Gennemgang af borrelia med facialisparese og meningitis

En flåt spytter spiroketen op fra tarmkanalen ind i patientens blodkredsløb og forårsager infektion.

Udgave: Februar 2006

TILFØJ TEMA TIL EMAIL ALERTS

Modtag en e-mail, når der er nye artikler på

Angiv venligst din e-mailadresse for at modtage en e-mail, når der er nye artikler på .

Abonnér

TILFØJT TIL EMAIL ALERTS

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når der offentliggøres nyt indhold.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når der offentliggøres nyt indhold.
Klik her for at administrere e-mailadvarsler
Tilbage til Healio

Vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv venligst igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte [email protected].
Back to Healio

En 6-årig dreng præsenterede sig på skadestuen i juli med en historie af svaghed i højre ansigt i en dag, hovedpine og nakkestivitet.

I løbet af de to foregående uger havde han været sløv og klaget over hovedpine og nakkestivhed. Han havde også haft flere episoder med opkastninger. Hans børnelæge stillede diagnosen otitis externa 10 dage før hans besøg på skadestuen og behandlede ham med øredråber. Barnet havde ikke tidligere haft feber, udslæt, ledsmerter eller hævelse. Han havde ingen ændringer i synet, svaghed eller kramper. Hans appetit var nedsat, og han havde tabt tre pund i løbet af sin sygdom.

Caroline Rassbach

Patienten bor i et skovområde i Maryland og havde været på camping i New Jersey en måned før indlæggelsen. Han havde ingen kendte flåtbid. Det skal bemærkes, at familiens hund blev testet positiv for borreliose, og patientens 3-årige søster blev behandlet for borreliose for et år siden.

Ved fysisk undersøgelse virkede barnet træt, men samarbejdsvilligt. Hans ansigt var asymmetrisk med højresidig mundhældning, som var særlig fremtrædende, når han smilede. Han kunne ikke lukke sit højre øje helt tæt. Nasolabialfolden var nedsat, og han kunne ikke rynke sin pande i højre side. Han havde stivhed i nakken og var øm ved palpering bagtil. Kernigs og Brudzinskis tegn var negative. Hans hjerte havde en regelmæssig frekvens og rytme med normale S1- og S2-hjertelyd og ingen mislyde. Hans lunger var klare ved auskultation bilateralt. Hans abdomen var blødt, ikke ømt og ikke udspilet, uden hepatosplenomegali. Han havde fuld bevægelighed i alle led uden hævelse. Man bemærkede, at han havde et svagt, erytematøst udslæt på højre lår, svarende til det, der er vist i figur 1.

Barbara Jantausch

Hans laboratorieundersøgelser ved indlæggelsen viste et antal hvide blodlegemer på 10.400/mm3 med 59 % neutrofiler, 32 % lymfocytter og 3 % monocytter; hæmoglobin 12,1 g/dL; hæmatokrit 37,3 %; og trombocytter 528.000/mm3. Lumbalpunktur viste glukose 48 mg/dL; protein 62 mg/dL; antal hvide blodlegemer 322/mm3 med 27 % neutrofiler, 57 % lymfocytter, 11 % monocytter, 2 % histiocytter og 1 % eosinofile; og antal røde blodlegemer 1/mm3. Grams farvning og dyrkning af cerebrospinalvæsken (CSF) var negative efter 72 timer. Et elektrokardiogram viste normal sinusrytme uden PR-forlængelse.

Han blev diagnosticeret med tidlig dissemineret borreliose med facialisparese, meningitis og sekundær erythema migrans (EM). Han blev behandlet med ceftriaxon i 30 dage, og symptomerne forsvandt fuldstændigt inden for to uger efter indledning af antibiotikabehandlingen. Serum Lyme-immunoglobulin M (IgM) var positivt på 7,88 (positivt på >1,1); serum Lyme-IgG var positivt på 2,82 (positivt på >1,09); CSF Lyme-IgM var positivt på 1:2 (normalt <1:1); og CSF Lyme-IgG var <1:4 (normalt <1:4). Lyme-polymerasekædereaktion fra CSF var negativ.

Epidemiologi

Lymesyge, som er den mest almindelige flåtbårne sygdom i USA, forekommer hyppigst mellem april og oktober. Mange tilfælde forekommer i juni og juli, hvor nymfeformen af flåten er mest aktiv. De fleste tilfælde af borrelia forekommer i det nordøstlige område fra det sydlige Maine til det nordlige Virginia, selv om sygdommen også kan findes i stater i det øvre midtvestlige område, herunder Wisconsin og Minnesota, og i det nordlige Californien og Oregon. Borrelia burgdorferi, den organisme, der er ansvarlig for borreliose, er en spirokete, som i øst og midtvesten overføres af hjorteflåten Ixodes scapularis og i vest af hjorteflåten I. pacificus. I de fleste tilfælde rapporteres der ikke om et flåtbid, der går forud for udviklingen af symptomer. Borreliose kan forekomme i alle aldre, men er mest almindelig hos børn i alderen 5 til 9 år.

Et erythema migrans-udslæt

Kilde: Caroline Rassbach, MD

En flåt skal ifølge Red Book normalt sidde fast i mindst 36 timer, før den kan gylpe spiroketen fra sit tarmsystem ind i patientens blodkredsløb og forårsage infektion. En eller to uger efter overførsel af B. burgdorferi opstår normalt den tidlige lokaliserede fase af sygdommen, som er karakteriseret ved udslæt af erythema migrans (EM). Udslættet begynder som en rød papel på stedet for flåtbiddet og udvider sig til et ringformet, erythematøst fladt udslæt på mindst 5 cm i diameter. Udslættet kan også have en delvis central udslæt, hvilket giver det et udseende som et bulls eye eller et mål. Udslættet kan være ledsaget af feber, utilpashed, hovedpine, let nakkestivitet, myalgi og arthralgi.

Hos ubehandlede personer kan infektionen udvikle sig til tidlig dissemineret sygdom, som opstår tre til fem uger efter flåtbiddet. Der kan ses et sekundært EM-udslæt på dette tidspunkt, som normalt er mindre og kan forekomme alle steder. Andre manifestationer af tidlig dissemineret borreliose omfatter meningitis, radikulopati, arthralgi og kranienervelammelse. Kranienerve VII er oftest påvirket. Der kan være systemiske symptomer. Lymecarditis kan også forekomme som forskellige grader af hjerteblokering, selv om det er ualmindeligt hos børn. I sjældne tilfælde kan patienterne udvikle sig til sen sygdom, som omfatter tilbagevendende arthritis og i sjældne tilfælde neurologiske manifestationer. Patienter med Lyme-artritis har typisk et hævet knæ med let øget varme i leddet.

Diagnose

Anstedeværelse af et EM-udslæt er tilstrækkeligt til at stille diagnosen borreliose. Generelt stilles diagnosen borrelia primært på grundlag af karakteristiske kliniske fund. Laboratoriet anvendes som et supplement til diagnosen. Lyme IgM og IgG, der påvises ved enzymimmunoassay (EIA) eller immunofluorescerende antistoffer (IFA), er muligvis ikke positive i den tidlige lokaliserede fase af infektionen. Lyme IgM er højest tre til seks uger og IgG højest uger til måneder efter flåtbiddet. En Western Blot-test til påvisning af IgM- og IgG-antistoffer mod specifikke B burgdorferi-proteiner er den bekræftende test for borrelia, og den bestilles, når EIA- eller IFA-testen er tvetydig eller positiv. Patienter med borreliaartritis bør have påviselige borrelia IgG-antistoffer ved EIA eller Western Blot.

Diagnosen af involvering af centralnervesystemet (CNS) afhænger ofte i høj grad af den kliniske præsentation. I sammenligning med børn med viral meningitis har børn med borreliose-meningitis vist sig at have lavere temperaturer, lavere antal hvide blodlegemer i CSF og betydeligt længere varighed af hovedpine, nakkesmerter og utilpashed. Desuden har børn med borreliose-meningitis næsten altid et af følgende symptomer: papilledema, EM eller kranienervelammelse. Disse symptomer er generelt ikke til stede hos patienter med viral meningitis. I mangel af disse klassiske symptomer på borreliose er det vanskeligt at stille den kliniske diagnose borreliose. Lyme-serologier kan være nyttige i disse tilfælde. Lyme IgG og IgM kan også påvises i CSF-prøver, selv om de måske endnu ikke er positive på tidspunktet for præsentationen af borreliose-meningitis. Påvisning af B. burgdorferi DNA ved polymerasekædereaktion i CSF er også en mulighed, selv om følsomheden af denne test er ca. 5 %, som rapporteret af Avery et al.

Behandling

For tidlig lokaliseret infektion er doxycyklin det foretrukne lægemiddel til børn på 8 år og derover, der administreres 100 mg to gange dagligt i 14 til 21 dage. Amoxicillin er det foretrukne lægemiddel til børn under 8 år, der indgives 25 til 50 mg/kg/dag, fordelt to gange dagligt, i 14 til 21 dage. Alternativer til børn, der er allergiske over for penicillin, omfatter cefuroxim axetil og erythromycin, selv om erythromycin er mindre effektivt til forebyggelse af dissemineret sygdom.

For tidlig dissemineret sygdom uden neurologisk involvering, såsom ukompliceret arthritis eller sekundær EM, eller for isoleret facialisparese, kan der gives orale antibiotika i 28 dage. Det er vigtigt at vide, at facialisnerveparese ikke nødvendigvis forsvinder hurtigere ved indgivelse af antibiotika, men behandling er afgørende for at forhindre yderligere progression af borreliose. Hvis der er mistanke om CNS-involvering, er en lumbalpunktur indiceret, og 30 dages IV ceftriaxon eller penicillin er den anbefalede behandling. Karditis bør ligeledes behandles med parenteral behandling.

Forebyggelse

Beskyttelse mod flåtbid kan forebygge borreliose. Når børn opholder sig i skovområder, bør de bære lange bukser, der er stoppet ind i sokkerne. Repellenter, der indeholder DEET (N, N-diethyl-m-toluamid), bør anvendes sparsomt og aldrig på hænder eller ansigt. Huden bør vaskes for at fjerne DEET efter hjemkomst fra skovområder. Tøj kan også behandles med permethrin. Forældre bør også undersøge deres børn nøje for flåter og være særligt opmærksomme på hårgrænsen, bag ørerne og ved anklerne. De flåter, der overfører borreliose, er meget små og derfor svære at se; brusebad og håndklæde med et tørt, groft håndklæde kan hjælpe med at løsne de fastsiddende flåter.

Caroline Rassbach, MD, er pædiatrisk læge på Childrens National Medical Center i Washington.

Barbara Jantausch, MD, er lektor i pædiatri i afdelingen for smitsomme sygdomme på Childrens National Medical Center i Washington.

For yderligere oplysninger:

• American Academy of Pediatrics. Borreliose (Borrelia burgdorferi-infektion). I: 2003 Red Book Report on the Committee of Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:407-411.
• Avery RA, Frank G, Eppes SC. Diagnostic utility of Borrelia burgdorferi cerebrospinal fluid polymerase chain reaction in children with Lyme meningitis. Pediatr Infect Dis J. 2005:24:705-708.
• Eppes SC, Nelson DK, Lewis LL, Klein JD. Karakterisering af Lyme-meningitis og sammenligning med viral meningitis hos børn. Pediatrics. 1999;103:957-960.
• Bingham PM, Galetta SL, Athreya B, Sladky J. Neurologiske manifestationer hos børn med borreliose. Pediatrics. 1995;96:1053-1056.