper med vaccinia-vaccine blev gennem flere observationsundersøgelser vist at være ca. 85 % effektiv til forebyggelse af kopper. Tidligere vaccination mod kopper i barndommen kan således resultere i et mildere sygdomsforløb.
På nuværende tidspunkt er de oprindelige (første generation) koppevacciner imidlertid ikke længere tilgængelige for offentligheden. En nyere vaccinia-baseret vaccine blev godkendt til forebyggelse af kopper og abekopper i 2019 og er heller ikke endnu bredt tilgængelig i den offentlige sektor.
Naturlig vært for abekoppevirus
Flere dyrearter er blevet identificeret som modtagelige for infektion med abekoppevirus gennem laboratorieforsøg, udbrud blandt dyr i fangenskab og feltundersøgelser. Det drejer sig bl.a. om toveekskrementer, træekskrementer, gambiske krybskytterotter, hasselmus, primater og andre arter. Der er fortsat tvivl om virusets naturlige historie, og der er behov for yderligere undersøgelser for at identificere det eller de nøjagtige reservoir(er) for abepoxvirus, og hvordan det opretholdes i naturen.
Forebyggelse
Den vigtigste forebyggelsesstrategi for abepox er at øge bevidstheden om risikofaktorer og oplyse folk om de foranstaltninger, de kan træffe for at reducere eksponeringen for viruset. Der er nu videnskabelige undersøgelser i gang for at vurdere gennemførligheden og hensigtsmæssigheden af at anvende vacciniavaccine til forebyggelse og bekæmpelse af abeskoldkopper. Nogle lande har eller er ved at udvikle politikker for anvendelse af vacciniavaccine til forebyggelse af infektion, f.eks. hos laboratoriepersonale og sundhedspersonale, som kan være udsat for risiko for eksponering.
Reduktion af risikoen for zoonotisk overførsel
De fleste infektioner hos mennesker skyldes en primær overførsel fra dyr til menneske. Ubeskyttet kontakt med vilde dyr, især syge eller døde dyr, herunder deres kød, blod og andre dele, skal undgås. Desuden skal alle fødevarer, der indeholder kød eller dele af dyr, koges grundigt, inden de spises.
Reduktion af risikoen for overførsel fra menneske til menneske
Overvågning og hurtig identifikation af nye tilfælde er afgørende for inddæmning af udbruddet. Under udbrud af kopper hos mennesker er tæt kontakt med kopperpatienter den vigtigste risikofaktor for infektion med koppevirus. Sundhedsarbejdere og husstandsmedlemmer har større risiko for smitte.
Sundhedsarbejdere, der tager sig af patienter med mistanke om eller bekræftet infektion med abepoxvirus eller håndterer prøver fra dem, bør anvende standardforanstaltninger til infektionsbekæmpelse. Hvis det er muligt, bør personer, der tidligere er vaccineret mod kopper, udvælges til at tage sig af patienten.
Prover fra mennesker og dyr med mistanke om infektion med abepoxvirus bør håndteres af uddannet personale, der arbejder i veludstyrede laboratorier. Patientprøver skal forberedes sikkert til transport med tredobbelt emballage i overensstemmelse med WHO’s retningslinjer for transport af smitsomme stoffer (kategori A).
Forebyggelse af abepoxudbredelse gennem restriktioner på dyrehandel
Nogle lande har indført bestemmelser, der begrænser import af gnavere og ikke-menneskelige primater.
Dyr i fangenskab, der potentielt er inficeret med abepox, bør isoleres fra andre dyr og anbringes i øjeblikkelig karantæne. Alle dyr, der kan have været i kontakt med et inficeret dyr, bør sættes i karantæne, håndteres med standardforsigtighedsforanstaltninger og observeres for symptomer på kopper i 30 dage.
Hvordan kopper relaterer sig til kopper
Den kliniske præsentation af kopper ligner den af kopper, en beslægtet ortopoxvirusinfektion, som er blevet udryddet på verdensplan. Kopper blev lettere overført og var oftere dødelige, idet ca. 30 % af patienterne døde. Det sidste tilfælde af naturligt erhvervede kopper blev påvist i 1977, og i 1980 blev kopper erklæret for udryddet på verdensplan efter en global vaccinationskampagne. Det er 40 år eller mere siden, at alle lande ophørte med rutinemæssig koppevaccination med vaccine baseret på vaccine mod vaccine mod vaccine mod vaccine mod kopper. Da vacciniavaccinen også beskyttede mod kopper i Vest- og Centralafrika, er uvaccinerede befolkninger nu også mere modtagelige for infektion med koppevirus.
Da kopper ikke længere forekommer naturligt, er den globale sundhedssektor fortsat på vagt i tilfælde af, at den kunne dukke op igen gennem naturlige mekanismer, laboratorieulykker eller bevidst udslip. For at sikre det globale beredskab i tilfælde af, at kopper genopstår, udvikles der nyere vacciner, diagnostik og antivirale midler. En ny tredje generation af vaccinia-vaccine er nu blevet godkendt til forebyggelse af kopper og abekopper. Der er også ved at blive udviklet antivirale midler. Disse kan nu også vise sig at være nyttige til forebyggelse og bekæmpelse af kopper.
WHO’s reaktion
WHO støtter medlemsstaterne med overvågning, beredskab og indsats i forbindelse med udbrud af kopper i de berørte lande.