Bipolar lidelse (BPD) er “karakteriseret ved hyppige tilbagefald, tilbagevendende symptomer og vedvarende restsymptomatologi. “1 De vigtigste kendetegn er tilstedeværelsen af stemningsepisoder – depression og mani eller hypomani.
Hyppigheden af BPD hos kvinder “topper” mellem 12 og 36 år, som er de primære reproduktive år.1 Episoder af mani skønnes at forekomme hos ca. 25-30 % af de kvinder med BPD, der er gravide.2 Kvinder med BPD kan have så meget som 1 ud af 5 risiko for at få en psykose efter fødslen og en endnu højere risiko (op til 40-50 %) for at opleve en stemningsepisode i postpartumperioden, herunder ikke-psykotisk svær depression.3,4
Hjælp til patienter med BPD til at navigere i graviditeten indebærer en afvejning af risikoen for gentagelse af en manisk eller depressiv episode, hvis medicinen ophører, mod risikoen for potentielle teratogene virkninger fra medicinen. For at kaste lys over denne kliniske gåde interviewede Psychiatry Advisor Leena Mittal, MD, instruktør ved Harvard Medical School og direktør for Reproductive Psychiatry Consultation Service på Brigham and Women’s Hospital i Boston, Massachusetts. Dr. Mittal er også associeret medicinsk direktør i Massachusetts Child Psychiatry Advocacy Program (MCPAP) for Moms.
Psykiatri Advisor: For årtier siden blev kvinder med BPD ofte rådgivet til at undgå graviditet på grund af risikoen for mor og barn. Kay Redfield Jamison beskriver for eksempel, at hun blev rådet af en læge til ikke at blive gravid på grund af sin bipolære sygdom.5 Hvordan har det ændret sig?
Fortsæt læsning
Dr. Mittal: Vi betragter beslutningen om at blive gravid som en kvindes valg. Kvinder med BPD har de samme valg, som alle kvinder har. Med planlægning og styring af medicin og anden behandling er kvinder med BPD i stand til at få en sikker og sund graviditet.
Der er aspekter af BPD, som kan have en indvirkning på risikoen for uplanlagt graviditet. For eksempel kan den impulsivitet, der ofte ledsager mani, føre til hyperseksualitet, risikovillig adfærd, samtidig stofmisbrug og ubeskyttet samleje, hvilket fører til en højere forekomst af uplanlagt graviditet hos kvinder med BPD end i den generelle befolkning.2 Målet er at hjælpe kvinderne med at træffe valget på en planlagt og velovervejet måde.6-9
Psykiatri Advisor: Hvad er den rolle, som psykiatere, der behandler kvinder med BPD, spiller med hensyn til planlægning af graviditet?
Dr Mittal: Psykiatere bør tale med kvindelige patienter med BPD om deres reproduktive mål. Oregon Foundation for Reproductive Health-kampagnen kaldet “One Key Question “10 anbefaler, at alle læger spørger alle kvindelige patienter i den reproduktive alder, om de planlægger at blive gravide inden for det næste år. Hvis svaret er nej, er det næste spørgsmål, hvad patienten gør for at forhindre graviditet. Hvis svaret er ja, er det næste spørgsmål, hvad patienten gør for at forberede sig på graviditet.
Denne fremgangsmåde er særlig vigtig for psykiatere, der behandler kvinder med BPD. Den indfanger den opfattelse, at vi inden for rammerne af levering af psykiske sundhedsydelser ikke bør vige tilbage for diskussioner om reproduktiv sundhed og ikke bør vente, indtil vores patient bliver gravid. Mange psykiatere undgår imidlertid disse diskussioner, fordi de ikke føler, at det er deres rolle, eller fordi de ikke er tilstrækkeligt uddannede til at tage disse emner op.
Psykiatrirådgiver: Hvilke ressourcer kan psykiatere have til at hjælpe dem med at træde ind i denne rolle?
Dr Mittal: Jeg er ikke sikker på, at det er en god idé, at de kan tage sig af disse opgaver. Det kan dog være vanskeligt at få adgang til denne form for specialiseret pleje.
Jeg er associeret direktør hos MCPAP for Moms (https://www.mcpapformoms.org/About/About.aspx), som hjælper udbydere med at identificere og løse problemer med mental sundhed og stofmisbrug hos gravide og postpartum-patienter. Vi grundlagde det som en kapacitetsopbygningsressource for ordinerende læger, for det meste obstetrikere/gynækologer og psykiatere, der behandler kvinder i perioden før undfangelsen, under graviditeten, efter fødslen eller efter tabet.
Mange kvinder med BPD har en tendens til at falde mellem de 2 discipliner psykiatri og obstetrik. Mange psykiatere er ikke sikre på, hvad de skal sige til kvinder, der er gravide, og henviser dem til obstetrikeren/gynækologen. Mange obstetrikere/gynækologer er imidlertid ikke fortrolige med psykofarmaka. Vi tilbyder uddannelse og ressourcer til at hjælpe disse praktiserende læger.
Vores program indeholder flere komponenter. Udbydere kan konsultere os telefonisk eller personligt om spørgsmål i forbindelse med reproduktiv sundhed hos kvinder med psykiatriske lidelser. Vi tilbyder link til ressourcer og indeholder også links til undersøgelser, artikler, vurderingsværktøjer og formularer (https://www.mcpapformoms.org/About/ReportsandPublications.aspx).
Psykiatrisk rådgiver: Tidligere blev psykiatrisk medicin tilbageholdt fra kvinder med BPD under graviditet på grund af frygt for teratogene og andre virkninger.11 Hvad er den nuværende tilgang?
Dr Mittal: Tilgangen til dette spørgsmål indebærer en afvejning af de relative risici for potentiel teratogenicitet mod risiciene ved ophør af behandlingen, hvilket er en meget individualiseret beslutning. Ingen 2 patienter er ens. En kvinde med fremragende stemningsstabilisering, medicinadhærens og en mindre alvorlig historie vil kræve en anden tilgang end en kvinde med et mere alvorligt sygdomsforløb, hyppige episoder eller manglende overholdelse.
Aktuel forskning tyder1,2,11 på, at gravide kvinder med BPD ikke bør stoppe medikamenter, og at hvis de har brug for at stoppe en bestemt medicin, bør de ikke stoppe brat. Der er en høj risiko for tilbagefald i forbindelse med ophør af medicinering under graviditet, især hvis ophøret er pludseligt12,13 . Leverandørerne bør være proaktive og drøfte dette med patienterne, fordi mange kvinder ensidigt afbryder deres medicin, når de opdager, at de er gravide.
Det er heller ikke klogt at afbryde en medicin og erstatte den med en anden med en “sikrere reproduktiv profil”, fordi kvinden nu får et nyt middel med en anden molekylær struktur, en anden farmakokinetik, en anden profil for passage gennem placenta, og fosteret akkumulerer nye risici ved hver ny eksponering. Det er bedre at optimere dosis af den nuværende medicin og minimere antallet af midler, som kvinden tager. Nogle medikamenter kan fjernes uden risiko. Hvis en kvinde f.eks. tager et middel efter behov mod angst og et andet middel mod søvn, kan det være muligt kun at bruge det ene middel i stedet for begge.
Psychiatry Advisor: Hvilke medikamenter eller medicinklasser er mest gunstige for en kvinde at bruge under graviditet?
Dr Mittal: En af de største ændringer i de seneste år er i holdningen til lithium. Selv om det blev anset for at øge risikoen for Ebsteins anomali, forstår man nu, at effektstørrelsen er meget mindre end tidligere antaget.2,14,15 Dette skift i forståelsen har gjort lithium til en mere levedygtig mulighed som stemningsstabilisator, især fordi det er vigtigt i forebyggelsen af postpartum psykose.
Lamotrigin er en grundpille. Det har en god sikkerhedsprofil under graviditet og er blevet forbundet med lavere misdannelsesrater end andre antikonvulsiva.2 Det skal imidlertid håndteres omhyggeligt, fordi dets metabolisme påvirkes af de endogene hormoner under graviditeten. Desuden bør doseringen umiddelbart efter fødslen reduceres til niveauet før graviditeten.2 De øgede data, der understøtter brugen af disse midler, er meget beroligende. Valproat har en højere risiko for teratogenicitet end andre stemningsstabilisatorer.14,16 Atypiske antipsykotika er en anden grundpille. Selv om disse lægemidler er nye, er der en voksende mængde forskning vedrørende deres anvendelse under graviditet.2
Den mængde data, der støtter brugen af selektive serotonin-genoptagelseshæmmere, er blevet akkumuleret i de seneste årtier og er også beroligende.17,18 Mens de ikke klart er forbundet med strukturelle abnormiteter hos spædbørn, er der en lille sammenhæng med pulmonal hypertension hos nyfødte samt med neonatal tilpasningssyndrom, som normalt ikke har nogen langvarige konsekvenser.18
En nylig undersøgelse fandt ingen signifikant psykomotorisk, kognitiv eller adfærdsmæssig indvirkning af prænatal eksponering for psykotrope lægemidler hos børn af kvinder med bipolar lidelse ved 12, 26 eller 52 uger, idet de fleste scoringer forblev inden for normale grænser.19