Frontiers in Pediatrics

Introduktion

Penoscrotal svøbning (PSW) kaldes også medfødt penisscrotal fusion og henviser til en svøbt fusion mellem den ventrale hud på penis og den mediane raphe i pungen. Penisvæv er en medfødt tilstand, hvor et væv eller en hudfold mellem penis og pungen skjuler den penoscrotale vinkel i et ellers normalt stort penisskaft (1-3). Den kan let forveksles med skjult penis, mikropenis og indespærret penis. PSW kan også forekomme som et ledsagesymptom ved nogle sygdomme. Som et ledsagende symptom bliver PSW i mange tilfælde ofte ikke diagnosticeret.

I 2010 foreslog El-Koutby og Mohamed Amin (4) tre klassifikationer af PSW, nemlig henholdsvis simpel, sammensat og sekundær svømmepenis. Compound webbed penis præsenterer sig oftest med penislegemet delvist eller helt omsluttet af scrotumhuden. Sekundær svømmepenis skyldes for det meste, at der fjernes for meget hud ved omskæring, hvilket resulterer i for lidt bevaret hud på den ventrale side af penis. Simpel svømmepenis er kun kendetegnet ved svømmefællesskab mellem den ventrale hud på penis og den mediane raphe på pungen. I henhold til det område, der dækker penislegemet, kan simpel PSW yderligere opdeles i: Grad 1: Vævet strækker sig til den proximale 1/3 af penisskaftet; Grad 2: Vævet strækker sig til den midterste 1/3 af penis; Grad 3: Vævet strækker sig til den distale 1/3 af penis.

I slutningen af det 19. århundrede rapporterede Heineke-Mikulicz om brugen af tværgående snit og langsgående suturer til behandling af delvis sammensmeltning af penis og pungen. Efter forskellige forbedringer blev der udviklet dobbelt-V scrotoplasty (DVS), V-Y scrotoplasty, wedge excision scrotoplasty og Z scrotoplasty (5-10), men stadig er fordele og ulemper ved de forskellige kirurgiske metoder omstridte (10). I 2018-retningslinjerne om pædiatrisk dagkirurgi fra de italienske selskaber for pædiatrisk kirurgi (SICP) og pædiatrisk anæstesiologi (SARNePI) er der nye retningslinjer for en PSW-operation. En unormal peno-scrotal junction, der resulterer i en ventral svæv, er ikke kun et æstetisk problem, men kan indebære en funktionel komplikation under erektion. Den almindelige V-Y- eller multiple Z-plastik kan let udføres som dagkirurgiske indgreb (11).

I de seneste år er de ovennævnte kirurgiske metoder blevet anvendt til behandling af medfødt penis-scrotal fusion i Kina, men en systematisk sammenligning af de to kirurgiske metoder er ikke blevet rapporteret.

I nærværende undersøgelse blev 26 børn hver med en svær svømmepenis kompliceret med phimose behandlet med MWS plus omskæring, og deres effektivitet og bivirkninger (komplikationer under opfølgningen) blev sammenlignet med dem hos børn, der blev behandlet med V-Y scrotoplasty. Formålet var at bekræfte effektiviteten af den nye MWS-teknik til behandling af alvorlig medfødt PSW med phimose hos børn.

Patienter og metoder

Kliniske data

I denne artikel har vi sammenfattet 26 tilfælde af børn med en simpel type PSW fra juli 2012 til april 2018. Alle børnene gennemgik MWS kombineret med omskæring. Gennemsnitsalderen ved operationen var 5 år og 5 måneder (årgangsspænd: 1-14), og patienterne blev fulgt op i mindst 6 måneder. Inklusionskriterierne var i henhold til standarddiagnosen i den 11. udgave af CAMPBELL-WALSH UROLOGY i 2016 diagnosticeret medfødt penis- og scrotalfusion, der kræver kirurgisk behandling uden alvorlige deformiteter af andre systemer og uden andre penisrelaterede sygdomme. Eksklusionskriterier var andre penisdeformiteter, der blev fundet under operationen, og børn med ufuldstændige postoperative data. Vi sammenlignede resultaterne med 32 PSW-børn, der tidligere var blevet behandlet med V-Y scrotoplasty, og undersøgelsen var dobbeltblindet i forbindelse med opfølgningen af postoperative komplikationer og undersøgelsen af børnenes forældretilfredshed.

Gradering

Afhængigt af den rækkevidde, der dækker penislegemet, er simpel PSW blevet inddelt i en moderat gruppe, der omfatter grad 1, hvor nettet strækker sig til den proximale 1/3 af penisskaftet, og grad 2, hvor nettet strækker sig til den midterste 1/3 af penis samt en alvorlig gruppe, hvor nettet strækker sig til den distale 1/3 af penis (grad 3) (4).

Forældrenes tilfredshedsscore

Undersøgelsen af forældrenes tilfredshed refererer til en fem Likert-skala. Undersøgelsen består af udsagn vedrørende penisstørrelse, morfologi, tømningsstatus og hygiejne med de 5 karakterer for hvert punkt: 5, meget tilfreds; 4, tilfreds; 3, middelmådig; 2, utilfreds; 1, meget utilfreds (12).

V-Y Scrotoplasty

Der blev foretaget et V-formet snit på den ventrale side af penis. Den ventrale svømmehud blev skåret i længderetningen langs midterlinjen som den lange akse, med den nye penis scrotale vinkel som spids. Fusionen af penis og pung på den ventrale side af penislegemet bevæger sig i første omgang nedad til en ny vinkel mellem penis og pung. Der blev foretaget snit til nedadgående penis-scrotalfusion på begge sider. Eventuel rynket hud blev fjernet, og der blev anbragt intermitterende suturer. Detaljerede skitser af operationen findes i undersøgelsen af Bonitz og Hanna (10).

Statistiske analyser

SPSS version 17.0 (IBM, Armonk, NY, USA) blev anvendt til alle statistiske analyser. Kontinuerlige data er beskrevet som gennemsnit ± standardafvigelse, og eventuelle forskelle sammenlignes ved hjælp af t-tests med to stikprøver. Kategoriske data er angivet som antal og proportioner og blev analyseret ved hjælp af en chi-kvadrat-test. P < 0,05 blev anset for at være statistisk signifikant.

MWS-metode

Kirurgiske metoder

Først blev der foretaget et omvendt V-formet snit langs penis-scrotum-fusionen (Figur 1A, den røde linje). Derefter blev den fusionerede del af penis og pungen isoleret (Figur 1B), og den penis-skrotale vinkel blev rekonstrueret (Figur 1C). Derefter blev der anlagt et V-formet snit langs den nyoprettede penis-scrotum-vinkel (Figur 1D, den røde linje), og huden ved krydset mellem penis og pung blev skåret (Figur 1E), hvorefter den resterende penis-scrotum-fusionsdel blev syet for at dække såret (Figur 1F).

Sluttelig blev forhudens dorsale midte skåret til 1 cm fra koronarsulcus. Efter at forhuden var blevet løsnet, og en indre Shang-ring var blevet anbragt, blev forhuden vendt om over den indre ring. Derefter blev den ydre ring anbragt over den indre ring, hvorved forhuden blev klemt sammen. Endelig blev forhuden fjernet, og snittet blev sat under tryk og bandageret (Shang Ring, Disposable circumcision anastomat and push-off assembly, WuHu Snnda Medical Treatment Appliance Technology Co. Ltd. Wuhu, Kina).

Resultater

Tabel 1 viser baselinekarakteristika for de 2 grupper. Patienterne i MWS-gruppen omfattede signifikant flere tilfælde af PSW af grad 3 (P < 0,001, tabel 1).

Vinklen af penis og pungen i vandret position før operationen var ikke signifikant forskellig mellem de to grupper. Imidlertid var forskellene før-efter operationen af vinklen af penis og pungen i vandret stilling signifikant forskellige (P < 0,001). Desuden var forældrenes tilfredshedsscore signifikant bedre i MWS-gruppen sammenlignet med V-Y-scrotoplastikgruppen (P < 0,001) (tabel 2).

Der blev ikke påvist nogen tydelig hævelse af forhuden, og snittene blødte let i 2 tilfælde i MWS-gruppen, og to børn havde mild arhyperplasi ved vinklen mellem penis og pungen. De kirurgiske komplikationer var imidlertid ikke signifikant forskellige mellem de 2 grupper (tabel 2).

Et år efter operationen var incisionerne korrekt helet, og penis-skrotal-vinklen var forbedret hos alle MWS-patienterne (figur 2).

Diskussion

MWS var let at udføre, fordi scrotoplasty med kombineret cirkumsicion var enklere og lettere at operere end scrotoplasty med degloving prepuce som tidligere anvendt. PWS-tilfælde, der indgik i vores undersøgelse, blev for det meste fundet, når patienterne besøgte deres læge med phimose eller utilfredshed med penisens udseende; de var alle PWS-tilfælde kombineret med phimose. Det er værd at bemærke, at valget af kirurgiske indikationer for sådanne børn og patienter er meget kontroversielt (13, 14). Tidligere konklusioner viste, at sygdommen ikke havde nogen kliniske symptomer og ikke krævede kirurgisk behandling, i det mindste i barndommen. Nyere undersøgelser har imidlertid vist, at mange PSW-børn og deres forældre lider under psykologisk eller socialt pres på grund af penismens utilfredsstillende udseende under deres vækst. Nogle alvorlige tilfælde har voksenproblemer som f.eks. samlejeforstyrrelser, vanskeligheder med at bruge kondom og/eller dybtgående virkninger på det seksuelle selvværd (15-18). I klinikken er det nødvendigt at behandle denne form for simpel svømmepenis med phimose, da en sammenlignende undersøgelse udført af Herndon et al. (19) bekræftede, at livskvaliteten hos børn med svømmepenis, der blev behandlet kirurgisk i barndommen, var væsentligt forbedret sammenlignet med dem, der blev behandlet i deres ungdom (19). Tidligere var den mest almindeligt anvendte kirurgiske metode til simple PWS-tilfælde kombineret med phimose omskæring plus dobbelt V- eller V-Y-scrotoplastik, som var nemme at operere og forbedrede det postoperative udseende betydeligt.

I en tidligere undersøgelse blev det imidlertid bemærket, at DVS, som er en modifikation af V-Y-teknikken, der er designet til at forbedre de kosmetiske resultater (9), kan forårsage øget hudseparation på grund af den øgede spænding ved den penoscrotale overgang. V-Y-scrotoplastik bør kun foretages i de mildeste PSW-tilfælde, ellers blev Z-scrotoplastik hovedsagelig anvendt til mere alvorlige tilfælde (10). Vi har foretaget nogle forbedringer på grundlag af V-Y scrotoplasty. Efter rekonstruktionen af den nye penoscrotale vinkel blev scrotalhuden ikke længere fjernet. I stedet blev den nye penoscrotale vinkel af penis taget som toppunkt, og der blev foretaget et V-formet snit langs krydset mellem den øverste kant af pungen og huden til begge sider, hvorved spændingen ved den penoscrotale vinkel blev reduceret. Udgangspunktet for den ventrale penoscrotale fusion bevæger sig ned til den nye penoscrotale vinkel, idet scrotalhuden bevares til at dække snittet. Et W-snit reducerer effektivt spændingen i vinklen mellem den nyoprettede penis og pungen, hvilket reducerer muligheden for incisionsdehisens og ar-hyperplasi. Samtidig undgår man ved at bevare den scrotale hud ikke blot en dårlig scrotalform efter resektion, men skjuler også snittet ved krydset mellem penis og pung og giver en høj tilfredshed med udseendet (supplerende figur 1). Med hensyn til kirurgiske komplikationer var der ingen signifikant forskel mellem de to grupper, men med hensyn til en tendens var de kirurgiske komplikationer i MWS-gruppen mindre end i V-Y-scrotoplastik-gruppen. Disse observationer kan være relateret til den lille stikprøvestørrelse, og i fremtidige undersøgelser vil størrelsen af kohorten af patienter blive forøget. Med hensyn til operationstid tager det betydeligt længere tid at gennemføre MWS end V-Y scrotoplastik, men det giver et mere acceptabelt resultat. I MWS-gruppen var angel forbedring af penis og pungen i vandret stilling betydeligt bedre end hos V-Y-scrotoplastik-patienter, hvilket kan forklares ved, at MWS-gruppen bestod af betydeligt flere grad 3 PWS-tilfælde.

Begrænsningerne ved denne undersøgelse var det relativt lille antal tilfælde, og at måleresultaterne på grund af børnenes dårlige compliance var udsat for fejl.

Konklusioner

Vi brugte omskæring kombineret med MWS til at reparere mest alvorlige PSW hos 26 børn, hvilket resulterede i et godt postoperativt udseende, lidt traumer, høj forældretilfredshed og nem klinisk gennemførelse. MWS er en alternativ tilgang til V-Y scrotoplasty, som kan anvendes til alvorlige PSW-tilfælde.

Datatilgængelighedserklæring

Datasættene genereret til denne undersøgelse er tilgængelige på anmodning til den tilsvarende forfatter.

Ethisk erklæring

Studierne med menneskelige deltagere blev gennemgået og godkendt af den etiske komité for Xuzhou Children’s Hospital tilknyttet Xuzhou Medical University. Skriftligt informeret samtykke til at deltage i denne undersøgelse blev givet af deltagernes værge/nærmeste pårørende.

Author Contributions

YL, XZhu og TH var ansvarlige for udformningen og designet af undersøgelsen. YL, XZhu, DF og JG var ansvarlige for indsamling og analyse af data. Endvidere var GS, XZha, DH og SS ansvarlige for den statistiske analyse. YL udarbejdede manuskriptet. YL og TH reviderede og kommenterede udkastet. Alle forfattere godkendte den endelige version af manuskriptet.

Funding

Dette arbejde blev støttet af Xuzhou Medical Youth Reserve Talents Project; Jiangsu Province Youth Medical Talents Project (QNRC2016370).

Interessekonflikt

Forfatterne erklærer, at forskningen blev udført uden kommercielle eller finansielle relationer, der kunne opfattes som en potentiel interessekonflikt.

Supplementært materiale

Det supplerende materiale til denne artikel kan findes online på: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2020.00551/full#supplementary-material

Supplementær figur 1. Sidebilleder af (A) præoperativ, (B) intraoperativ, (C) postoperativ og (D) 1-års opfølgning af et barn med svømmepenis.

4. El-Koutby M, Mohamed Amin EG. Svøbt penis: en ny klassifikation. J Indian Assoc Pediatr Surg. (2010) 15:50-2. doi: 10.4103/0971-9261.70637

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

18. Lucas JW, Lester KM, Chen A, Simhan J. Scrotumrekonstruktion og testikelproteser. Transl Androl Urol. (2017) 6:710-21. doi: 10.21037/tau.2017.07.06

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar