Imaging-guided Percutaneous Large-Bore Suprapubic Cystostomy, a Safe Bladder Diversion Alternative

DISCUSSION

Suprapubiske katetre bruges almindeligvis til både midlertidig og langvarig urinafledning. Suprapubisk cystostomi er indiceret, når transurethral kateterisation er kontraindiceret eller teknisk umulig. Den traditionelle fremgangsmåde ved suprapubisk kateterisering er med et åbent abdominalt snit under generel anæstesi. Nogle urologer foretrækker denne metode, da den giver sikkerhed for, at ingen tarm bliver skadet under proceduren. Imidlertid er operationens invasivitet og længde, smerten efter operationen, behovet for anæstesi og omkostningerne for både patienten og hospitalet alle grunde til at søge et sikkert og effektivt alternativ.

Mens perkutan placering er teknisk enkel, er risikoen for viscerale skader ikke udelukket i undersøgelsen. Ahluwalia et al. rapporterede en intraoperativ komplikationsrate på 10 %, 2,4 % risiko for tarmskade, 19 % 30-dages komplikationsrate efter en blind teknik og en dødelighed på 1,8 % hos 219 urologipatienter, der gennemgik perkutan suprapubisk indsættelse med cystoskopisk vejledning. På trods af muligheden for procedurekomplikationer foretrækkes suprapubisk kateterisering af 89 % af patienterne frem for urethralkateterisering hovedsagelig baseret på komfort og brugervenlighed, samtidig med at det giver en nedsat risiko for infektion. En prospektiv gennemgang af mænd, der blev kateteriseret enten transuretrisk eller suprapubisk for prostataforstørrelse, rapporterede en 3-års incidens af urinvejsinfektion på 40 % i den transuretriske gruppe og 18 % i den suprapubiske gruppe.

Der er en række komplikationer, der kan opstå i forbindelse med SPC. Spontane intravesikale kateterknuder er blevet rapporteret, selv om en beskrevet risikofaktor for denne komplikation er en mindre kateterdiameter. Migration af en 18F SPC ind i en ureter med obstruktion og pyelonefritis til følge er blevet beskrevet; denne komplikation kan dog muligvis undgås med større katetre. Der er beskrevet incisionsbrok efter indsættelse af SPC, selv om denne komplikation er sjælden. Lækage omkring en SPC er også en mulig komplikation, som dog ikke er unik for SPC.

Praksisretningslinjer offentliggjort af British Association of Urological Surgeons (BAUS) anbefaler, at SPC overvejes hos alle patienter med kronisk urinretention, neurologisk sygdom, urininkontinens, behov for postoperativ pleje, traumatiske skader og patienter med palliative behov. BAUS har anbefalet ultralyd som et supplement til indsættelse af SPC for at sikre, at der ikke er interposerende tarmsløjfer til stede. Selskabet advarer dog om, at “kun personer, der har modtaget specifik uddannelse og har erfaring med denne opgave” bør anvende denne teknologi. Selv om interventionsradiologer er specielt uddannet i ultralyds- og fluoroskopisk guidet kateterplacering, er der kun meget få offentliggjorte undersøgelser, der beskriver den rolle, som interventionsradiologen spiller i forbindelse med SPC. Denne retrospektive sagsserie præsenterer den sikre placering af katetre med stor kaliber, fra 18 til 28F, af en lille samfundsbaseret IR-afdeling hos 51 patienter.

Placering af suprapubiske katetre med stor kaliber under kombineret ultralyds- og fluoroskopisk vejledning har vist sig at være sikker og effektiv. Der var ingen alvorlige intraoperative komplikationer, der blev ikke observeret nogen komplikationer under samme hospitalsindlæggelse, og det var sjældent nødvendigt med en to-trins procedure (2 ud af 51). Ved hjælp af direkte realtidsbilleddannelse kan interponeret tarm undgås, og perkutan placering kan opnås, både hos overvægtige patienter og hos patienter med komplekse postoperative mave/ bækkenvægge eller på anden måde unormal anatomi.

To tilfælde, som vi udførte for nylig, forstærker vigtigheden af billeddannelsesvejledning. Disse patienter blev ikke medtaget i ovenstående serie, fordi den første var en planlagt totrinsprocedure, og den anden blev udført for nylig, uden for dataindsamlingsvinduet.

1. En 83-årig mand med neurogen blære havde en præprocedurel bækken-CT, der viste en tarmsløjfe, der krydsede Retzius-rummet (Figur 3), og det blev besluttet, at en indledende 14F SPC ville blive placeret under CT-vejledning. Patienten blev efterfølgende bragt til IR-suiten med henblik på udskiftning af 14F pigtail til en 26F Foley. I betragtning af den tidligere nævnte risiko på 2,4 % for tarmskader ved traditionel SPC-indsættelse er enhver bestræbelse på at undgå indgreb i tarmen kritisk. Dette tilfælde viser, hvordan interventionsradiologer, der er fortrolige med at udføre procedurer under billeddannelsesvejledning, kan være i stand til sikkert at anbringe en SPC, selv når der er et smalt perkutant vindue, eller når blæren ikke kan placeres ideelt i forhold til den ventrale bugvæg (f.eks.f.eks. adhæsioner og tidligere kirurgi).

   

   Slut

   Figur 3: En 83-årig mand med neurogen blære var planlagt til suprapubisk kateterisation. (a) Axial og (b) sagittal præprocedurel abdominopelvisk computertomografi viser en tarmsløjfe, der krydser den forreste blære (hvide pile), hvilket indsnævrer det vindue, hvorigennem et perkutant suprapubisk urinblærekateter kan indsættes sikkert.

   Eksport til PPT

2. Under SPC-placering hos en 74-årig mand med neurogen blære viste det sidste billede, der blev taget for at bekræfte kateterplacering, at den kontrast, der blev injiceret i blæren, samlede sig i en begrænset ring omkring Foley-ballonen (Figur 4a). Lateral fluoroskopisk billeddannelse viste, at kontrasten var begrænset til det bageste bækken, uden inferiør forlængelse i det retropubiske rum, som man kunne forvente (Figur 4b). Intra-procedurel re-evaluering af en nylig abdominal CT bekræftede tilstedeværelsen af et posteriort blæredivertikel (Figur 4c). Ved deflation af Foley-ballonen flød kontrasten frit ind i det retropubiske rum (Figur 4d). Foley blev trukket 5 cm tilbage, og ballonen blev puffet op igen. Uden muligheden for at vurdere patientens anatomi i realtid ville patienten sandsynligvis have udviklet en udløbsobstruktion.

   

   Slut

   Figur 4: En 74-årig mand med neurogen blære gennemgik suprapubisk kateterisering. (a) AP-fluoroskopisk billede viser kontrast begrænset til et lille område (hvid parentes) omkring kateterballonen (hvid pil) på den endelige billeddannelse. (b) Lateralt fluoroskopibillede viser kontrast begrænset til det bageste bækken, uden forventet ekstravasation inferior i det retropubiske område. (c) Forudgående sagittalt computertomografisk (CT) bækkenbillede, der bekræfter tilstedeværelsen af et bagvedliggende blæredivertikulum (rødt omrids). (d) Lateralt fluoroskopibillede efter delvis deflation og tilbagetrækning af Foley-ballonen viser kontrastfri lagdeling i blæren, hvilket afslører divertikulets hals, der tidligere var lukket af den oppustede ballon (stiplet linje).

   Eksport til PPT

Et stort retrospektivt review af Cronin et al. fandt en teknisk succesrate på 99,6 % for primære SPC-indsættelser placeret af interventionsradiologer hos 549 patienter, selv om de placerede katetre kun varierede i størrelse op til 14 franske katetre. Disse mindre katetre er imidlertid tilbøjelige til at blive okkluseret og kræver ofte justering.

Lee et al. beskrev en serie på 60 patienter, der fik en SPC under billeddiagnostisk vejledning, svarende til den teknik, der er beskrevet her, men de katetre, som deres team placerede, var dog kun 16-20 franske. På samme måde beskrev Chiou et al. en serie på 56 patienter, hvor en lignende perkutan metode blev anvendt til at placere 18F-katetre. 46 af de 51 katetre, der blev placeret i denne serie, var dog ≥26 French.

I 2015 beskrev Flynn et al. en “inside-out”-tilgang, hvor de sikkert udførte en transurethral suprapubisk endo-cystostomi (T-SPeC) med et nyt medicinsk udstyr (T-SPeC, Swan Valley Medical Inc., Denver, CO). De rapporterede ikke om nogen større procedure-relaterede komplikationer; T-SPeC-proceduren krævede dog stadig anæstesi og cystoskopi, hvilket er en ulempe i forhold til den billedstyrede teknik, der er beskrevet her. Mens deres tilfælde for det meste blev udført i forbindelse med bækkenkirurgi, er det stadig uvist, om en transurethral tilgang ville være lige så vellykket under let sedering.

Denne undersøgelse er begrænset af manglende kontrolgruppe, samlet set lille stikprøvestørrelse og begrænset opfølgning. Desuden svarer den her beskrevne teknik til den, der blev beskrevet af Papanicolou et al. i 1989 med mindre forskelle (peel-away sheath blev fremført over den transmurale ballon i stedet for fremføring med en indre dilator). Den 5-årige serie, der er rapporteret her, er ikke desto mindre bemærkelsesværdig, da der var en høj teknisk succesrate (96 %), og en serie af katetre med store boringer af denne kaliber ikke tidligere er blevet beskrevet. Den oprindelige artikel fra 1989 specificerede ikke kateterstørrelsen (kun ≥18 F) blandt de 15 patienter, men denne serie viser, at primær perkutan billedstyret indsættelse af SPC med stor kaliber i størrelsesordenen 26F er et sikkert alternativ til afledning af blæren og ikke kræver en trinvis opstørrelse af en tidligere kanal. Patienterne i denne undersøgelse fik katetre med stor kaliber på urologens anmodning, da de anekdotisk set har haft færre komplikationer og krævet færre gentagne procedurer. Ikke desto mindre er det endnu uvist, om denne større størrelse virkelig gav kliniske fordele i forhold til mindre katetre.

Det er ikke alle patienter, der kræver et så stort kateter ved første indsættelse; større katetre er dog nogle gange at foretrække eller endog nødvendige for patienter, der er tilbøjelige til kronisk hæmaturi/koagulation og okklusion/sedimentation. Hos disse patienter kan interventionsradiologen være en ideel proceduralist til denne opgave i betragtning af fordelen ved billedudnyttelse som et middel til problemløsning som beskrevet ovenfor.