Historie

(Side 1 af 2 historiesider, for side 2 gå til Håndproblemer og mirakelkure)

For længe siden, i det 16. århundrede i Skotland, var høvdingerne af Clan MacLeod høvdinger på øen Skye. Næst efter MacLeod’erne var deres pipers, MacCrimmon’erne.

Der er mange historier om, hvordan forbandelsen er opstået. Nogle siger, at MacCrimmons blev forbandet af en enke, hvis eneste søn blev taget af pressegrupperne. Andre fortæller om en MacCrimmon-kvinde ved navn Annag, der blev straffet for at give pipinghemmeligheder til sin MacPherson-elsker ved at få fjernet flere fingre.

Hvem der end udførte forbandelsen, er alle enige om, at den vrede kvinde forudsagde, at MacCrimmons ville ophøre med at være de officielle pipers for MacLeods i Dunvegan og forlade Isle of Skye for evigt.

Og sådan gik det til. MacCrimmon-mændenes fingre bøjede sig så langt ind i deres håndflader, at de blev ude af stand til at spille sækkepibe længere.

Og fra den dag af vil enhver piper, der lider af Dupuytrens kontraktur, fortælle, at han er blevet ramt af MacCrimmons’ forbandelse.

Det er en fantastisk historie, og det er også en af mange måder, hvorpå vi kan spore Dupuytrens sygdom tilbage gennem historien. Vi kan ikke spore sygdommen direkte gennem skriftlige optegnelser, fordi kun få overlever, og også fordi Dupuytrens sygdom ikke blev formelt beskrevet i den medicinske litteratur før det 17. århundrede, men vi finder dens fodspor (eller skulle det være håndaftryk) mange steder.

Hvis vi graver tilbage i historien, kan vi finde omtaler af mennesker med lammede, visne eller sammentrukne hænder, mange af dem blev helbredt, og helbredelsen blev hyldet som et mirakel. Det er umuligt at sige, om alle eller blot nogle af disse var Dupuytren-tilfælde, men hvem ved? En liste over disse omtaler kan findes på vores nye side om “Håndproblemer og mirakelkure”.

Hvor kommer MacCrimmons’ forbandelse oprindeligt fra? Tja, det er generelt accepteret, at efternavnet MacCrimmon kan være af nordisk oprindelse, og i islandske, orkanske og danske sagaer finder vi flere beskrivelser af ‘fingre, der er knuget i hænderne’. Her er en fra den længere saga om Magnus: En anden mand, høj Sigurd, fra det nordlige Shetland, havde sammenkrampede hænder, så alle fingrene lå i håndfladerne. Han søgte halidom hos den hellige jarl Magnus, og der fik han sin kur med lige og lissom fingre til alle sine behov.

Det er nok ikke tilfældigt, at disse vikingefolk bosatte sig i stort antal i Skotland og bar deres genetiske arv med sig.

Dette alterklæde fra det 13. århundrede fra Island viser biskopper med lillefinger og ringfinger bøjet ind i håndfladen. Det er selvfølgelig altid muligt, at de islandske biskopper (eller de islandske brodere) blot brugte en gestus, som allerede var etableret et andet sted. Hvis vi tager til Rom og ser på statuen i Peterskirken, ser vi den samme gestus.

Statuen af Sankt Peter er meget gammel. Nogle forskere har tilskrevet den Arnolfo di Cambio (1245-1302 e.Kr.), men andre mener, at det er en afstøbning fra det femte århundrede.

St. Peter viser “velsignelsens hånd”, som er blevet brugt af mange paver, og den kan ses på andre hellige billeder som f.eks. denne venetianske mønt.

Nogle foreslår, at Sabazios’ hånd kan være en tidlig afbildning af en Dupuytrens hånd (læs mere på vores side om håndproblemer og mirakelkure)

Der er et generelt problem med sådanne billeder. De kan forestille en person med Dupuytren’s eller kopiere en gestus, der er populariseret af en person med Dupuytren’s. Eller de har måske slet ikke noget med Dupuytren’s at gøre…

Forestil dig, at nogen i fremtiden graver denne statue op:

Sir Winston Churchill havde IKKE Dupuytren’s, men en fremtidig arkæolog, der ikke kender hans “V for Victory”-tegn, vil måske drage en helt forkert konklusion.

Det hjælper virkelig, hvis man kan finde mere konkrete beviser, og der er intet så overbevisende som et rigtigt lig:

Ved udgravninger af Jedburgh Friary, et kloster, der var i brug i begyndelsen af 1500-tallet, blev der fundet et skelet nær muren ( sammen med et par andre), der havde Dupuytrens kontraktur i hånden. (Dixon et al, 2000, Archeological Excavations at Jedburgh Friary 1983-1992).

I 2010 undersøgte en gruppe arkæologer 18 egyptiske mumier fra omkring 1000-800 f.Kr. og diagnosticerede Dupuytrens kontraktur i venstre hånd hos mumie nummer to. Det vil sige, at lidelsen fandtes længe før vikingerne! Og der er flere beviser for det:

Et endnu ældre fund er fra hulemalerierne i Chauvet i Frankrig, et aftryk af en hånd, der kunne have haft Dupuytrens kontraktur, og en ledning, der går til ring- og langfingeren. Disse malerier og håndaftryk er omkring 30.000 år gamle, så det er en virkelig spændende idé og kan ændre vores tanker om, hvordan sygdommen spredte sig over verden.

I en postmiddelalderlig kirkegård i St Ilija i Serbien (Serbien er et andet Dupuytren’s hot-spot) blev der fundet et skelet af en mand på 40-50 år med knoglerne fra lillefingeren smeltet sammen i en ret vinkel. Den mest sandsynlige årsag til dette er Dupuytren’s (når fingeren ikke længere kan rettes op, tillader den manglende bevægelse knoglerne at smelte sammen).

De gamle grækere (se vores webside om mirakelhelbredelser af hænder) nævner i deres tekster en kur mod visne eller ubrugelige hænder ved at lade en healer eller en kejser træde på dem (Asklepios i eller før det 6. århundrede f.Kr. og Vespasianus samt Dio Cassius mellem 69-79 e.Kr.). Da det ikke er mange lidelser, der bliver bedre af, at nogen står på hånden og tvinger fingrene til at rette sig op, får det en til at tænke: “Kunne disse mennesker have lidt af Dupuytrens kontraktur? “Kuren” ligner meget en af de islandske “mirakelkure”, denne af Guðmundr. Han kom ved et uheld til at sparke en kvindes hånd, da hun ikke masserede hans fødder hurtigt nok, fordi hendes hånd havde tre fingre knuget i håndfladen, og efter den indledende smerte kunne kvinden et par dage senere bruge sin hånd normalt igen (ca. 1200, Island).

Den ‘vikingesygdom’

Frekvensen af Dupuytrens sygdom er høj i mange nordeuropæiske lande, hvor vikingerne slog sig ned, og derfor har den ofte fået tilnavnet ‘vikingesygdommen’. Der er imidlertid ni eller ti forskellige gener forbundet med Dupuytrens sygdom, og det tyder på, at den kan have udviklet sig ved flere forskellige lejligheder. Læg dertil de kendte forhistoriske tilfælde (som den egyptiske mumie), der tydeligvis er fra før vikingetiden, og det faktum, at japanere uden nogen som helst vikingeafstamning har en høj forekomst af Dupuytrens sygdom, og man kan se, at historien ikke er så enkel.

Det ser ud til, at Dupuytrens sygdom er hyppigere hos befolkninger med oprindelse på nordlige breddegrader, som japanerne og vikingerne, men vi ved i øjeblikket ikke hvorfor. Dupuytrens sygdom er sjælden hos indiske og afrikanske befolkninger.

Lægernes historie

Dupuytrens sygdom optræder første gang i de skriftlige lægejournaler i Basel, Schweiz, i 1614, da lægen Felix Platter (nogle gange stavet Plater) undersøgte en stenhugger, hvis venstre ringfinger og lillefinger var trukket sammen i håndfladen. Ud fra Platter’s beskrivelse virker det sandsynligt, at han også kunne dissekere hånden efter mandens død.

I sin bog ‘Observationes in hominis affectibus plerisque corpori et animo functionum laesione, dolore, aliave, molestia et vitio insensis libri tres’ (observationes 3) , beskrev Platter det, han kaldte ‘ crispatura tendineum’ (hvilket betyder ‘senelignende sprødhed’).

I 1777 e.Kr. beskrev en britisk læge og anatom Henry Cline Sr, efter at have dissekeret to hænder med fingerkontrakturer, beskrev korrekt, at kontraktionen var forårsaget af fascien snarere end af senerne.

I 1822 skrev Clines elev, Astley Cooper, “A treatise on the dislocations and fractures of joints”, som indeholdt en detaljeret beskrivelse af det, vi i dag kalder Dupuytrens kontraktur, og beskrev en kirurgisk behandling, der ville have været lidt ligesom nutidens åbne eller nåleformede fasciotomi: “Når aponeurosen er årsag til kontraktionen, og det kontraherede bånd er smalt, kan det med fordel deles af en spids bistory, der indføres gennem et meget lille sår i integumentet. Fingeren strækkes derefter, og der anbringes en skinne for at bevare den i den lige stilling.” (Der er folk, der hævder, at sygdommen med rette kunne kaldes “Cline-Cooper’s Contracture”).

Lige Henry Cline praktiserede og underviste Astley Cooper på Guy’s og St Thomas’s hospital i London.

I 1831 var en franskmand ved navn baron Guillaume Dupuytren, en anatom og kirurg, overlæge på et berømt hospital kaldet Hôtel Dieu i Paris.

Han dissekerede hånden på en patient, der havde lidt af fingerkontrakturer, og diagnosticerede, at årsagen kom fra fascien. I sine forelæsninger på Hôtel Dieu i 1832 beskrev han denne dissektion og også et tilfælde, som han behandlede den 12. juni. Han opererede en mand med sammentrukne fingre (uden bedøvelse, da bedøvelse ikke fandtes dengang) og foretog en åben fasciotomi (skæring gennem huden og fasciaen). Den 2. juli var den postoperative infektion og betændelse forsvundet, og patienten kunne bruge sin hånd igen. Dupuytren syede ikke nogen af sårene, men lod dem være åbne for at heles. Han gennemførte endnu en demonstration ved at operere en patient foran publikum, mens han holdt foredrag.

Hôtel Dieu 1830, hvor Guillaume Dupuytren var overlæge.

Dupuytren hævdede at have været den første til at erkende årsagen til sygdommen og til at foreslå en måde at behandle den på. Han citerede gentagne gange Cooper forkert og sagde, at Cooper mente, at sygdommen var uhelbredelig.

Peyronie’s

Et århundrede før Dupuytren, i 1743, undersøgte Francois Gigot de la Peyronie, personlig læge for kong Ludvig XIV, som også holdt foredrag på Hotel Dieu, tre patienter og beskrev ændringer i penis, der blev kendt som “Peyronie’s sygdom”: “rosenkugler af arvæv, der forårsager en opadgående krumning af penis under erektion.” Peyronie anså tilstanden for at være forårsaget af traumer. Det er sandsynligt, at Peyronie’s navn blev knyttet til sygdommen, fordi han var så kendt.

Den var kendt før Peyronie’s tid. Guilio Cesare Aranzi, en berømt italiensk anatom fra Bologna, skrev i 1587 i sin bog “Tumores Praeter Naturam”, at den var “palpabel som en bønne i den slappe penis, hvilket forårsager en deformitet svarende til et vædderhorn under erektion”.

Guilielmus de Saliceto (ca. 1210-1276 e.Kr.) beskrev en tilstand “nodus in virga” af en knude fundet i en penis.

Nogle mennesker hævder, at denne statue af Silenus på det nationale arkæologiske museum i Athen er bevis på tidlig Peyronie.

Men mange mennesker har en vis krumning af penis uden at have Peyronie. Desuden er Silenus en af et selskab af falliske eller halvt dyriske gudernes tutorer, en gruppe, der omfatter Priapus – og derfor ville man forvente, at han ville have en overdreven fallos. Det er ikke Peyronie, hvis penis ikke har knuder, da krumning alene ikke er nok. Også i betragtning af Silenus’ mytologiske karakter er det ret sandsynligt, at hans penis var modelleret efter en hests penis. (Bemærk hans hestehove og hale.)

Garrod’s Pads

Michelangelos Moses, der er udskåret i begyndelsen af det 16. århundrede, har synlige knokkelpuder på sine fingre.

I 1893 gav en fransk læge, A. E. Garrod, en detaljeret beskrivelse af “knokkelpuder”, der findes ved PIP-leddene primært på 2., 3. og 4. finger, og han antydede en sammenhæng med Dupuytrens sygdom, da nogle af knuderne viste et Dupuytrens-lignende udseende ved histologi, og mange af hans patienter, der havde knokkelpuder, havde også Dupuytrens sygdom.

Der har for nylig været et forslag om, at der måske faktisk er tale om to forskellige tilstande, Dupuytrens-relaterede “dorsalknuder” og hudrelaterede fibromatøse knokkelpuder (callus).

Ledderhose sygdom

Dupuytren nævnte i sine foredrag i 1832, at den tilstand, han havde beskrevet i hånden, også kunne forekomme i foden, hvilket formentlig var en henvisning til den tilstand, som vi nu kender som Ledderhose.

Den første detaljerede henvisning, vi har, er fra 1894, hvor en tysk læge, Georg Ledderhose, beskrev plantar fibromatose, en tilstand, der påvirker fodens plantar fascia. Du kan læse en scanning af hans artikel fra 1894 her (på tysk). Ledderhose undersøgte over halvtreds patienter med sygdommen og konkluderede, at den sandsynligvis var forårsaget af traumer, fordi han hovedsageligt observerede den hos patienter, der havde båret en skinne for at behandle andre fodproblemer.

Frossen skulder

Frossen skulder (hvor foringen omkring skulderleddet bliver betændt og stivner) var en tilstand, som var velkendt blandt læger i begyndelsen af 1900-tallet, men den mulige forbindelse til Dupuytrens sygdom blev først i 1936 gjort opmærksom på af H. Schaer.

Alle tilstande er relaterede

I begyndelsen blev tilstande som Dupuytrens, Ledderhose, Peyronie’s og Garrods puder alle betragtet som separate sygdomme. Men i 1902 skrev Janssen om det, han kaldte “fibromatøs diatese”, med den forståelse, at alle disse tilstande skyldtes den samme underliggende årsag, som nu ofte kaldes Dupuytrens diatese. (diatese betyder ‘disposition’)

Op til nutiden

Behandlingen er kommet langt siden Dupuytrens første operation, hvor patienterne skulle fastholdes under operationen. Bedøvelse, der blev indført i 1846, gør operationen mere behagelig for patienten og lettere for kirurgen og de studerende. 1867 og fremefter blev man klar over behovet for renlighed og hygiejne på hospitalerne, og det gjorde en stor forskel for overlevelsesraten. I slutningen af det 19. og begyndelsen af det 20. århundrede gjorde opdagelsen af antibiotika det muligt at gøre yderligere fremskridt inden for kirurgi og reducere postoperative infektioner.

Kirurgiske teknikker har også udviklet sig, fra simpel åben fasciotomi (skæring gennem hud og ledning) til et meget bredere spektrum af muligheder: lukket fasciotomi eller fasciotomi med nål (skæring af leddene med en nål uden at skære i huden), åben fasciotomi , delvis eller begrænset fasciektomi (fjernelse af den berørte del af fascien), dermo-fasciektomi (fjernelse af den berørte fascie og den hud, der er knyttet til den, hvilket normalt resulterer i et behov for hudtransplantation), total fasciektomi, hvor hele fascien fjernes, og mange valgmuligheder derimellem.

Radioterapi er blevet anvendt siden 1980’erne især i Tyskland, hvor forekomsten af Dupuytrens er høj. Den anvendes normalt i de tidlige stadier, når patienten har voksende knuder, og kontrakturerne er mindre end 10 %.

I 2001 blev det første randomiserede forsøg foretaget for at finde den bedste strålebehandlingsprotokol.

I 2010 blev der foretaget en opfølgende undersøgelse, som viste, at knuderne skrumpede hos de fleste patienter (og ingen kræft). Hos de patienter, der skulle opereres, gav den tidligere strålebehandling ingen problemer. Den vigtigste bivirkning ved strålebehandling var tynd og tør skællende hud, som blev fundet hos 32 % af patienterne.

I 1980’erne forskede den akademiske kirurg Dr. L C Hurst fra New York i prostaglandiner (en type vævshormon, der spiller en rolle i forbindelse med inflammation) i Dupuytrens kontraktur, da en kollega L T Wegman bad ham om hjælp til at bruge kollagenase (et enzym, der nedbryder kollagen) til at forhindre dannelse af arvæv i forbindelse med reparation af nerver. Dr. Hurst indså, at collagenase kunne være nyttig i forbindelse med Dupuytrens sygdom (fordi knuderne og snorene hovedsageligt består af kollagen), og dermed startede han den forskning, der i sidste ende førte til kommercielt tilgængelige collagenase-injektioner. Reference.

I mellemtiden tog forskningen i årsagerne til sygdommen også fart.

I 1980 blev myofibroblaster (fibroblaster er fiberproducerende celler, og myofibroblaster er en type fibroblaster, der er forbundet med sammentrækning) identificeret i Dupuytrens væv ved hjælp af elektronmikroskopi.

I 1991 viste forskning, at når hud klæber til knuderne/kordlerne, er det bedst at fjerne også denne hud, da den indeholder myofibroblaster, der kan forårsage tilbagefald. Antallet af myofibroblaster, der findes i Dupuytrens væv, kan være med til at forudsige risikoen for tilbagefald efter operation.

I 1995 begyndte man at undersøge Dupuytrens væv for vækstfaktorer, som man vidste kunne påvirke myofibroblaster og arvæv. TGF-ß 1-3 (transformerende vækstfaktorer beta 1, 2 og 3) findes og produceres i knuder. TGF-ß 2 viste sig senere at være den vigtigste.

Sidst, men ikke mindst, forsøger genetikere at finde de genetiske årsager til Dupuytrens sygdom og gør visse fremskridt. Der er mindst ni gener involveret. Nogle går i arv via moderen, og nogle kan komme fra begge forældre.

Vi er meget tættere på at forstå årsagerne til Dupuytrens end vores forfædre var, og vi har langt bedre behandlinger til rådighed, men i hvert fald på nuværende tidspunkt har vi stadig ingen kur.

Hvem ved, hvad fremtiden kan bringe?