Kirurgisk frigørelse af stive, frosne skuldre | UW Orthopaedics and Sports Medicine, Seattle

Kirurgi for at fjerne arvæv og frigøre kontrakturer kan mindske smerter og forbedre funktionen for stive skuldre, der ikke har reageret på genoptræning eller fysioterapi

Sidst opdateret: Onsdag, 26. januar 2005

Indledning

Dette er de oplysninger, som kan deles med patienter, når de overvejer en kirurgisk frigørelse for skulderstivhed. Før den kan anvendes i en specifik klinisk situation, skal den imidlertid skræddersyes til patienten, problemet og kirurgen.

Hjemtræningsprogram

De fleste patienter med stive skuldre kan forbedre deres komfort og funktion med et hjemmetræningsprogram. Din læge kan overveje en åben kirurgisk frigørelse for de få stive skuldre, som ikke forbedres ved en vedvarende indsats med øvelserne.

Formål

Formålet med den kirurgiske frigørelse er at skære igennem sammenvoksninger, arvæv og andre strukturer, som kan være til gene for din skulders bevægelighed.

Alternativer til operation

Dette indgreb er rent elektivt. Alternativerne er at fortsætte med øvelserne eller at acceptere det nuværende bevægelsesområde.

Risici

Open release er et kirurgisk indgreb; som sådan er det forbundet med visse risici. Disse omfatter risiko for anæstesi, infektion, nerveskader, blodkarskader, overdreven løshed og ustabilitet i skulderen, vedvarende eller øget skulderstivhed, fraktur, øgede smerter eller behov for gentagen operation.

Efter operationen

Efter operationen er det vigtigt, at du genoptager øvelserne for stiv skulder, så sammenvoksninger ikke får mulighed for at danne sig igen.

Mens en erfaren kirurg kan løsne skulderen ved operationen, er du den eneste person, der kan opretholde bevægelsen i helingsperioden. Disse øvelser skal fortsættes i op til et år efter din operation. Hvis du er bekymret for din evne til at udføre dette vigtige aspekt af din behandling, skal du drøfte dette med din læge, inden du påbegynder operationen.

Du vil sandsynligvis være på hospitalet, indtil dit træningsprogram er kommet godt i gang. Ved udskrivelsen vil din læge opfordre dig til at være fysisk aktiv og til at undgå bedøvende medicin og sovemedicin. Du vil ikke kunne køre bil i mindst to uger efter dette indgreb, så du bør træffe passende foranstaltninger til at komme rundt i denne periode.

Hvem bør overveje operation

Åben kirurgisk frigørelse overvejes for informerede, samtykkende patienter, hvis manipulation ikke er indiceret eller ikke lykkes med at genetablere bevægelse i en stiv skulder. Patientens rolle i genopretningsprocessen understreges.

Kirurgiske tilgange

Typen af stivhed dikterer den kirurgiske tilgang til den refraktære stive skulder.

Usuel tilgang

Vi nærmer os normalt en postkirurgisk stiv skulder gennem et snit, der giver adgang til det tidligere operationssted. Dette skyldes, at de tætteste adhæsioner og arret normalt er placeret under det kirurgiske snit. Den idiopatiske frosne skulder nås gennem en deltopectoral tilgang, som giver adgang til rotatorintervallet, bevægelsesgrænsefladen, subscapularis og den glenohumerale ledkapsel. Den kirurgiske frigørelse er på mange måder analog med den frigørelse af subscapularis og kapsel, der udføres under en glenohumeral artroplastik.

Vi fortsætter sekventielt gennem en række forskellige stadier af skulderfrigørelse og revurderer bevægelsesomfanget efter hvert stadium. Vi fortsætter gennem disse stadier, indtil den ønskede bevægelse er opnået.

Stadie et

Reetablering af den humeroscapulære bevægelsesgrænseflade: Vores in vivo MRI-undersøgelser viste, at der normalt er en betydelig ekskursion ved den humeroskapulære bevægelsesgrænseflade. I postoperative og posttraumatiske stive skuldre er adhæsioner eller “punktsvejsninger” almindelige mellem deltoideus, acromion, coracoacromial ligament, coracoid og coracoidmuskler på den ene side og rotatormanchetten og humerus på den anden side. Disse punktsvejsninger kan stort set eliminere bevægelsen i grænsefladen. Hvert område af grænsefladen skal derfor være glat og fri for sammenvoksninger, for at skulderen kan opnå sin normale rækkevidde. Til tider kan bevægelsesgrænsefladen være sløret og vanskelig at identificere.

I den “totalt fastsiddende skulder” starter vi under acromion, idet vi ved, at det er en del af det ydre aspekt af bevægelsesgrænsefladen. Ved at dissekere under acromion og det coracoacromiale ligament med en kniv kan vi frigøre det underliggende manchetvæv. Ved at rotere humerus internt og eksternt under dette trin af dissektionen fortsætter vi dissektionen under coracoacromialbuen til coracoideum. Derefter fortsætter den skarpe dissektion under coracoid- og coracoidmusklerne og frigør den underliggende subscapularis-muskel.

Adhesioner mellem coracoidmusklerne og subscapularis forårsager en væsentlig begrænsning af ekstern rotation på grund af størrelsen af grænsefladebevægelsen her. Man skal huske på, at plexus brachialis, især de muskulokutane og axillære nerver, ligger tæt på og er sårbare. Vi holder os således lateralt til coracoidmusklerne (den “sikre side”) og dissekerer på overfladen af subscapularis, mens den er eksternt roteret, i stedet for at dykke medial til coracoidmusklerne (selvmordet).

På samme måde fortsætter den skarpe dissektion lateralt fra acromion for at genetablere bevægelsesgrænsefladen mellem deltoideus og rotatormanchetten. Igen ligger nerveforsyningen, i dette tilfælde axillærnervens grene, i bevægelsesgrænsefladen. Vi undgår dem ved at holde vores skarpe dissektion på det overfladiske aspekt af rotatormanchetten og den proximale humerus. Hvis dissektionen går ind i deltoideusmusklen, er dens nerveforsyning, axillærnerven, i fare.

Trin to

Opning af rotatorintervallet: Som vores kadaverundersøgelser har vist, kan stramhed i rotatorintervallet i væsentlig grad begrænse glenohumerale bevægelsesområder. Vi frigør rotatorintervallet ved skarpt at dissekere subscapularis- og supraspinatus-senerne fri fra deres forankringer til coracoideusbasis. Vi kontrollerer, at denne frigørelse er fuldstændig ved at føre en stump elevator mellem senerne på begge sider af coracoidprocessen.

Trin tre

Reetablering af subscapularis længde og ekskursion: Subscapularis og den forreste kapsel kan være kontraheret og arret, især efter tidligere forreste skulderskade eller operation. Vi udfører en koronal plan “Z”-forlængelse af subscapularissenen og -kapslen ved hjælp af et trinformet snit. Vi skærer det overfladiske laterale aspekt af senen ved den lille tuberositet nær det lange hoved af biceps. Derefter deler vi senen medialt i det koronale plan. Endelig afslutter vi det mediale aspekt af snittet ved at transektere den resterende sene og kapsel ved siden af labrum glenoideum. Ved afslutningen af proceduren suturerer vi den laterale ende af den overfladiske lap til den mediale ende af den dybe lap.

Hver centimeter af subscapularisforlængelse, der opnås ved trinskæring, øger den eksterne rotation med ca. 20 grader. Forud for lukningen foretager vi en “360 graders” frigørelse af subscapularissenen fra coracoideusmusklen fortil, axillærnerven forneden, kapslen og scapulahalsen bagtil og coracoideus foroven. Denne frigørelse bør genetablere den normale “studs” og ekskursion af subscapularis.

Fjerde fase
Fri frigørelse af kapslen: Kapselspænding er den vigtigste komponent i en idiopatisk frossen skulder, men den kan også være en vigtig komponent i posttraumatiske og postoperative stive skuldre. Ved den kirurgiske frigørelse skærer vi det stramme kapselvæv lige lateralt for labrum glenoideum. Kapslen kan frigøres selektivt eller cirkumferentielt alt efter stivhedsmønsteret. En cirkumferentiel kapselfrigørelse kan startes anterosuperiør og derefter føres ned langs den forreste glenoide. Vi frigør den inferiore kapsel skarpt, mens en finger beskytter axillærnerven. Ved denne frigørelse frigøres triceps’ udspring fra tuberkel infraglenoideus. Vi indsætter en humerushovedretraktor i leddet og vrider det en smule for at spænde den bageste inferior kapsel, så den kan skæres sikkert over. Ved at dreje retraktoren lidt mere ved hver del af den bageste kapselfrigørelse kan vi sikkert frigøre den bageste kapsel op til biceps-senens udspring ved tuberkel supraglenoideus. Den forlængede subscapularissene sutureres derefter til kapslen, der er fastgjort til den lille tuberositet.

Ansigtsmæssig frigørelse

Kendetegnende for en hensigtsmæssig frigørelse er:

translation af humerushovedet ved den posteriore skuffetest på mindst 1.5 centimeter,
en “scarecrow”-test, der viser næsten 90 graders indvendig rotation af armen hævet 90 grader i det nul graders thorakalplan,
mindst 45 graders udvendig rotation med armen i siden, og
samlet elevation af armen til mindst 140 grader.

Efter operationen

Kontinuerlig passiv bevægelse og motion

Så snart indgrebet er afsluttet, sætter vi armen i kontinuerlig passiv bevægelse. Med tidlig bevægelse opnås flere mål. Det forhindrer dannelse af sammenvoksninger eller ardannelse i den kritiske tidlige helingsperiode. Det viser også patienten, at skulderen kan og bør bevæges med det samme. Endelig synes tidlig bevægelse at øge komforten, hastigheden og fuldstændigheden af genoprettelsen af bevægelsen. Brugen af den kontinuerlige passive bevægelse efter operationen lettes i høj grad af en brachialplexusblokade i forbindelse med den kirurgiske procedure. Denne type anæstesi kan give 12 til 18 timers postoperativ anæstesi, hvilket giver den vågne patient mulighed for at observere den øgede bevægelse, der opnås ved indgrebet, uden at opleve tidlig postoperativ smerte.

Den første dag efter operationen genoptager patienten øvelserne for stiv skulder. Hver dag, patienten er på hospitalet, tegner vi elevationsområdet (overhead reach) og rotationen på skemaer, der hænges op på patientens hospitalsværelse. Disse diagrammer (se figurer) giver positiv forstærkning af patientens fremskridt.

Idealiteten er, at patienten inden udskrivelsen kan demonstrere behagelig assisteret bevægelse til 140 graders elevation, 40 graders ekstern rotation, intern rotation, indtil han kan nå T12 med tommelfingeren, og tværkropsadduktion, der kan sammenlignes med den normale side. Vægdiagrammerne afspejler disse udskrivningsmål. Med dette program bliver patienten centrum for behandlingsholdet og er motiveret til at fortsætte øvelserne efter udskrivelsen.

Den toårige opfølgning for tolv patienter, der har fået åben kirurgisk frigørelse for refraktære frosne skuldre, er opmuntrende (se figur).