Konjunktivitis

Synonymer: pinkeye, pink eye

Overblik

Tegnet konjunktivitis henviser til betændelse i bindehinden; associeret hornhindeinvolvering giver anledning til keratokonjunktivitis, og øjenlågsinvolvering tyder på blefarokonjunktivitis. Denne artikel omhandler diagnosen af de forskellige typer konjunktivitis.

Konjunktivitis kan klassificeres som infektiøs eller ikke-infektiøs, og som akut, kronisk eller tilbagevendende. Årsagerne til infektiøs konjunktivitis omfatter vira og bakterier. Typerne af ikke-infektiøs konjunktivitis er allergisk, mekanisk/irritativ/toksisk, immunmedieret og neoplastisk. Årsagerne til ikke-infektiøs konjunktivitis kan overlappe hinanden.

Konjunktivitis er en verdensomspændende tilstand, der kan ramme alle aldersgrupper. Der er ingen kønsmæssig, etnisk eller social præponderance. Selv om konjunktivitis normalt er et relativt mindre problem, kan den have en betydelig indvirkning på tabt arbejdstid og kan meget lejlighedsvis resultere i permanente eller synstruende følgevirkninger.

Hvis du vurderer et konjunktivalt problem, som måske ikke er konjunktivitis, skal du se den separate artikel Diagnosticering af konjunktivale problemer for mere om vurdering af konjunktiva og for detaljer om:

• Konjunktivalt traume.
• Degenerative tilstande i konjunktiva (pinguecula, pterygium, konkretioner, retentionscyster).
• Andre inflammatoriske tilstande (slimfiskesyndrom, ligneøs konjunktivitis).
• Blærende mucokutane sygdomme (cikatriciel pemphigoid, Stevens-Johnsons syndrom).
• Konjunktivale læsioner (pigmenterede, pladeformede tumorer og andre tumorer).

Præsentation

Symptomer

• Rødt øje, som normalt er generaliseret, ofte bilateralt.
• Irritation, grynethed og ubehag er typisk; betydelige smerter tyder på alternative diagnoser.
• Udflåd, som kan være vandigt, slimet, klæbrigt eller purulent afhængigt af årsagen.
• Fotofobi er ikke typisk: det tyder på corneal involvering.
• Synskarpheden skal være uændret. Enhver ændring i synet relaterer sig til tårer og udflåd, der slører synsfeltet; overvej differentialdiagnosen, hvis der er reel nedsættelse af synsstyrken.

Tegn

• Konjunktival injektion med dilaterede konjunktivale kar.
• Konjunktival kemose (konjunktivalt ødem).
• Follikler eller papiller:
• Konjunctivale follikler er runde samlinger af lymfocytter, mest fremtrædende i den nedre fornix, der fremstår som små, kuppelformede knuder, blege i toppen og uden fremtrædende centrale kar, selv om blodkar kan overlejre dem. De ses typisk ved konjunktivitis forårsaget af virus, atypiske bakterier og toksiner, herunder visse topiske lægemidler (især brimonidin).
• Papillae har et brostenslignende udseende af fladtrykte knuder med centrale vaskulære kerner, der fremstår røde på overfladen og blege ved basis. De er oftest forbundet med et allergisk immunrespons, som i vernal og atopisk keratokonjunktivitis, eller som et respons på et fremmedlegeme som f.eks. en kontaktlinse. Papillerne dækker den tarsale overflade af det øvre øjenlåg og kan nå stor størrelse (gigantisk papillær konjunktivitis).
• Corneal involvering (dette forekommer sjældent): ødem, neovaskularisering og punktvise epithelerosioner.

Bedømmelse

Historie

Få en fuldstændig anamnese om tilstanden, herunder om sygdommens opståen, symptomernes art og forværrende eller lindrende faktorer.

Spørg specifikt om:

• Reneste sygdom i de øvre luftveje.
• Reneste infektiøse kontakter, især til andre tilfælde af konjunktivitis.
• Morgenudflåd og klæbrighed, da patienten sandsynligvis har renset dette væk.
• Brille- eller kontaktlinsebrug (og linsehygiejne).
• Kemisk eksponering (herunder erhvervsmæssig eksponering).
• Medicinering.
• Ultraviolet lyseksponering (herunder sol- og svejselamper).
• En eventuel historie med fremmedlegeme eller øjentraumer.

Den generelle anamnese bør omfatte:

• Kendt systemisk sygdom (især diabetes, autoimmune og inflammatoriske tilstande, HIV).
• Symptomer og tegn, der potentielt er relateret til systemisk sygdom, allergi, inflammation, herpes zoster-aktivering og autoimmune tilstande.

Undersøgelse

• Bær handsker ved mistanke om adenoviral infektion – denne er ekstremt smitsom (rengør alt udstyr efter brug).
• Søg efter tegn på generaliseret utilpashed og præaurikulære lymfeknuder.
• Kontroller synsstyrken.
• Øjen: Vurder for tegn på orbital cellulitis, blefaritis, herpetisk udslæt eller nasolakrimal blokering.
• Bindehinde: Se på mønsteret af kongestion, udflåd og for tilstedeværelsen af follikler eller papiller.
• Papiller – disse dannes, når den konjunktivale inflammation effektivt begrænses af fibrøse septa, hvilket giver anledning til udseende af vaskulære udbulninger, der generelt findes på den øvre tarsale konjunktiva. De kan vokse sammen og danne kæmpepapiller (brosten).
• Follikler – disse er lymfoide samlinger og ligner hævede geléagtige blege buler (som små riskorn). De har tendens til at findes på den nedre tarsale conjunctiva og langs den øvre tarsale grænse.
• Cornea: Bemærk, om der er tegn på corneal involvering. Farvning er en væsentlig del af undersøgelsen.
• Fundoskopi: Dette er nødvendigt, hvis man er usikker på diagnosen. Kig efter uklarhed i det forreste kammer.

Undersøgelser

Generelt er diagnosen hurtigt stillet efter anamnese og undersøgelse, men yderligere undersøgelser er berettiget (henvisning til en specialist) under følgende omstændigheder:

• Svært purulent udflåd.
• Follikulær konjunktivitis.
• Neonatal konjunktivitis.
• Uklar ætiologi.
• Som ikke reagerer på konventionel behandling.

Differentialdiagnose: tilstande, der skal udelukkes, før der stilles diagnosen konjunktivitis

• Uveitis: Markante smerter, fotofobi og eventuelt nedsat synsstyrke bør få alarmklokkerne til at ringe ved en “konjunktivitis”, der ikke reagerer på konventionel behandling, især hos patienter med tidligere episoder. Disse symptomer tyder på dybere inflammatoriske tilstande i øjet.
• Glaukom: Undersøg for nedsat synsstyrke, sløret cornea, fastsiddende pupil og akut systemisk utilpashed. Akut glaukom er ekstremt smertefuldt og forårsager normalt kvalme og opkastning – det er usandsynligt, at det kan forveksles med konjunktivitis.
• Herpes zoster oftalmicus: Tegn omfatter alvorlige herpetiske smerter, som kan forekomme før udslættet, og det klassiske vesikulære udslæt, der påvirker spidsen af næsen. Der er almindeligvis en associeret konjunktivitis.
• Keratitis: Dette kan være associeret med konjunktivitis, men kan forekomme alene, ofte sekundært til infektion (vær mistænksom over for dette hos kontaktlinsebrugere) – se efter unilateralitet, alvorlig smerte og fotofobi. Keratitis kan også forekomme over et hævet pterygium, som kan blive tørt, betændt og ømt.
• Skleritis og episkleritis: Disse er ensidige, med lokaliseret injektion og smerte (episkleritis) eller en intens, kedelig smerte (skleritis).
• Fremmedlegeme: Dette kan patienten ikke huske. Hvis du ikke kan finde et fremmedlegeme, men stadig har stærk mistanke om dette, skal du dobbelt vende øjenlågene om efter indsprøjtning af lokalbedøvelse eller henvise til det oftalmologiske team.
• Traume: kan ikke altid huskes af patienten og kan være mekanisk eller kemisk. Husk, at hvis der er traume på globen, og hvis der er en historie med svejsning, slibning eller boring, hvor partikler kan være fløjet ind i øjet, skal man overveje muligheden for penetration af globen og farvelægge øjet for at se efter væskeudsivning. Penetration af globen, som ikke involverer hornhindeområderne, kan være relativt asymptomatisk.

Identificering af forskellige typer konjunktivitis

Konjunktivitis af forskellige ætiologier kan synes at præsentere sig på samme måde. Der er nogle få nyttige kendetegn til at skelne:

Akutte symptomer

Akutte symptomer er karakteristiske for infektiøse og allergiske former for konjunktivitis og ses også sjældnere ved infektion.

Karakteristiske kendetegn ved infektiøs konjunktivitis omfatter historie med tæt kontakt med en anden ramt person, symptomer på infektion i de øvre luftveje og konjunktivitis, der starter i det ene øje og spreder sig til det andet. Øjnene er ofte sammenklistrede efter søvn, der kan være mucopurulent udflåd ved undersøgelse, og der kan være en forstørret lymfeknude foran øret.

Forårsager til viral konjunktivitis
Disse omfatter:

• Adenovirus (den mest almindelige virale konjunktivitis, som kan være isoleret eller en del af en epidemi).
• Herpes simplex virus (HSV).
• Herpes zoster ophthalmicus (HZV).
• Molluscum contagiosum.
• Flere systemiske virussygdomme har konjunktivitis som et kendetegn, herunder mæslinger, røde hunde, fåresyge, infektiøs mononukleose, varicella og HIV.

Arsager til bakteriel konjunktivitis
Disse omfatter:

• Bakteriel konjunktivitis – hyppigst forårsaget af Staphylococcus spp, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae og Moraxella catarrhalis.
• Hyperakut konjunktivitis er en sjælden, men alvorlig konjunktivitis, der udvikler sig meget hurtigt som følge af infektion med gonoré.
• Chlamydial konjunktivitis viser sig oftere med en kronisk konjunktivitis hos nyfødte (ophthalmia neonatorum) og personer, der er seksuelt aktive.
• Konjunktivitis ses undertiden ved borrelia, selv om den oftere fører til yderligere, dybere øjenbetændelse.

Allergisk/vernal atopisk konjunktivitis
Disse omfatter:

• Sæsonbestemt allergisk konjunktivitis : tilbagevendende konjunktivitis på samme tidspunkt hvert år.
• Perennial allergisk konjunktivitis: daglige symptomer hele året, ofte ved opvågning.
• Gigant papillær konjunktivitis: store papiller er til stede på indersiden af det øverste øjenlåg. Den forekommer fortrinsvis hos personer, der bruger kontaktlinser, eller efter øjenoperationer. Symptomerne udvikler sig generelt langsomt.
• Kontakt dermatokonjunktivitis: er forbundet med brug af øjendråber.

Infektion
Pedikulose (hovedlus, kønslus).

Chroniske symptomer (>4 uger)

De fleste bakterielle og virale infektioner går spontant over inden for to uger. Chlamydialinfektioner og nogle bakterielle infektioner kan forårsage kronisk konjunktivitis, der varer i uger eller måneder, hvis de ikke behandles.

Mikrobiologiske undersøgelser anses ikke for nødvendige, når der er en kortvarig historie med infektiøs konjunktivitis, fordi de fleste tilfælde vil aftage spontant. Behandling af kroniske infektioner kræver imidlertid mikrobiologisk identifikation af den sygdomsfremkaldende organisme. Årsager til kronisk konjunktivitis omfatter:

• Persisterende/gennemgående infektiøs konjunktivitis.
• Chlamydia/trachoma.
• Molluscum contagiosum.
• Toksisk reaktion.
• Superior limbisk keratokonjunktivitis.
• Blefaritis.

Hvis follikler er til stede

Med præaurikulære lymfeknuder
Speger på toksisk konjunktivitis, molluscum, pediculose.

Uden præaurikulære lymfeknuder

• Med herpetiske tegn: tyder på HSV konjunktivitis.
• Uden herpetiske tegn: tyder på adenoviral konjunktivitis eller klamydia.

Hvis der er papiller til stede

Få type af udflåd

• Svært purulent udflåd, hævelse af øjenlåg: gonokokinfektion.
• Skilt purulent udflåd: anden bakterie end gonokokker.
• Vådt udflåd: allergisk, atopisk.
• Mucoid udflåd: overvej forårsbetinget konjunktivitis.

Se også separat artikel om røde øjne, som omhandler generel vurdering og diagnosticering af røde øjne i primærsektoren.

Håndtering

Se separate artikler om infektiøs konjunktivitis, allergisk konjunktivitis og oftalmia neonatorum for yderligere oplysninger om håndtering af disse tilstande.

Andre typer konjunktivitis

Cicatriciel konjunktivitis

Dette henviser til en gruppe af inflammatoriske tilstande, der påvirker konjunktiva. De fører til ardannelse (udtrykket cicatricial betyder ardannelse), tab af funktion og potentielt tab af synet. Alle bør henvises akut til oftalmologisk undersøgelse.

Orsager til primær cicatriciel konjunktivitis
Disse omfatter:

• Ocular mucous membrane pemphigoid: Dette menes at være en type II-overfølsomhedsreaktion, der påvirker basalmembranen i slimhindeoverfladerne. Mundslimhinden og konjunktiva er oftest påvirket. Behandlingen er med topiske steroider og antibiotika, men den akutte fase af sygdommen kan berettige systemisk immunosuppression.
• Erythema multiforme, Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse: Disse tilstande er akutte vaskulitider, som kan være forskellige former for den samme sygdom. De menes at skyldes en type III-overfølsomhedsreaktion. Behandlingen afhænger af den underliggende tilstand; øjenbetændelsen kan dog være alvorlig og vil sandsynligvis kræve både aktuel og systemisk behandling.

Orsager til sekundær cicatriciel konjunktivitis
Disse omfatter:

• Traumer: Enhver form for traume, herunder kirurgi og termisk, kemisk og strålingsskade, kan forårsage cicatrisering.
• Kronisk og alvorlig anterior blefaritis: Reduktionen i tårefilmen i forbindelse med blefaritis kan forårsage kronisk irritation og ardannelse.
• Lægemidler: Kan forårsage mild til alvorlig irritation. Systemiske lægemidler som penicillamin og topiske lægemidler (mange, herunder timolol og pilocarpin) kan have denne virkning.
• Arvelige tilstande: Ektodermal dysplasi fører til abnormiteter i hår eller tænder, som kan være forbundet med arvævsdannelse i konjunktiva.
• Systemiske problemer: Mange inflammatoriske og autoimmune tilstande kan forårsage cicatriciel konjunktivitis, herunder rosacea, Sjögrens syndrom og graft-versus-host-sygdom.
• Neoplasi: Unilateral konjunktival sygdom kan i sjældne tilfælde repræsentere talgcellekarcinom, konjunktiv intraepithelial neoplasi eller pladecellekarcinom. Dette er meget sjældent, men hvis man er bekymret, skal man henvise til en akut oftalmologisk udtalelse.

Behandlingen af disse tilstande vil variere alt efter den underliggende årsag.

Floppy eyelid syndrome

Det forekommer hyppigst hos overvægtige patienter med søvnapnø. Natlig øjenlågs ektropion resulterer i konjunktival kontakt med sengetøj. Det kan lejlighedsvis føre til ardannelse på hornhinden. Der vil være hævelse af det øvre øjenlåg og diffus papillær reaktion, og der kan være en pannus. Midlertidig lindring kan opnås med smøremidler og taping af øjenlåget. Endelig behandling er kirurgisk.

Gigant papillær konjunktivitis

Dette er en irritativ konjunktivitis, der opstår gradvist som reaktion på langvarig brug af kontaktlinser, på udsatte hornhinde-suturer eller på tilstedeværelsen af en øjenprotese. Den er karakteriseret ved papillær hypertrofi, slimet udflåd og i svære tilfælde ptose. Behandlingen omfatter fjernelse af det irriterende stof samt brug af kølige kompresser, smøremidler og topiske mastcellestabilisatorer.

Parinaud’s oculoglandulære syndrom

Denne sjældne tilstand kan opstå som følge af kattekradsesyge, tularaemia, sporotrichose, tuberkulose, syfilis og infektiøs mononukleose. Den viser sig med generaliseret utilpashed og unilateral konjunktivitis. Den reagerer på behandling af den underliggende årsag.

Pedikulose (hovedlus, kønslus)

En unilateral/bilateral tilstand, der opstår som følge af øjenvippekolonisering af hovedlus eller kønslus. Den giver anledning til kløe, og der ses voksne lus på øjenlågene. Der skal foretages mekanisk fjernelse af lusene og deres æg; der anvendes en antimikrobiel salve til øjenvipperne. I tilfælde af hovedlus skal hovedbunden også behandles, mens det i tilfælde af kønslus er nødvendigt med en behandling mod lus på resten af kroppen (behandlingen bør udvides til også at omfatte seksualpartnere).

Superior limbisk keratokonjunktivitis

Dette er en ualmindelig, kronisk tilstand, som hovedsageligt rammer kvinder i 50’erne med skjoldbruskkirteldysfunktion. Patienterne klager over uspecifikke konjunktivitislignende symptomer (fornemmelse af fremmedlegeme, brændende, slimet udflåd), som vokser og aftager over mange år, før de til sidst forsvinder. Der er en fortykkelse af konjunktiva omkring den øverste corneallimbus og en corneal pannus. Der kan forekomme punktformede epithelerosioner. Der anvendes kølige kompresser, regelmæssig smøring og lejlighedsvis antiinflammatoriske midler til at håndtere tilstanden.

Toksisk konjunktivitis

Langvarig (>1 måned) brug af aminoglykosider, antivirale midler eller dråber med konserveringsmidler og uhensigtsmæssig brug af håndkøbspræparater, der indeholder vasokonstriktorer, kan give anledning til en irritativ konjunktivitis. Diagnosen stilles ved udelukkelse. Der vil være konjunktival hyperæmi og follikler. Behandlingen består i at ophøre med det forstyrrende middel og anvende understøttende foranstaltninger (kølige kompresser, konserveringsmiddelfrie smøremidler), indtil symptomerne aftager.