LipiFlow kombinerer varme fra under øjenlåget med mekanisk presning.
En del øjenlægepraksis nærmer sig meibomkirteldysfunktion-relateret tørre øjne i overensstemmelse med det gamle ordsprog: “Hvis du vil have noget gjort rigtigt, så gør det selv”. De vælger at behandle disse patienter på deres kontor i stedet for at sende dem hjem med et regime af remedier, som patienterne måske ikke overholder. Men efterhånden som disse nye ikke-invasive, eksterne behandlingsapparater er begyndt at dukke op i praksis, undrer nogle læger sig over, hvor godt de virker. Denne artikel tager et kig på undersøgelser med disse behandlinger og hører fra læger, der har arbejdet med dem, for at give dig en idé om de resultater, du kan forvente, hvis du vælger at tilbyde dem i din praksis.
LipiFlow
TearScience’s LipiFlow, også kendt som termisk pulsering, var det første apparat, der specifikt var rettet mod MGD-relaterede evaporative tørre øjne. Den kombinerer varme med fysisk massage for at gøre det meibomiske kirtelindhold flydende og udtrykke det i et forsøg på at få lipidlaget på øjenoverfladen tilbage til det normale igen.
Anordningen består af et lille stykke, der ligner en scleral kontaktlinse, som glider ind under øjenlågene og hen over globen. Nogle læger administrerer et eller to dråber lokalbedøvelse, inden de anbringer anordningen under øjenlåget, for patientens komfort. Dette linselignende stykke afgiver varme udad til øjenlågene, samtidig med at det beskytter selve øjet mod varmen. Den anden del af apparatet, som er forbundet med skjoldet, sidder uden for øjet på øjenlågene og giver et pulserende tryk på øjenlågene for at forsøge at åbne kirtelåbningerne og udtrykke olien, der opvarmes og gøres flydende af varmen. Behandlingen tager 12 minutter.
Jack Greiner, DO, PhD, fra Schepens Eye Research Institute, har gennemført en langtidsundersøgelse af LipiFlow og fulgt patienterne i op til tre år. I undersøgelsen gennemgik 40 øjne hos 20 patienter med MGD og symptomer på tørre øjne en LipiFlow-behandling på Dr. Greiner’s kontor. Resultaterne blev målt med hensyn til score for meibomkirtelsekretion (bestemt ved at klassificere tre sæt af fem kirtler på det nederste øjenlåg efter hver kirtels evne til at udskille sund, klar olie ned til ingenting ) og tårefilmens opløsningstid. Patienterne vurderede også deres symptomer på spørgeskemaerne Ocular Surface Disease Index og Standard Patient Evaluation of Eye Dryness.
I undersøgelsen steg MGS-scorerne fra 4,5 ved baseline til 12 efter en måned (p≤0,001). Denne forbedring fortsatte efter tre år (score: 18,4). TFBUT ved baseline var 4,1 sekunder og blev forbedret til 7,9 sekunder efter en måned (p≤0,05). Forskellen mellem TFBUT efter tre år var dog ikke statistisk signifikant (score: 4,5 sekunder). Den gennemsnitlige OSDI-score forbedredes signifikant fra en 26-score ved baseline til 14,7 ved en måned (p≤0,001), men vendte tilbage til baseline-niveauet ved tre år (22,5; p>0,05). SPEED-scorerne var imidlertid fortsat forbedrede både efter en måned og efter tre år: Den gennemsnitlige SPEED-score forbedredes fra 13,4 ved baseline til 6,5 efter en måned (p≤0,001), og forbedringen fortsatte efter tre år (9,5; p≤0,001).1
“Ved 12-månederstidspunktet faldt tåreopløsningstiden bort som statistisk signifikant,” siger Dr. Greiner. “Når man når til det toårige tidspunkt, faldt OSDI-scoren bort som værende signifikant bedre end baseline. Med hensyn til bivirkninger er der efter behandlingen en mindre irritation, som normalt forsvinder i løbet af en time. Nogle gange vil karrene på øjenlågsranden, som er meget små, være mere skrøbelige hos personer med forskellige hudteksturer, og man vil se nogle subkutane blødninger langs øjenlågsranden. Men hvis man ser på den pågældende patient efter en dag eller to, er blødningstegnene forsvundet.”
LipiFlow er dog ikke for alle patienter, og i en undersøgelse rapporterede omkring 20 procent af forsøgspersonerne ikke en generel forbedring af symptomerne.2 Derfor siger lægerne, at patienterne skal passe til en bestemt profil for at sikre succes med proceduren. “Man kan ikke bare sætte hvem som helst i LipiFlow-behandling,” siger Dr. Greiner. “Patienten kan have en alvorlig mængde tørre øjne, men man har brug for nogle kirtler, der er i stand til at blive åbnet. Det, vi normalt leder efter, er en person med mindst seks kirtler i det nedre øjenlåg, der er åbne i en vis grad, før vi vil foretage LipiFlow. Hvis der ikke er så mange, kan vi måske foretage en ekspression af øjenlåget i et par uger eller måneder forud for LipiFlow-behandlingen, ligesom vi kan få ham til at lave varme kompresser og lågterapi derhjemme.” En anden faktor, som nogle kirurger siger, kan være vigtig, er forekomsten af ufuldstændig blinkning. Hvis en patient har vedvarende ufuldstændige blink, siger kirurgerne, er det et problem, der altid vil være der, og LipiFlow vil måske ikke være en succes hos en sådan patient.
På den rigtige patient har Dr. Greiner været tilfreds med resultaterne. “Når man ser på denne teknologi, var det for mig helt uventet, at den ville holde så længe”, siger han. “Da vi kunne få en øjendråbe til at holde i seks eller otte timer, var vi begejstrede, men vi havde aldrig forventet at se noget holde i ni måneder eller et år.”
ThermoFlo
ThermoFlo er en anden behandling på kontoret, der udføres af enten lægen eller en medarbejder, og som tager sigte på MGD-relaterede tørre øjne. Ligesom LipiFlow kombinerer den tryk og varme, men på en måde, der adskiller sig en smule fra LipiFlows fremgangsmåde.
ThermoFlo-enheden opvarmer oliekirtlerne udefra i øjenlåget. Periodisk tryk for at udtrykke kirtlernes olie påføres af den behandler, der holder apparatet. (Billedet er venligst udlånt af James Lewis, MD.)
ThermoFlo er i det væsentlige et elektrisk håndstykke med to små puder på enden. Brugeren spreder noget ultralydsgel på puderne og påfører dem derefter på patientens lukkede øjenlåg. Puderne opvarmes til 108 grader F for at løsne materialet i de meibomiske kirtler, og det tryk, der er nødvendigt for at udtrykke indholdet, gives manuelt af brugeren. Behandlingen tager 12 minutter og kræver ikke bedøvelse.
ThermoFlo er ikke blevet undersøgt lige så formelt som LipiFlow, men anekdotiske rapporter synes at vise, at den er mindst lige så god som varme kompresser, uden at patienten skal overholde kompressionsregimet. “Hos stort set alle patienter varer behandlingen en uge”, siger øjenlæge James Lewis fra Elkins Park i Pennsylvania. “To uger efter den første behandling føler omkring halvdelen af patienterne, at der er behov for endnu en behandling. Tre eller fire ThermoFlo-behandlinger med to ugers mellemrum er normalt nok til at tømme de resterende sunde kirtler, og patienterne synes at få det betydeligt bedre derefter. Vi har normalt ikke brug for at foretage en femte eller sjette behandling.”
I sin praksis undersøgte Dr. Lewis 45 patienter, der blev henvist til ham med henblik på behandling af tørre øjne. Alle anvendte i øjeblikket behandlinger som varme kompresser, øjenlågshygiejne, Restasis, ikke-konserverede kunstige tårer, midlertidig eller permanent punktumokklusion og/eller lavdosis okulære steroider, men havde ikke fået tilfredsstillende lindring af dem. To uger efter ThermoFlo-behandlingen udfyldte patienterne et spørgeskema, og 89 procent rapporterede en vis forbedring af deres symptomer. “I min praksis har vi efter ThermoFlo bemærket forbedrede Schirmer-testresultater, forbedret osmolaritet og forbedret TFBUT målt ved hjælp af Oculus Keratografen”, fortæller Dr. Lewis. “Vi oplever, at TFBUT forlænges med op til fem sekunder efter en ThermoFlo-behandling.”
I sin daglige praksis bruger Dr. Lewis ikke ThermoFlo alene, men gør det i stedet til en del af patienternes behandling af tørre øjne. “I klinisk praksis udfører vi sjældent en behandling uden andre behandlinger, og vi ledsager den med aktuelle steroider, brug af punktalokklusion og nogle gange tilføjelse af Restasis”, forklarer han.
Intense Pulsed Light
Behandlingen, der er kendt som intenst pulserende lys, er faktisk en genanvendelse af et apparat, der anvendes inden for dermatologien til hudbehandlinger.
IPL til behandling af tørre øjne blev iværksat af Rolando Toyos, kirurg fra Memphis. Dr. Toyos modtog en forskningsbevilling fra American Society of Cataract and Refractive Surgery til at studere IPL til behandling af tørre øjne med fordampning og udviklede til sidst en laser til behandlingen sammen med apparatfirmaet Dermamed. Hans tilgang ved hjælp af dette apparat til okulære indikationer undervises nu i forskellige oftalmologiske klinikker og praksis via foredrag og uddannelseskurser.
I juli 2015 var Duke Eye Center-kirurgen Gargi Vora medforfatter til en retrospektiv undersøgelse af IPL for at få en fornemmelse af dens effektivitet. “Ved en okulær IPL-behandling anvender vi først ultralydsgelé på området under det nedre øjenlåg/det laterale kanthalområde og den øverste kind”, siger hun. “IPL bruges kun til behandling af det nedre øjenlåg/det laterale kanthalområde, ikke det øvre øjenlåg, fordi lys rettet mod det øvre øjenlåg kan trænge ind i det og skade selve øjet. Vi sætter også specielle øjenskjolde på selve øjenfladen og får patienten til at lukke øjet over dem for at sikre, at der ikke kommer lysenergi ind i øjet. Alternativt placerer nogle behandlere skjolde over øjenlågene. Ved behandlingen får patienten 10 til 15 behandlingspunkter på den øvre kind og det laterale kanthalområde, og lægen foretager to behandlinger. For patienten svarer det til ansigtsbehandlinger med små zaps til huden. Patienterne kan føle en vis varme under proceduren, og zapningerne kan være lidt ubehagelige, så vi bruger gelé til at berolige huden. Efter anden passage fjernes skjoldet og geléen, og patienten får varme kompresser over øjenlåget for at berolige det samt hjælpe olierne i kirtlerne til at smelte lidt.
Intense Pulsed Light formår at få en effekt i de meibomiske kirtler i det nedre øjenlåg, og nogle gange det øvre øjenlåg, ved at behandle blodkarrene i det nedre øjenlåg/sidste kanthalområde. (Billedet er venligst udlånt af Gargi Vora, MD.)
“Vi tager derefter patienten til spaltelampen og dekomprimerer de meibomiske kirtler og skraber olien ud af øjenlågsranden ved hjælp af en vatpindeapplikator”, fortsætter Dr. Vora. “Patienterne får derefter ordineret et mildt steroid som f.eks. en dråbe fluorometholon eller loteprednol b.i.d. i to til tre dage.”
I Duke-undersøgelsen administrerede Dr. Vora og hendes kollega Priya Gupta, MD, mindst tre IPL-behandlinger til patienter med tørre øjne, der havde fordampningsproblemer. Dr. Vora og Gupta rapporterer et signifikant fald i niveauet af øjenlågsrandødem, ansigtstelangiektasi og øjenlågsrandvaskularitet samt en forbedring af meibumkvalitetsscore (p<0,001 for alle målinger). Der var også en signifikant stigning i scoren for olieflow og TFBUT (p<0,001). De subjektive symptomer blev forbedret med et statistisk signifikant fald i OSDI-scoringen (p<0,001). Patienterne havde lindring i flere måneder, og vedligeholdelsesbehandlinger var nødvendige hver sjette til tolvte måned.3
Dr. Vora siger, at forbedringerne voksede over tid. “I vores undersøgelse var der et interval på tre til seks behandlinger pr. patient, med et gennemsnit på fire,” forklarer hun. “Hver behandling var adskilt af tre til seks uger, og planlægningen af disse var ikke rigtig symptombaseret, men handlede mere om, hvornår patienten kunne komme ind. Vi bemærkede, at patienterne så en forbedring ved den anden behandling, som også var datoen for den anden opfølgning – efter besøget på dagen for proceduren – hvilket var omkring tre uger efter den første IPL-behandling.”
Ophtalmologer er stadig nysgerrige på den nøjagtige virkningsmekanisme, der er involveret i IPL. “Inden for dermatologien bruges IPL til rosacea og til at reducere telangiektasier”, siger Dr. Vora. “I 2002 fandt Dr. Toyos så ud af, at dermatologipatienter også fik en forbedring af dysfunktion af meibomkirtlerne og tørre øjne. Vi er ikke 100 procent sikre på, hvordan IPL virker på tørre øjne. Den måde, det virker på i rosacea-tilfælde, er, i det mindste som dermatologerne tror, at oxyhæmoglobin i blodkarrene absorberer lysenergien og derefter omdanner den til varme, hvilket forårsager en koagulation eller lukning af karrene. Patienter med dysfunktion af meibomkirtlerne har ofte unormale kar ved øjenlågsranden eller okulær rosacea, så vi antager, at oxyhæmoglobinet absorberer energien fra IPL og lukker karrene, hvilket forhindrer, at inflammatoriske mediatorer når frem til meibomkirtlerne og tillader dem at blive betændte.
“En anden teori om, hvordan det virker, er, at det på grund af en slags lokal opvarmningseffekt svarer til LipiFlow, idet det forårsager en smeltning af olierne i kirtlerne, så de kan udskilles mere jævnt”, fortsætter Dr. Vora. “Vi tror, at opvarmningseffekten også kan mindske bakterierne i øjenlågsranden, hvilket mindsker den inflammatoriske belastning af de meibomiske kirtler. Demodex-parasitten på øjenlågsranden bliver også delvist behandlet. I sidste ende ved vi ikke præcis, hvad IPL gør, men jeg forestiller mig, at det er en blanding af disse tre ting, der resulterer i en forbedring.”
Blephex
Blephex (RySurg; Palm Beach, Fla.) er et nyt værktøj på kontoret til brug på patienter med blefaritis, og som sådan ser det ud til også at lindre tegn og symptomer på evaporative tørre øjne, der er forbundet med blefaritis.
Blephex er et håndholdt værktøj, der ligner en elektrisk skruetrækker i udseende. Lægen eller teknikeren anbringer en lille engangspude på den roterende ende af Blephex’en og lægger en lille mængde sæbe til rensning af øjenlåget på puden. Når rengøringspuden roterer med høj hastighed, bruges den til at skrubbe snavs væk fra lågets rander under lokal bedøvelse. Set ud fra et perspektiv med tørre øjne kan en afrensning af randen åbne de meibomiske kirtelåbninger, så olien kan vende tilbage til øjenoverfladen.
Blephex fjerner skæl og snavs fra øjenlågsranden ved hjælp af et roterende hoved, hvilket åbner for meibomkirtelåbningerne. (Billedet er venligst udlånt af Charles Connor, OD, PhD.)
Charles Connor, OD, PhD, professor ved Rosenberg School of Optometry ved University of the Incarnate Word i San Antonio, var medforfatter til en prospektiv undersøgelse af Blephex hos 20 patienter med dysfunktion af meibomiske kirtler. (Connor C, et al. IOVS 2015;56:ARVO E-Abstract 4440) Ved baseline og fire uger efter behandlingen anvendte investigatorerne Efron-skalaen til at klassificere niveauet af MGD, og patienterne gennemgik også TFBUT-måling og besvarede OSDI-spørgeskemaet. Efter fire uger blev MGD på Efron-skalaen forbedret fra 1,65 til 0,76 (p=0,01), og TFBUT blev forbedret fra 3,31 til 5,47 sekunder (p=0,05). Symptomscorerne på OSDI forbedredes fra et gennemsnit på 43,74 til 20,33 (p=0,01).
Dr. Connor og hans kolleger siger, at Blephex ser ud til at være et alternativ for patienter, der ikke er kompatible med lågskrubber og varme kompresser i hjemmet. “Hvis den meibomiske kirtel stadig er levedygtig, når man fjerner det fortykkede væv ovenpå den, vil den udskille, og patienten vil få et positivt svar,” siger Dr. Connor. “Det rengøringsmiddel, der bruges på Blephex-puden, er grundlæggende den type rengøringsmiddel, som vi har brugt i årevis til at rense øjenlågene; det er en sæbe, der er designet til ikke at fremkalde en masse irritation i øjet. Ud over at rense det fortykkede væv på lågets kanter vil sæben også dræbe bakterier der. Blephex holder ca. tre til seks måneder, før det er nødvendigt med en ny behandling.
“Blephex-behandlingen er ikke en ubehagelig oplevelse for patienten, hvis man bruger en lidt stærkere bedøvelse,” fortsætter Dr. Connor. “Hvis man bruger proparakain, er det lidt for svagt, og patienterne mærker vibrationerne mere. Men med tetrakain har patienterne mindre fornemmelse, så når man kører Blephex hen over øjenlågsranden, får patienten mindre irritation. Vi har ikke haft nogen patienter, der har sagt, at behandlingen er smertefuld, og den værste klage er, at det er let ubehageligt, eller at det kildede. Min mavefornemmelse er, at de gamle traditionelle behandlinger også virker, men at patienterne ikke rigtig ønsker at foretage dem, fordi det er endnu en ting, som de skal tilføje til deres daglige rutiner. Enten glemmer de det, eller også bliver de ligeglade med at gøre det. Jeg ved ikke, om Blephex virker bedre end de traditionelle behandlinger, men det gode ved det er, at jeg ved, at det er blevet gjort. Jeg eller mit personale kan gøre det, få et resultat og behøver ikke at bekymre mig om, at patienten skal hjem og gøre noget.” REVIEW
Dr. Greiner har udført undersøgelser, der er finansieret af TearScience. Dr. Lewis er aktionær i Mibo. Dr. Vora og Connor har ingen økonomiske interesser i noget produkt, der er nævnt i artiklen.
1. Greiner JV. Langtidsvirkninger (3 år) af en enkelt behandling med et termisk pulsationssystem på meibomkirtelfunktion og symptomer på tørre øjne. Eye Contact Lens 2015 Jul 28.
2. Lane S, DuBiner H, Epstein R, et al. Et nyt system, lipiflow, til behandling af dysfunktion af meibomiske kirtler. Cornea 2012;31:4:396-404.
3. Vora GK, Gupta PK. Intense pulsed light therapy for the treatment of evaporative dry-eye disease. Curr Opin Ophthalmol 2015;26:4:314-8.