HPV-testning og kræft: vil E6/E7 ændre paradigmet?

Næsten alle livmoderhalskræftformer er forårsaget af infektioner med humant papillomavirus (HPV). I 2013 forventes det, at 12 340 kvinder i USA vil blive diagnosticeret med livmoderhalskræft, og 4 030 forventes at dø af sygdommen1,2 . HPV-infektioner forårsager også andre kræftformer; forekomsten af HPV-associerede anal- og oropharyngeale kræftformer er stigende, med nye tilfælde på henholdsvis mere end 30.000 og 12.000 tilfælde i USA hvert år.3

Omkring 75 % af kvinderne og 50 % af mændene i USA vil blive smittet med HPV 4 i løbet af deres liv. I dag har mere end 42 % af kvinderne genitale HPV-infektioner, og næsten 7 % af de voksne har HPV-infektioner i munden.5,6 De fleste HPV-infektioner (~90 %) forsvinder af sig selv inden for to år.7 Blandt de mange vira, der klassificeres som HPV, kan vedvarende infektioner med 14 “højrisiko-HPV”-typer (hrHPV) imidlertid forårsage celleforandringer, der kan føre til højgradig livmoderhalssygdom og kræft.

Da vores forståelse af HPV’s naturlige historie fortsætter med at vokse, vokser også vores forståelse af betydningen af HPV-testers rolle i forbindelse med screening for og påvisning af livmoderhalskræft. Den aktuelle udfordring består i at udvikle test, der bedst muligt skelner mellem HPV-infektioner, der er selvopløsende, og infektioner, der udvikler sig til prækancer og kræft. Sådanne tests kunne reducere antallet af unødvendige procedurer betydeligt, spare millioner af kvinder for frygt, angst og smerte i forbindelse hermed og sænke sundhedsudgifterne.

Aktuelle screeningsmetoder for livmoderhalskræft

Selv om livmoderhalskræft engang var den førende årsag til kræftdød blandt kvinder i USA, er antallet af tilfælde og dødsfald faldet betydeligt på grund af udbredt brug af screeningstests til at finde og behandle forstadier til livmoderhalskræft, før de udvikler sig til kræft.8 I dag screenes 50 til 60 millioner amerikanske kvinder årligt for at finde de færre end 1 %, der har højgradig livmoderhalssygdom (kendt som CIN2 eller CIN3) eller kræft – de stadier, hvor behandling er nyttig.9

Den mest almindelige screeningstest er en væskebaseret cytologi (LBC) eller Papanicolaou (Pap)-test, hvor livmoderhalsceller indsamles ved hjælp af en livmoderhalssvaber og derefter analyseres under mikroskop. Pap-testen er subjektiv, er afhængig af en visuel undersøgelse og cytopatologens fortolkning og har betydelige variationer mellem laboratorierne. I USA har ca. 8-10 % af de screenede kvinder hvert år unormale Pap-testresultater.10

DNA-testning for HPV er blevet et nyttigt supplement for kvinder med unormale Pap-resultater. HPV-DNA-tests har en fremragende følsomhed (ca. 95 %) for CIN2 eller højere, men specificiteten er lav (i 20’erne og 30’erne).11 Da vedvarende HPV-infektioner forårsager næsten al livmoderhalskræft, er et negativt HPV-DNA-testresultat med til at udelukke en mulig udvikling af livmoderhalskræft inden for de næste par år. Da de fleste kvinder imidlertid har selvopløsende HPV-infektioner, der ikke udvikler sig til kræft, giver et positivt HPV-testeresultat kun lidt information, der kan bruges til handling. Dette gælder også for nyere HPV-tests, som giver genotyping for de HPV-typer (16 og 18), der er ansvarlige for størstedelen af livmoderhalskræft. HPV DNA-test er i øjeblikket FDA-godkendt til screening i forbindelse med en Pap-test for kvinder på 30 år og derover og som opfølgning på let unormale Pap-testresultater for kvinder i alle aldre. For kvinder under 30 år anbefales HPV-DNA-testen ikke til generel screening, da HPV-infektioner blandt dem er almindelige, men de fleste af dem vil løse sig af sig selv. HPV-DNA-screening af disse kvinder ville opdage mange, som kun havde midlertidige HPV-infektioner, hvilket muligvis ville føre til unødvendig behandling og morbiditet.

I USA tjener Pap-testen som den primære screeningstest, og HPV-DNA-testen anvendes som en co-test eller refleks-test til at triagere Pap-positive patienter. På internationalt plan går tendensen i retning af at vende denne rækkefølge. Flere og flere lande, herunder Kina, Indien, Sverige og Nederlandene, er begyndt at etablere programmer med HPV-DNA-test som den primære screeningsundersøgelse, mens Pap-testen anvendes til at triagere patienter, der er HPV-positive.

Uanset hvilken rækkefølge der er tale om, fanger de nuværende screeningsmetoder en stor gruppe kvinder, der har unormale Pap- og/eller HPV-positive resultater, men som ikke har klinisk signifikant sygdom. For yderligere at identificere kvinder, der skal behandles, er lægerne typisk afhængige af gentagelse af testning og/eller kolposkopi-styret biopsi og histologi. Ikke alene er kolposkopisk biopsi invasiv og dyr, men den kræver også subjektiv fortolkning og kan overse nogle kræftformer på grund af prøveudtagningsfejl eller andre faktorer.13

Unødvendige gentagne test og procedurer belaster både patienterne og sundhedssystemet. Patienterne kan opleve tab af tid fra arbejde, angst og smerte i forbindelse med invasive procedurer. En upubliceret analyse anslår, at der årligt spildes mere end 1 milliard USD på grund af ineffektivitet i forbindelse med screening for livmoderhalskræft.

Hvordan HPV-vaccination passer ind

Ingen vaccine er idiotsikker, og selv om de FDA-godkendte HPV-vacciner beskytter mod de vigtigste højrisiko-HPV-typer (16 og 18), beskytter de ikke mod de andre hrHPV-typer, der forårsager ca. 30 % af livmoderhalskræfterne. For at være mest effektive skal vaccinerne gives, før en person bliver seksuelt aktiv, men kun ca. 32 % af de kvalificerede teenagepiger i USA er i øjeblikket vaccineret.14 HPV-vaccination fjerner ikke kræftrisikoen, og førende eksperter er enige om, at vaccinerede kvinder stadig har brug for regelmæssig screening for livmoderhalskræft.15

Detektering af E6- og E7-onkoproteiner

Muligheden for at påvise E6- og E7-onkoproteiner giver nye muligheder for at forbedre effektiviteten og virkningen af screening for livmoderhalskræft. Data har vist, at overekspression af E6- og E7-onkoproteiner er et kritisk og nødvendigt skridt hen imod HPV-relateret sygdomsprogression og kræft.16 Blandt deres onkogene funktioner inaktiverer disse onkoproteiner tumorsuppressorproteiner. Dette forstyrrer den normale cellecyklus og celledøden og fremmer samtidig cellens udødelighed og proliferation. Kontinuerlig overekspression af E6- og E7-proteiner forårsager proliferation af livmoderhalskræftceller, og højgradig livmoderhalssygdom og invasive livmoderhalskræftformer har påvist høje niveauer af E6 og E7.

Den seneste tilgængelige kommercielle test måler onkogen aktivitet indirekte ved at påvise E6E7 mRNA i livmoderhalskræftceller. Sammenlignet med HPV DNA-tests har E6E7 mRNA-tests en højere specificitet for højgrads livmoderhalssygdom og -kræft.11 Selv om denne højere specificitet potentielt kan bidrage til at reducere antallet af henvisninger til kolposkopi, vil en udbredt anvendelse af E6E7 mRNA-tests sandsynligvis blive begrænset af testens kompleksitet og behovet for dyre laboratorieinstrumenter. De nuværende E6E7 mRNA-tests kræver 28 prober (14 for hver HPV-type mod E6 og tilsvarende 14 mod E7) og behandling ved enten polymerasekædereaktion (PCR) eller en kombination af flowcytometri og FISH (fluorescens in situ hybridisering).

E6E7 mRNA er forløbere for E6E7 onkoproteiner, som er funktionelle biologiske molekyler og mere direkte relevante for sygdomsforløbet. Overekspression af E6E7-onkoproteiner kan nu påvises med immunoassays på grund af den nylige tilgængelighed (kun til forskningsbrug) af pan anti-E6- og anti-E7-antistoffer (hver især anvendelige for alle 14 højrisiko-HPV-typer).17 Data tyder på, at enkle og let udførlige E6E7-immunoassays nu er mulige på basale enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) eller flowcytometriinstrumenter, som vil kræve minimal uddannelse og opsætning. Assaysene anvender kun en lille mængde livmoderhalsceller, og det er tilstrækkeligt med restprøver fra livmoderhalssvaberprøver, der er indsamlet til Pap-testning.17 Der er således ikke behov for et yderligere lægebesøg.

Fremadrettet

Anerkendelsen af vigtigheden af HPV-testning vokser hurtigt, båret af den stigende globale bevidsthed om sammenhængen mellem HPV og livmoderhalskræft. De nuværende screenings- og diagnostiske teknikker – med anvendelse af både cytologi og HPV-test – har været effektive, men alt for mange kvinder gennemgår stadig unødvendige test og procedurer. Endvidere mangler udviklingslandene en sundhedsinfrastruktur, der kan understøtte de kolposkopier og biopsier, der ville være nødvendige for at triagere det store antal kvinder med klinisk ubetydelige HPV-infektioner.

Anvendelse af nye markører, især E6- og E7-onkoproteiner, kan bidrage til en mere præcis vurdering af risikoen for livmoderhalskræft hos HPV-inficerede kvinder, og E6E7-immunoassays forventes at blive en værdifuld ny tilføjelse til den nuværende test-“værktøjskasse”. I fremtiden kan E6E7-immunoassay-teknologien også anvendes til anal-, oral- og andre HPV-relaterede kræftformer, som mangler en effektiv diagnostisk test og påvirker både kvinder og mænd.

Med det stigende fokus på effektiv og effektiv levering af sundhedsydelser vil læger og laboranter stå over for en stigende efterspørgsel efter en enkel, robust måde at skelne prækancerøse og kræftstadier fra klinisk ubetydelige og selvbegrænsede HPV-infektioner. En næste generations HPV-test med højere specificitet, som ikke forstyrrer den kliniske behandling eller laboratoriearbejdsgangen, og som er enkel og omkostningseffektiv at udføre, vil gøre det lettere for klinikere at vurdere risici, håndtere patienter og forbedre resultaterne. Objektive, klinisk relevante immunoassays med høj kapacitet kan reducere patienternes angst og tabte tid, unødvendige gentagelsestestest, brug af invasiv kolposkopi/biopsi, unødvendige behandlinger og dermed forbundne omkostninger. Det dobbelte mål om bedre patientforvaltning og store omkostningsbesparelser for sundhedssystemet er inden for rækkevidde.

Winnie H. Wan, PhD, er administrerende direktør for OncoHealth Corp., som markedsfører E6- og E7-onkoprotein-immunoassays til HPV-relaterede kræftformer. Hun har mere end 20 års erfaring med at lede diagnostiske, biovidenskabelige og bioteknologiske virksomheder.

1. American Cancer Society. Cancer Facts & Tallene 2013. http://www.cancer.org/research/cancerfactsfigures/cancerfactsfigures/cancer-facts-figures-2013. Tilgået den 1. marts 2013.
2. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2009 (Vintage 2009 Populations), baseret på indsendelse af SEER-data fra november 2011, offentliggjort på SEER-webstedet, 2012. National Cancer Institute. http://seer.cancer.gov/csr/1975_2009_pops09/. Accessed March 1, 2013.
4. Chaturvedi AK, Engels EA, Pfeiffer RM, et al. Human papillomavirus and rising oropharyngeal cancer incidence in the United States. J Clin Oncol. 2011;29(32):4294-4301.
5. Myers ER, McCrory DC, Nanda K, Bastian L, Matchar DB. Matematisk model for den naturlige historie for infektion med humant papillomavirus og livmoderhalskræft. Am J Epidemiol. 2000;151(12):1158-1171.
6. Hariri S, Unger ER, Sternberg M, et al. Prævalens af genital human papillomavirus blandt kvinder i USA, National Health and Nutrition Examination Survey, 2003-2006. J Infect Dis. 2011;204(4):566-573.
7. Gillison ML, Broutian T, Pickard RK, et al. Prævalens af oral HPV-infektion i USA, 2009-2010. JAMA. 2012;307(7):693-703.
8. Centers for Disease Control. HPV-infektion er fortsat almindelig blandt kvinder i USA. Resumé for medierne. 26. juli 2011.
9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaccination mod humant papillomavirus. ACOG-komiteens udtalelse nr. 344. Obstet Gynecol. 2006;108:699-705.
10. Global Industry Analysts. Cytoloty- og HPV-testning – en global strategisk forretningsrapport. Pressemeddelelse, 6. juli 2012. http://www.strategyr.com/pressMCP-6893.asp. Besøgt den 12. januar 2013.
11. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP). HPV-genotyping Clinical Update. http://www.asccp.org/Portals/9/docs/pdfs/Consensus%20Guidelines/clinical_update_20090408.pdf. Tilgået den 1. marts 2013.
12. Szarewski A, Ambroisine L, Cadman,L, et al. Sammenligning af prædiktorer for højgradig cervikal intraepithelial neoplasi hos kvinder med unormale smears. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008;17(11):3033.
13. Centers for Disease Control. Screening for livmoderhalskræft med HPV-test og Pap-test hos kvinder på 30 år og derover. http://www.cdc.gov/cancer/hpv/pdf/HPV_Testing_2012_English.pdf. Tilgået den 1. marts 2013.
14. Stoler MH, Schiffman M. Inter-observer reproducerbarhed af cervikal cytolologiske og histologiske fortolkninger: realistiske estimater fra ASCUS-LSIL triage study. JAMA. 2001;285;285:1500-1506.
15. Sifferlin A. HPV-tilfælde er fortsat høje på trods af vaccine. TIME. 8. januar 2013.
16. Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X, et al. Mod hvilke humane papillomavirustyper skal vi vaccinere og screene? Det internationale perspektiv. Int J Cancer. 2004;111(2):278-285
17. Longworth MS, Laimins LA. Patogenese af humane papillomavirusser i differentierende epitelier. Microbiol Mol Biol Biol Rev. 2004;68:362-372.
18. Yang Y-S, Smith-McCune K, Darragh T, et al. Direct human papillomavirus E6 whole-cell enzyme-linked immunosorbent assay for objective measurement of E6 oncoproteins in cytology samples. Clin Vaccine Immunol. 2012;19:1474-1479.