Katekolaminerg polymorf ventrikulær takykardi (VT) er en hjerteledningsforstyrrelse, hvor ændringer i den intracellulære calciumregulering øger modtageligheden for ventrikulære arytmier med en deraf følgende risiko for pludselig død på trods af et strukturelt normalt hjerte. De ramte personer oplever normalt træningsinduceret synkope, og arytmien er karakteristisk en bidirektionel VT.1
Overfladeelektrokardiogrammet viser normalt ingen abnormiteter, og diagnosen er kompleks og baseret på 24-timers elektrokardiografisk overvågning og træningstest. Epinefrin- eller isoproterenoltest er også nyttige. Alligevel forbliver nogle tilfælde udiagnosticerede på trods af en klinisk manifestation i form af alvorligt ventrikelflimmer (VF), der oprindeligt blev klassificeret som idiopatisk.2,3 For nylig er genetiske test blevet tilgængelige. Der er blevet identificeret mutationer i op til 5 gener: ryanodinreceptorgenet (RyR2), som er den mest almindelige genetiske abnormitet, genet for kardialt calsequestrin (CASQ2),1 gener, der koder for tight junction-proteiner, calmodulin-genet og KCNJ2.
Sigtet med denne undersøgelse var at undersøge de kliniske karakteristika og nytten af forskellige diagnostiske tests i en serie på 9 patienter med katekolaminerg polymorf VT.
Anledningen til at studere disse 9 patienter (gennemsnitsalder, 16 år; 55,5% kvinder) var synkope hos 7, genoplivning efter VF hos 1 og patologisk elektrokardiogram med flere ventrikulære ekstrasystoler hos 1. VF blev rapporteret som en del af det kliniske forløb hos 3 patienter (33,3%), alle før start af behandling med betablokkere og efter synkope. Efter påbegyndt behandling blev der ikke rapporteret yderligere arytmiske hændelser undtagen hos patient 2, som fik et passende chok den eneste dag, han ikke tog betablokkere (figur).
Patient 2. A: Patientens baseline-elektrokardiogram. B: Elektrokardiogram efter intravenøs infusion af adrenalin. C: Episode af ventrikelflimmer med udbrud efter en række bidirektionelle ventrikulære takykardier registreret af den implantable cardioverter-defibrillator efter midlertidig afbrydelse (på 1 dag) af betablokkere-behandlingen.
Ingen patologiske fund blev rapporteret i elektrokardiogrammet hos 55,5 % af patienterne (tabel). Det gennemsnitlige QTc-interval var 385 (SD, 26) ms (interval, 347-425 ms) og den gennemsnitlige U-bølgespænding var 0,14 (SD, 0,12) mV.
Kliniske og genetiske karakteristika for de 9 patienter, der indgik i serien
| Patienter | Køn | Alder ved diagnose | Afgørende symptom | ECG | Delay in diagnosis, måneder | Testning ved motion | Holter | Epinefrintest | Genetisk undersøgelse | Den definitive diagnose test | Behandling | ||
| 1 | F | 37 | Synkope | Synkope | Langvarig PR | 0 | + | NSVT | NP | Negativ | Oprøvning af motion | BB | |
| 2 | M | M | 14 | Synkope | U-bølge | 30 | – | NSVT | + | Ryanodin | Epinephrin | BB+ICD | |
| 3 | M | M | 16 | Synkope | U-bølge | 14 | – | VF | – | – | Ryanodin | Genetisk | BB+ICD |
| 4 | F | 19 | Synkope | Normalt | 2 | + | VE | NP | Ryanodin | Test af motion | BB | ||
| 5 | F | 16 | Synkope | Normal | 1 | + | VE | NP | Negativ | Test ved motion | BB | ||
| 6 | M | 5 | Synkope | Normal | 0 | NP | PVT | NP | Calsequestrin | Holter | BB | ||
| 7 | M | 1 | Synkope | Normal | 0 | NP | PVT | NP | Calsequestrin | Holter | BB | ||
| 8 | 8 | F | 28 | SD/CRA | Normal | 156 | – | NP | – | Ryanodin | Genetisk | BB+ICD | |
| 9 | F | 8 | 8 | Abnormalt EKG | VE | 6 | + | NP | NP | Negativ | Testning ved træning | BB |
BB, betablokkere; CRA, kardiorespiratorisk arrest; EKG, elektrokardiogram; F, kvinde; ICD, implantabelt kardioverterapparat; LV, venstre ventrikel; LVEF, venstre ventrikulær ejektionsfraktion; M, mand; NSVT, ikke-vedvarende ventrikulær takykardi; PVT, polymorfe ventrikulær takykardi; SD, pludselig død; VE, ventrikulære ekstrasystoler; VF, ventrikelflimmer.
Den supplerende test, der supplerede diagnosen, var motionstest i 44,4 %, 24-timers Holter-monitorering i 22 %, epinefrintest i 11,1 % og genetisk test (herunder RyR2 og CSQ2) i 40 %. Selv om symptomerne blev udløst af betydelig fysisk eller psykisk stress hos alle patienterne, havde nogle patienter ikke patologiske værdier i motionstest eller i adrenalinprøven (tabel). Interessant nok var motionstest ikke entydig for diagnosen hos 3 ud af 7 patienter (42,8 %). Disse patienter krævede epinefrintest eller genetisk test (tabel). Hos patient 6 og 7 blev der ikke udført motionstest, fordi der var blevet påvist bidirektionel VT i 24-timers Holter-overvågningen. I alle 7 af de udførte træningsprøver opnåede patienterne submaksimale hjertefrekvenser for deres alder. Derfor var den kumulative diagnostiske rate for hvert diagnostisk trin 6 ud af 9 tilfælde for det første trin af motionstest eller 24-timers Holter-overvågning, 1 ud af 3 for den anden undersøgelse af adrenalinprøven og 2 ud af 2 for den genetiske test, der blev udført sidst efter negative resultater i alle de tidligere test. Den samlede følsomhed af den genetiske test (prævalens af RyR2- og CSQ2-mutationer) var 6 ud af 9 (66,6 %), dvs. svarende til tidligere undersøgelser.
Den tid til endelig diagnose efter symptomdebut er en vigtig parameter. I vores serie var den gennemsnitlige forsinkelse til diagnosen 23,2 måneder (median, 2 måneder; interval 0-156 måneder). I løbet af den tid, hvor diagnosen blev forsinket, indtraf der kliniske hændelser hos 3 patienter. Nogle af disse hændelser såsom VF (1 hændelse) eller synkope (2 hændelser) var alvorlige.
Det er på sin plads at bemærke, som foreslået af Kraha et al. i deres undersøgelser af idiopatisk VF2, at der i vores undersøgelse var behov for en omfattende diagnostisk udredning med henblik på at påvise subkliniske ledningsforstyrrelser. Denne diagnostiske undersøgelse omfattede genetisk testning. I denne henseende var patienterne 2 og 3 af særlig interesse.
Patient 2 kom til klinikken som en 11-årig dreng med træningsinduceret synkope. Resultaterne af alle konventionelle tests var normale, og derfor blev der anvendt et implantabelt Holter-apparat, og polymorfisk VT blev påvist. År senere, ved anvendelse af en diagnostisk protokol for patienter med idiopatisk VF, som omfattede farmakologiske og genetiske tests2 , påviste adrenalinprøven3 bidirektionel VT, der var i overensstemmelse med polymorf katekolaminerg VT (figur).
Patient 3 er en 16-årig dreng, der oplevede synkope under svømning i en svømmehal. Komplementære tests var negative (Tabel). Inden for et år havde han en episode af VF. Epinephrintesten var negativ, men den genetiske test var positiv for RyR2-genet med en heterozygot missense-mutation K337N/g398923A>C. Den samme mutation blev også påvist hos hans far og søster.
Som det fremgår af vores patientserie, er katekolaminerg polymorfisk VT en diagnostisk udfordring, selv om tidlig påvisning er nødvendig på grund af den høje risiko for pludselig død hos ubehandlede patienter og det gode respons på betablokkere.1 Den fællesnævner hos vores patienter var udløsning af synkoper eller ventrikulære arytmier ved motion eller psykologisk stress. Denne tilstand bør overvejes, selv når konventionelle tests giver negative resultater. Udførelse af genetiske test kan være meget nyttige for disse patienter og bidrage til at stille diagnosen og dermed sikre valg af den rette behandling, som undertiden er styret af den faktisk påviste mutation.2,4