Ikke-kirurgisk dekompressionsbehandling af karpaltunnelsyndrom

Behandling af karpaltunnelsyndrom: En ortose, der bæres om natten, og som giver et langsomt og vedvarende stræk på de stramme aponeurotiske strukturer, der tilføjer spænding til karpaltunnelen, kan undgå operation og efterfølgende fysioterapi.

Carpaltunnelsyndrom (CTS) kaldes ofte for en gentagen belastningsforstyrrelse eller kumulativ traumeforstyrrelse på grund af de gentagne kræfter, der virker som katalysator for denne tilstand. Den er på forskellig vis blevet klassificeret som en sygdom, en sygdom, en lidelse, et syndrom og/eller en skade.

Der er fortsat usikkerhed om dens egentlige oprindelse eller opståen med forskningsresultater, der giver modstridende konklusioner. Mange mennesker har en tendens til at forbinde CTS primært med erhvervsmæssige forhold, men overraskende nok er det lige så hyppigt forekommende som ikke-erhvervsmæssig eller tilfældig CTS. CTS er et problem, der er enormt i form af direkte og indirekte omkostninger, og forekomsten af tilstanden ser ud til at være stigende, især som et arbejdsmiljøproblem.

Carpal tunnelsyndrom har eksisteret i lang tid med tidlige rapporter om smerter/paræstesi i hånd/håndled og deraf følgende funktionstab, der går så langt tilbage som til 1860’erne i kødpakkeribranchen. I 1980’erne og 1990’erne så vi i nyere tid en stigning i CTS hos dataindtastere, tømrere, samlebåndsoperatører og generelt med den øgede brug af computere (tastaturarbejde).1 Klassisk karpaltunnelsyndrom udvikles, når medianusnerven komprimeres eller indespærres, når den passerer gennem karpaltunnelen på højde med håndleddet (se figur 1).

Patofysiologi

Der synes at være generel enighed om, at enhver tilstand, der udøver tryk eller en kompressionskraft på medianusnerven, når den passerer gennem håndleddets karpaltunnelregion, har potentiale til at skabe en neuropati/entrapning af medianusnerven og i sidste ende CTS (se figur 2).

Den mest almindelige mekaniske årsag til karpaltunnelsyndrom kan være overbelastningsinduceret hævelse af bøjesenerne, som støder op til og deler plads med medianusnerven i karpaltunnelregionen. Senehævelse forstørrer senerne, da synovial- og inflammatorisk væske ophobes mellem senen og dens kappe (tenosynovitis), hvilket undertiden kvæler vigtige næringsveje for senerne via kredsløbet. Når senerne vokser eller hypertrofierer, optræder de som pladsbesættende læsioner i enhver anden del af kroppen og begynder at gribe ind i og/eller komprimere, i dette tilfælde på medianusnerven, der løber parallelt med og langs med disse håndledsbøjesener. Trykket på medianusnerven vil medføre hindring af den venøse udstrømning, modtryk, ødemdannelse og i sidste ende iskæmi i nerven. Dette vedvarende tryk på medianusnerven vil i sidste ende føre til symptomer på smerter og paræstesi og i sidste ende ændre håndfunktionen, da medianusnerven er en blandet nerve, der indeholder sensoriske, motoriske og autonome fibre.

Chronisk neuropati af medianusnerven kan føre til thenar atrofi (se figur 3). Andre medicinske tilstande som f.eks. graviditet, hypothyreose, alkoholisme og diabetes kan også føre til CTS. Der er også tegn på, at visse personer kan være mere modtagelige for at udvikle CTS end andre, herunder medianusnerven og knogleanomalier i forbindelse med hånd/håndledets anatomi. I de fleste tilfælde udvikler klassisk CTS sig dog i takt med, at trykket i intrakarpaltunnelen stiger, så de mere vellykkede interventioner har fokuseret på metoder til dekompression.

Epidemiologi

Carpaltunnelsyndrom er blevet identificeret som en stor omkostningsgenerator for arbejdsskadeforsikringsselskaber i hele Nordamerika. CTS er en af de hyppigste arbejdsplads- eller arbejdsskader nogensinde. Der findes ikke noget pålideligt skøn over prævalensen af CTS på arbejdspladsen, men de befolkningsbaserede skøn for idiopatisk CTS varierer mellem 1 og 4 %. Nogle skøn anslår incidensen af CTS i USA til 1-3 tilfælde pr. 1000 personer om året og prævalensen til ca. 50 tilfælde pr. 1000 personer i den almindelige befolkning. I visse højrisikogrupper kan incidensen stige til op til 150 tilfælde pr. 1000 personer pr. år med en prævalens på over 500 tilfælde pr. 1000 personer. Når der er foretaget prævalensundersøgelser i erhvervsmæssige sammenhænge, synes tilstanden at være af næsten epidemisk karakter, men der skal udvises forsigtighed ved fortolkningen af disse data, da der er stor variation i, hvordan undersøgelserne har defineret de diagnostiske kriterier, der anvendes til at karakterisere CTS.

Statistisk set synes hvide at have en højere risiko end sorte. Kvinder synes at have en højere risiko end mænd med et skøn over forholdet mellem kvinder og mænd, der varierer fra 3-10:1. Den højeste alder for udvikling af CTS er mellem 45-60 år. Det anslås, at over 8 millioner amerikanere er ramt af CTS, og at de omkostninger, der deles mellem private virksomheder, offentlige myndigheder og forsikringsselskaber, beløber sig til mere end 20 milliarder dollars årligt alene i arbejdsskadeerstatning. De samlede omkostninger til vurdering og behandling af gentagne belastningsforstyrrelser generelt anslås at være mellem 60 og 90 milliarder dollars årligt, når man medregner omkostninger til kirurgi/medicin, ergonomiske indgreb, læge-/hospitalsbesøg, rehabilitering, tabt arbejdstid, midlertidig hjælp og omskoling.2

Diagnose/behandlingsstrategier

De forskellige behandlingsmuligheder for CTS er lige så forskellige og varierede som de personer, der får stillet diagnosen. Desværre er den diagnostiske betegnelse CTS på grund af dårlig forståelse af selve tilstanden (klinisk præsentation) sammen med lignende patologier, der efterligner CTS, blevet noget af en “papirkurvdiagnose”, hvor forskellige medicinske problemer, der påvirker hånden, uhensigtsmæssigt er blevet slået sammen med en CTS-diagnose. Dette har ført til ineffektiv behandling og har øget omkostningerne ved invaliditet. Karpaltunnelsyndromet er karakteriseret ved paræstesi/smerter i håndfladen og fingrene (ciffer 1-3), som svarer til den sensoriske/motoriske fordeling af medianusnerven. En del af problemet er, at vi ikke har nogen guldstandardtest, der har en universelt accepteret pålidelighed, validitet og præcision i hele forløbet af CTS – fra de første symptomer til opløsning.

Nogle vil måske hævde, at EMG er guldstandardtesten til at identificere CTS, og at elektrodiagnostisk testning bør stå i forreste række i differentialdiagnosen. Andre kan hævde, at problemer forbundet med brugen af EMG som et diagnostisk værktøj til CTS omfatter, men er ikke begrænset til, fejl i signalet (teknologisk) og/eller dataindsamling, fejl i fortolkningen og EMG-undersøgelsens begrænsede evne til at påvise tilstedeværelsen eller fraværet af relateret patologi i mangel af signalforvrængning. Vi ved, at patienter kan have symptomer i hånden/handleddet, men ikke manifestere sig med signalforvrængning ved EMG-testning, hvilket giver en falsk negativ test i forbindelse med undersøgelsen. Vi er endnu ikke sikre på, om anatomiske forvridninger (udfladning eller hypertrofi af medianusnerven) forekommer før egentlige elektriske signalforvridninger, og om anatomiske uregelmæssigheder korrelerer med elektromyografiske fund. Med andre ord, fører mere udfladning eller kompression af nerven til øget elektrisk signalvariation ved EMG-undersøgelse?

Der er gode beviser for, at der faktisk er morfologiske ændringer i medianusnerven som f.eks. udvidelse (akut hævelse) og udfladning (kronisk kompression) afhængigt af omfanget og varigheden af indespærringsproblemet. Under alle omstændigheder er det bedst at afgøre, om en person har CTS eller ej, ved hjælp af en kombination af resultater, herunder patientens historie, fysisk undersøgelse, specielle tests (Hoffman-Tinel, Phalen, kompressionstest osv.), EMG-resultater og muligvis også MRI-/ultralydsresultater. Det er interessant at bemærke, at både MRI og diagnostisk ultralyd har deres egen unikke signatur eller radiologiske kendetegn, der er karakteristiske for CTS – begge fokuserer på anatomiske forstyrrelser af medianusnerven.

Behandlingsformer for CTS til dato kan generelt opdeles i konservative (ikke-invasive) og invasive teknikker med både fortalere og modstandere for hver behandlingstilgang. Fælles for alle disse behandlingsformer for CTS er, at ingen af dem har vist sig at være konsekvent effektive og/eller generelt overlegne i forhold til de andre. Konservativ behandling af CTS har historisk set forsøgt at opnå bl.a. visse mål:

• reducerer senens hævelse (steroidinjektioner, iontophorese, phono-phorese, hvile, ultralyd, laser-akupunktur, medicin-NSAIDS)
• reducerer smerter (akupunktur, medicin-analgetika, TENS/MENS-anvendelse)
• aflastning/reduktion af senens aktivitet (natskinner, aktivitetsmodifikationer afstivning/støtte)
• renovering af senen (styrke-/strækøvelser, fysioterapiprotokoller)
• ben/nerve repositionering/frigørelser (manipulation/justeringer, positionelle frigørelser)
• dekompression (udstrækning, afstivning, operation – karpaltunnelfrigørelse)

Det er denne sidste kategori, der vil tjene som en overgang til en diskussion af Eck-karpaltunnelsyndromsystemet, som indebærer tilpasset afstivning af en patient med bekræftet CTS (se figur 4). Den grundlæggende præmis for brugen af denne type afstivning vil blive beskrevet i det følgende afsnit.

Eck-afspænding ved CTS

Repetitiv brug af hænderne vil som oftest føre til hypertrofi af både den thenære og den hypothenære muskelgruppe. Disse to muskelgrupper er anatomisk forbundet i hånden ved deres fælles aponeurose – flexor retinaculum eller karpaltunnelligamentet – (se figur 1). Ved hypertrofi, der stimuleres af overbelastning, menes det, at det aponeurotiske retinaculum trækkes endnu strammere, hvilket medfører øget kompression på de sener, der passerer gennem karpaltunnelen. Endvidere antages det, at der med thenar og hypothenar hypertrofi og den deraf følgende forøgelse af muskeltonus følger en forøgelse af den myotatiske refleks, som yderligere øger trykket i karpaltunnelen ved at øge den aponeurotiske spænding. Det resulterende høje tryk i karpaltunnelrummet fører til yderligere irritation af medianusnerven og senen sammen med vaskulær overbelastning og muligvis iskæmiske forandringer.

Ecks-ortosen er designet til at bringe patienten i en position, hvor den aponeurotiske sene er strakt (se figur 5). Dette giver to forskellige, men komplementære virkninger. Den første er, at ortosen giver et langsomt og vedvarende stræk på de stramme aponeurotiske strukturer i løbet af natten. Den anden er, at anordningen kan trætte den myotatiske refleks, hvilket yderligere mindsker aponeurosens stramhed og yderligere reducerer de strukturer, der tilfører spænding til karpaltunnelen. Slutresultatet er en ikke-kirurgisk dekompressionseffekt, som ifølge udviklerne af Ecks-ortosen er bedre end kirurgi eller genoptræning. I en foreløbig undersøgelse (ikke offentliggjort) har det kliniske Ecks-team fundet, at af 40 bekræftede tilfælde af CTS havde 38 af dem en fuldstændig bedring inden for en uge efter den første brug af ortosen. Behandlingseffekten var vedvarende i mange uger derefter, idet 25 (66 %) patienter aldrig fik nogen symptomer tilbage, mens 13 (34 %) patienter fik en vis grad af symptomer tilbage, og de er fortsat med at bruge ortosen regelmæssigt efter behov.3

Slutning

Carpal tunnelsyndrom er fortsat et irriterende problem i forbindelse med erhverv i industrien og også i den almindelige medicinske befolkning. Der er betydelige udgifter forbundet med og fortsat morbiditet forbundet med kirurgiske dekompressionsmetoder, som ofte resulterer i suboptimale resultater – herunder postoperativ ardannelse, som undertiden fører til flere operationer til fjernelse af ar.

Fordelene ved en ortose til behandling af CTS-sygdom omfatter (1) ingen tabt arbejdstid eller funktionstab (daglige aktiviteter) hos personer, der bruger bøjlen, da den kun bæres om natten; og (2) i modsætning til dekompressionskirurgi er der ingen risiko for kirurgisk arvævsdannelse, da den er ikke-invasiv og ikke kræver nogen genoptræning. De første rapporter ser lovende ud med god lindring af symptomerne dokumenteret hos en betydelig del af undersøgelsespatienterne. En anden interessant egenskab ved denne særlige anordning er, at der specifikt er indbygget en chip, som kontrollerer patientens brug af ortosen, og som er konstrueret i anordningen. Dette vedrører et vigtigt aspekt af patientens adfærd, som har konsekvenser ud over behandlingens effektivitet, og som mange sagsbehandlere i forbindelse med arbejdsskadeerstatning kan finde nyttige. Yderligere oplysninger om Ecks-ortosen findes på webstedet www.EckCTS.com.

• 1. Kao, S. Karpaltunnelsyndrom som en erhvervssygdom. Clinical Reviews. Nov-Dec 2003. 16(6): 533-542.
• 2. www.ninds.nih.gov/disorders/carpal_tunnel/detail. Faktaark om karpaltunnelsyndrom. Det nationale institut for neurologiske lidelser og slagtilfælde. 2008. Adgang 10/5/2008.
• 3. I kommunikation med og tilladelse til at bruge data/billeder givet af håndkirurg og produktstifter Dr. Donald Eck, D.O. sammen med Professional Products Inc (PPI), distributør af Ecks ortoser.