af Sandra Salley, RN, MSN, CHCQM
Hvorfor bekymrer vi os om patientstatus, dokumentation og overholdelse af anbefalede retningslinjer?
Det er sådan, hospitalet og dermed “vi” bliver betalt. Selv om patientpleje er førsteprioritet, plejer jeg at sige, at de fleste sygeplejersker ikke ville tage sig af patienterne, hvis de ikke fik en lønseddel. Brugsundersøgelse (Utilization Review, UR) er processen med at gennemgå en plejeepisode. Gennemgangen bekræfter, at forsikringsselskabet vil yde passende økonomisk dækning for medicinske ydelser. UR-processen og UR-sygeplejersken gør det lettere at minimere omkostningerne.
Hvad laver UR-sygeplejersker?
UR-sygeplejersker taler et andet sprog end de fleste andre sygeplejersker ved sengen. I alle sammenhænge skal hospitalets UR-sygeplejerske og forsikringssygeplejersken først drøfte kriterierne for medicinsk nødvendighed for at begrunde betaling eller foreslå en alternativ status. Hvis der er uenighed mellem sygeplejerskerne om status og dermed betaling, drøfter lægerne den medicinske nødvendighed under en planlagt peer-to-peer-konference. Hvis der stadig er uenighed mellem lægerne, appellerer hospitalet sagen til forsikringsselskabet.
Hvorfor følger vi en UR-proces?
Den UR-proces er nødvendig for at behandle patienterne. Hospitaler kan ikke optage Medicare-modtagere uden en UR-plan. Code of Federal Regulations (42 CFR 456 og 42 CFR 482.30) og Medicare Benefit Policy Manual indeholder de retningslinjer, som hospitalet og forsikringsselskabet skal følge (U.S. Government Publishing Office, 2020; Centers for Medicare and Medicaid Services, n.d.).
Hvad er de mest almindelige retningslinjer, som hospitaler bruger?
Akutte indlagte hospitaler bruger Milliman- og InterQual-kriterier til at afgøre, om behandlingen er hensigtsmæssig. Begge sæt kriterier er evidensbaserede screeningsværktøjer, der anvendes af udbydere og forsikringsselskaber. De erstatter ikke lægerådgivernes professionelle udtalelser ved fastlæggelse af medicinsk nødvendighed. Hvis der er uenighed mellem forsikringsselskabet og udbyderen, kan forsikringsselskabet give et afslag. I så fald drøfter lægerådgiverne sagen under en peer-to-peer-konference. Hvis der efter denne konference stadig er uenighed, kan hospitalet indgive en skriftlig appel på andet niveau med patientens tilladelse. Nogle forsikringsselskaber (f.eks. United, Aetna, Cigna, AvMed, Humana) anvender Milliman-sproget, mens andre (f.eks. TRICARE, Blue Cross, Sunshine State) anvender InterQual-sproget. Det er en fordel at vide, hvordan man bruger begge værktøjer.
Hvad skal alle sygeplejersker vide om denne proces?
Dokumentation er af allerstørste betydning. Det er vigtigt at dokumentere objektive oplysninger. Ofte vil gennemgange starte med den nuværende situation, som sygeplejens notat giver. Dette notat omfatter ofte iltmætning, ilttilførselsmåde, smerte, indtag, output og unormale tegn eller symptomer. Lægenotatet skal indeholde tidligere sygehistorie og andre relevante oplysninger som f.eks. plejeplanen. Disse oplysninger konsulteres, når der træffes beslutning om status/betaling. Selv om sygeplejersker behandler alle patienter ens uanset betaling, er det vigtigt for sygeplejersker at være opmærksomme på betaling og for patienterne at vide, hvordan de vil blive faktureret. Desuden betaler forsikringsselskaberne normalt betydeligt mere, når patienten er indlagt.
Har Medicare/CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) interesse i Milliman- eller InterQual-kriterier?
CMS anbefaler retningslinjer for indlæggelse som en af mange faktorer, der skal tages i betragtning, når der træffes en beslutning om indlæggelse, men det støtter ikke bestemte kriterier eller tildeler dem specifikke beføjelser. Medicare begyndte at udstede en papirmeddelelse til observationspatienter (Medicare Part B), kaldet Medicare Outpatient Observation Notice (MOON). Patienter i observationsstatus betaler normalt en procentdel af udgifterne til hospitalsopholdet (normalt 20 %), kendt som en medforsikring (Medicare.gov, n.d.). Patienter i stationær status (Medicare Part A) betaler en selvrisiko for deres ophold, som for 2020 er på 1 408 USD (Centers for Medicare and Medicaid Services, 2019). Kommerciel forsikring har lignende retningslinjer. Nogle gange kan selvrisikoen for indlagte patienter være mindre end medforsikringen på 20 % i observationsstatus. En Medicare-patient skal have et kvalificerende ophold på tre dage for at Medicare kan betale for et SNF-ophold. Hverken hospitalsopholdet eller SNF-opholdet kan betragtes som værgemål. Medicare betaler for de første 20 dage af et hospitalsophold. Efter 20 dage er patienten ansvarlig for en daglig selvrisiko for dag 21-100 (i øjeblikket 176 USD pr. dag). Hvis patienten har en sekundær forsikring, vil både Medicare og den sekundære forsikring dække de 100 dage pr. plejeepisode.
Sandra Salley arbejder inden for brugsstyring på Baptist Medical Center i Jacksonville, Florida. Hun har 12 års erfaring inden for brugsundersøgelse, der dækker akutte medicinske, indlagte rehabiliterings-, adfærds- og adfærdsmæssige sundhedspatienter samt akutte pædiatriske patienter.
Centers for Medicare and Medicaid Services. (n.d.). Medicare Benefit Policy Manual. https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Internet-Only-Manuals-IOMs-Items/CMS012673
Centers for Medicare and Medicaid Services. (2019, november). 2020 Medicare Parts A og B-præmier og selvrisikobeløb. https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/2020-medicare-parts-b-premiums-and-deductibles
Medicare.gov. (n.d.). Status som indlagt eller ambulant hospital påvirker dine omkostninger. https://www.medicare.gov/what-medicare-covers/what-part-a-covers/inpatient-or-outpatient-hospital-status
U.S. Government Publishing Office. (2020). Electronic Code of Federal Regulations. https://gov.ecfr.io/cgi-bin/ECFR?page=browse