Information om cobalamin

Indledning

Cobalamin (vitamin B12) er et vandopløseligt, cobaltholdigt vitamin, der spiller en vigtig rolle i biokemiske processer, der kaldes single carbon transfers. Under disse reaktioner overføres funktionelle enheder som f.eks. methylgrupper (-CH3) på eller mellem biologisk vigtige forbindelser. Cobalamin er en co-faktor for mindst tre enzymer, der udfører disse typer af reaktioner, og fungerer som en overgangsbærer for den enkelte kulstofgruppe. En typisk reaktion, der katalyseres af et cobalaminafhængigt enzym, methioninsyntase, er illustreret i figur 1. Biokemi med et enkelt kulstof er et område af stor interesse i humanmedicin, da mangler i aktiviteten af disse enzymer kan være forbundet med hyperhomocysteinæmi. Til gengæld er hyperhomocysteinæmi en anerkendt risikofaktor for kardiovaskulære sygdomme. Mangel på cobalamin kan også være forbundet med demyeliniserende neuropatier, demens og megaloblastisk anæmi (perniciøs anæmi) hos mennesker.

I kæledyr har den største opmærksomhed på cobalamin været rettet mod dets anvendelse som en diagnostisk markør for gastrointestinale sygdomme. Nylige beviser fra undersøgelser på Gastrointestinal Laboratory har også vist, at tilskud af cobalamin er vigtigt for at få det bedste respons på behandling af gastrointestinal sygdom.

Cobalaminmangel ved gastrointestinal sygdom

I dyr med nedsat cobalaminoptagelse, uanset årsagen, er det rimeligt at forvente, at der på et tidspunkt vil ske en udtømning af kroppens cobalaminlagre, og der vil opstå cobalaminmangel. Da alle celler i kroppen har brug for cobalamin til single carbon-metabolisme, er det blevet antaget, at cobalaminmangel faktisk kan bidrage til de kliniske tegn og manifestationer af gastrointestinal sygdom hos nogle patienter. Undersøgelser af radioaktivt mærket cobalamin hos katte har vist, at halveringstiden for dette stof er betydeligt reduceret hos katte med gastrointestinal sygdom.

Selv om serumkoncentrationen af cobalamin anvendes diagnostisk, forekommer de reaktioner, der katalyseres af cobalaminafhængige enzymer, i mitokondrierne, hvilket gør det vanskeligt at vurdere tilstanden af cobalamintilgængelighed hos patienten. Mangel på cobalamin på vævsniveau er forbundet med en stigning i urin- og serumkoncentrationerne af en organisk syre kaldet methylmalonsyre, som er et alternativt produkt af en cobalaminafhængig vej i mitokondrierne. Ved at bruge dette stof som en markør for kobalaminmangel har vi kunnet påvise, at katte og hunde med meget lavt serumkobalamin faktisk har en betydelig kobalaminmangel på vævsniveau (figur 2). Det er interessant, at der hos katte ikke var nogen ændring i serumkoncentrationerne af homocystein (se figur 1). Forhøjelse af homocystein er forventet ved cobalaminmangel på grund af nedsat methioninsyntaseaktivitet, selv ved ekstrem cobalaminmangel. Hos hunde tyder foreløbige beviser på, at der er en stigning i serumhomocysteinkoncentrationen ved nedsat serumkobalaminkoncentration.

Kobalaminbehandling

Som beskrevet ovenfor er der overbevisende beviser for, at der er betydelig cobalaminmangel på vævsniveau hos nogle kæledyrspatienter med gastrointestinale sygdomme. Betydningen af dette fund for den kliniske behandling af disse patienter er også ved at blive tydeligere. En nylig undersøgelse har undersøgt effekten af cobalamintilskud på behandlingsresultaterne for kattepatienter med alvorlig cobalaminmangel og historier, der tyder på kronisk gastrointestinal sygdom.5 I denne undersøgelse blev serumkoncentrationerne af methylmalonsyre normaliseret efter parenteral cobalamintilskud, hvilket indikerer, at cobalaminmangel var årsagen til den høje methylmalonsyre i serum. Der var en generel vægtøgning hos disse patienter og et fald i hyppigheden af kliniske tegn som opkastning og diarré. I løbet af undersøgelsen blev der ikke ændret på det terapeutiske regime ud over indførelsen af parenteral cobalamintilskud.

Hunde med exokrin pancreasinsufficiens vil almindeligvis præsentere subnormale serumkoncentrationer af cobalamin. Behandling med bovine pancreasenzymekstrakter er ikke tilstrækkelig til at genoprette cobalaminabsorptionen hos hunde med EPI, da intrinsisk faktor synes at være artsspecifik. Manglende absorption af cobalamin hos hunde med EPI kan skyldes alle tre potentielle årsager til lavt serumcobalaminindhold. Den pancreatiske sekretion af intrinsisk faktor er reduceret eller fraværende, sekundær dysbiose i tarmen er almindelig, og slimhinden kan være kompromitteret af et for stort antal bakterier og toksiske metabolitter. Hunde med exokrin pancreasinsufficiens bør anses for at være i høj risiko for udvikling af cobalaminmangel. Da de kliniske tegn på cobalaminmangel omfatter kronisk afmagring eller manglende trivsel, utilpashed og gastrointestinale tegn såsom diarré, bør serumcobalaminkoncentrationen måles hos enhver hund med dårligt respons på enzymerstatningsterapi for EPI.

<<h3″>Dosering og rute

Cobalamin bør suppleres, når serumcobalaminkoncentrationen er i det lave normalområde (dvs, mindre end ca. 400 ng/L) hos både hunde og katte. Oftest vælges cyanocobalamin til tilskud, da det både er almindeligt tilgængeligt og billigt. Der findes kun meget få evidensbaserede oplysninger om vejen og dosis af cobalamintilskud til hunde og katte. Nyere undersøgelser hos mennesker, hunde og katte tyder på, at oral tilskud er lige så effektivt som parenteral tilskud.

Vi anbefaler i øjeblikket enten oral eller parenteral cobalamintilskud, og den anbefalede protokol og dosis for hver vej er som nedenfor.

For oral cobalamintilskud:

Protokol: daglig indgift i i i alt 12 uger og fornyet kontrol af serumkobalaminkoncentrationen en uge efter endt tilskud.

Dosis: 250 µg hos katte og 250 – 1000 µg hos hunde, afhængig af patientens størrelse:

Hundevægt (lb)	Under 20 lbs	20-40 lbs	Over 40 lbs
Dosis af cobalamin	250 µg	500 µg	1000 µg

For parenteral tilskud af cobalamin:

Protokol: ugentlige injektioner i 6 uger, derefter en dosis en måned senere og fornyet test en måned efter den sidste dosis.

For enten oral eller parenteral tilskud bør serumkobalaminkoncentrationen være supranormal på tidspunktet for reevalueringen, hvis den underliggende sygdomsproces er løst, og cobalaminkropslagrene er blevet genopfyldt. Hvis serumkobalaminkoncentrationen imidlertid er inden for normalområdet, bør behandlingen fortsættes mindst en gang om måneden (ved parenteral tilskud), og ejeren bør advares om, at de kliniske tegn kan vende tilbage på et tidspunkt i fremtiden. Hvis serumkobalaminkoncentrationen på tidspunktet for revurderingen er subnormal, er der behov for yderligere undersøgelser for at stille en endelig diagnose af den underliggende sygdomsproces, og kobalamintilskuddet bør fortsættes ugentligt eller hver anden uge (ved parenteral tilskud) eller dagligt (ved oral tilskud).

Dosis: SC-injektion på 250 µg pr. injektion hos katte og, 250-1500 µg pr. injektion hos hunde, afhængigt af patientens størrelse:

Det skal påpeges, at cobalamintilskud i sjældne tilfælde ikke formår at øge serumcobalaminkoncentrationen af årsager, der ikke er forstået på nuværende tidspunkt. Hos disse patienter kan en anden formulering af cobalamin, såsom hydroxocobalamin (kun tilgængelig som injektionsformulering), være effektiv.

Cobalamin kan også have en farmakologisk virkning som appetitstimulerende middel. Anorektiske kattepatienter med cobalaminmangel begynder ofte at spise igen, når de får tilskud, og appetitten aftager igen, når der ikke længere gives cobalamin ugentligt, på trods af en normal serumcobalaminkoncentration. Hos disse patienter bør cobalamintilskuddet fortsættes med en ugentlig eller hver anden uge, når det gives parenteralt, og dagligt eller hver anden dag, når det gives oralt.

Endelig er det vigtigt at bemærke, at da cobalamin er et vandopløseligt vitamin, udskilles overskydende cobalamin gennem nyrerne, og klinisk sygdom som følge af oversupplering bør ikke forekomme og er aldrig blevet beskrevet hos nogen dyreart.

Anbefalinger

Vi anbefaler i øjeblikket, at alle hunde og katte med kroniske historier af gastrointestinale sygdomme bør få målt serumkobalaminkoncentrationen. Dette er særlig vigtigt i alle tilfælde med et suboptimalt respons på tidligere iværksat behandling. Da cobalamin er billigt, vandopløseligt og et eventuelt overskud let bortskaffes, bør cobalamintilskud bestemt overvejes til ethvert dyr med en serumcobalaminkoncentration, der er lavere end laboratoriets referenceområde.

Videre læsning

1. Simpson KW, Fyfe J, Cornetta A, Sachs A, Strauss-Ayali D, Lamb SV, Reimers TJ (2001), Subnormale koncentrationer af serum cobalamin (Vitamin B12) hos katte med gastrointestinal sygdom, Journal of Veterinary Internal Medicine 15: 26-32
2. Vaden SL, Wood PA, Ledley FD, Cornwell PE, Miller RT, Page R (1992), Cobalamin deficiency associated with methylmalonic acidemia in a cat, Journal of the American Veterinary Medical Association 200 No.8: 1101-1103
3. Ruaux CG, Steiner JM, Williams DA. (2001), Metabolism of amino acids in cats with severe cobalamin deficiency. American Journal of Veterinary Research 62: 1852-1858
4. Ruaux CG, Steiner JM, Williams DA. (2005), Early Biochemical and Clinical Responses to Cobalamin Supplementation in Cats with Signs of Gastrointestinal Disease and Severe Hypocobalaminemia (Tidlige biokemiske og kliniske reaktioner på kobalamintilskud hos katte med tegn på gastrointestinal sygdom og alvorlig hypokobalaminæmi). Journal of Veterinary Internal Medicine 19: 155-160
6. Simpson KW, Morton DB, Batt RM (1989), Effect of exocrine pancreatic insufficiency on cobalamin absorption in dogs, American Journal of Veterinary Research 50: 1233-1236