Forståelse af Medicaid-godtgørelse

Medicaid er et værdifuldt program, der er designet til at betale for lægehjælp til personer, der ikke selv har råd til at betale den. Forståelse af refusionsprocessen kan blive lidt kompliceret, og med vores mange års erfaring som Medicaid-planlægnings- og konsulentvirksomhed vil vi gerne diskutere og kaste lys over emnet.

Afhængigt af din stat er Medicaid-refusionsmetoderne afhængige af en række faktorer, men der er flere kriterier, der forbliver ret universelle. Inden vi diskuterer refusionsprocesserne, er det dog vigtigt, at vi får en god forståelse af de forskellige Medicaid-modeller:

• Den vederlagsbaserede model

• Den administrerede plejemodel

Den vederlagsbaserede model
Med den vederlagsbaserede model (FFS) modtager hver tjeneste en specifik refusion til gengæld for de ydede tjenester. FFS-satserne er udformet således, at lægerne kun betales for den pleje, som en person specifikt har modtaget. Desværre er denne udveksling ikke så fordelagtig for lægerne som at arbejde med patienter, der har en privat forsikring. Denne godtgørelsesmetode er direkte modsat Managed Care-modellen (se nedenfor).

• Hvilke stater anvender stadig FFS-modellen? I løbet af de sidste par årtier har 38 stater og District of Columbia skiftet deres Medicaid-planer til en eller anden form for managed care for i hvert fald en del af deres statslige programmer. Tolv stater gør det ikke, herunder Connecticut, Vermont og Oklahoma.

• Hvem kan lide FFS-modellen, og hvem kan ikke lide den? Da Fee-for-Service-modellen refunderer hospitalsfakturaer eller lægeregninger for specificerede gebyrer, giver den et incitament for sundhedsudbydere til at give nogle gange unødvendige behandlinger, fordi betalingen afhænger af mængden snarere end kvaliteten af behandlingen.

  Der er nogle fordele for patienten, da de ikke er bundet til en begrænset mængde pleje: Deres samlede pleje forvaltes ikke af en sundhedskoordinator som i den forvaltede plejemodel. Forsikringsselskaberne beskytter sig mod denne praksis ved at fastsætte grænser for hver enkelt Medicaid-modtager. De enkelte stater er åbenbart ikke særlig glade for dette system, da det ofte koster mere, og hele sundhedsbyrden ligger på deres skuldre.

Den administrerede plejemodel

Takket være Affordable Care Act vender flere stater sig til administrerede plejetjenester for at styre Medicaid-udgifterne. Ca. 70 % af Medicaid-modtagerne er i øjeblikket indskrevet i Medicaid managed care-leveringssystemer.

Under managed care-tjenester betragtes patienten som en helhed i stedet for gennem individuelle tjenester. Det betyder, at uanset hvilke ydelser den enkelte modtager, udbetaler Medicaid det samme beløb. Dette beløb fordeles derefter i forhold til de modtagne ydelser. Hvis en person har modtaget et lavt antal ydelser, kan udbyderne få flere penge for hver enkelt ydelse. Hvis de har modtaget et højt antal ydelser, vil udbyderne modtage mindre pr. ydelse.

Denne betalingsstrategi har til formål at sikre, at den enkelte ikke modtager medicinsk unødvendige ydelser, samtidig med at den enkelte patient stadig får den kvalitet af pleje, som vedkommende har brug for. Der er imidlertid bekymring for, at patienterne ikke vil modtage de nødvendige ydelser på grund af læger, der mener, at de har overskredet deres nuværende betaling. Typisk bestemmes disse satser af antallet af personer, der er indskrevet i systemet, men de kan også justeres i henhold til faktorer som Medicare Economic Index (MEI) og statsbestemte inflationsjusteringssatser, der er unikke for Medicaid.

• Hvad er Medicare Economic Index, og hvordan fungerer det? Medicare Economic Index (MEI) er et mål for inflationen i praksisomkostningerne, der blev udviklet i 1975 som en måde at estimere de årlige ændringer i lægernes driftsomkostninger og indtjeningsniveauer på baggrund af inflationen og omkostningerne ved at levere ydelser.

• Hvem er tilfreds med dette system, og hvem er ikke? Generelt er staterne tilfredse med denne model af to årsager. Den ene – de betaler nu sundhedsplanen et “kapitaliseret” gebyr – et fast gebyr – hvilket kan bringe omkostningerne betydeligt ned. For det andet overføres den finansielle risiko fra staten til sundhedsplanen og ansvaret for at forhandle med sundhedsudbyderne.

  Tilbage i 1990’erne udløste et skift fra FFS til ren capitation vrede fra både patienter og sundhedsudbydere, da det tilskyndede lægerne til at yde færre ydelser uanset sygdom. Dette førte i sidste ende til, at lægerne undgik de dyreste patienter. De fleste eksperter er dog enige om, at der under den forvaltede plejemodel er færre smuthuller i systemet. Tjenester kan leveres til langt flere trængende personer og med langt større effektivitet.

Medicaid godtgørelse

Det kan være kompliceret at forstå Medicaid-systemet, hvor pengene kommer fra, og hvordan de kommer den enkelte til gode. Mange læger vælger ikke at arbejde med Medicaid på grund af de vanskeligheder, der er forbundet med at håndtere denne godtgørelse. Heldigvis er mange læger dog villige til at gøre en indsats af hensyn til de patienter, der har brug for det.

• Hvordan fungerer refusionen? Det afhænger af den Medicaid-model, der anvendes i den pågældende stat. I forbindelse med FFS-modellen betaler statens program for medicinsk bistand typisk udbyderne en standardsats for en given medicinsk ydelse. Under Managed Care-modellen betaler staten MCO (Managed Care Organization) en kapitaliseret sats – en betaling pr. måned/pr. medlem – uanset hvilke ydelser der modtages. Disse beløb kan være forskellige fra det, som læger og sundhedsudbydere kan opkræve hos private forsikringsselskaber eller privatpersoner.

  I nogle tilfælde kan udbydere ansøge om “forbedrede” MA-satser – dvs. en højere refusionssats end standard-satsen afhængigt af faktorer som FMAP-satsen (Federal Medical Assistance Percentage) og nogle andre afgørende faktorer.

• Hvordan fungerer FMAP-satsen, og hvordan påvirkes MA-satserne? Medicaid-programmet finansieres i fællesskab af forbundsregeringen og delstatsregeringen, og forbundsregeringen betaler delstaterne for en bestemt procentdel af udgifterne, kaldet FMAP. FMAP-satserne varierer fra stat til stat på grundlag af kriterier som f.eks. indkomst pr. indbygger. I gennemsnit er den føderale andel ca. 57 %, men den varierer fra 50 % i rigere stater til 75 % i stater med lavere indkomst pr. indbygger – jo lavere indkomst pr. indbygger en stat har, jo højere er statens føderale udligningssats. Eksempelvis er Mississippis sats på hele 75 %, mens New York, New Jersey, Connecticut og mange andre er på 50 %, hvilket er den minimale FMAP-sats. Med andre ord kan staten New York for hver 1 USD i statslige midler, der bruges på Medicaid, trække 1 USD i føderale modydelser, mens Mississippi kan få ca. 3 USD for den samme 1 USD, der bruges. Leverandører i stater med højere FMAP-satser kan generelt forvente en bedre refusion.

• Er der nogen undtagelser fra standard FMAP-satserne? Ja, der er undtagelser fra FMAP-formlen i visse scenarier. Fra 2014 fastsatte ACA forbedrede FMAP-satser for ydelser til personer med en indkomst på op til 138 % af det føderale fattigdomsniveau, som ikke tidligere var dækket af Medicaid. Stater, der udvider Medicaid-dækningen i henhold til ACA, modtager en forbedret FMAP på 100 % for den udvidede befolkning i perioden 2014-2016. Det betyder, at den føderale regering i denne periode betaler alle omkostninger for disse nyligt berettigede modtagere og derefter nedtrappes til 90 % fra 2020 og fremover! Denne forbedrede sats vil ikke variere efter indkomst pr. indbygger som den grundlæggende FMAP, så denne aftale er ret attraktiv for stater som i New York og New Jersey samt for udbydere i disse stater.

• Hvor meget yder staterne i forhold til private forsikringsselskaber? Generelt varierer Medicaid-betalingssatserne fra stat til stat, men for mange ydelser betales i gennemsnit kun ca. 60 % af det, som Medicare eller private forsikringer betaler. Dette er grunden til, at mange plejehjem, støttede botilbud og andre udbydere ikke accepterer Medicaid-patienter.

• Hvor lang tid tager det at få refusion? Hvem skal kontakte hvem? Mange læger og udbydere føler sig af moralske og økonomiske årsager tvunget til at optage en procentdel Medicaid-patienter i deres praksis, men sidder fast mellem en sten og et hårdt sted. Lave refusionssatser, frustrerende ventetider og stadig mere kompliceret papirarbejde gør ikke refusionen let.

Dette er en kort oversigt over baggrunden og processen for Medicaid-refusion for de forskellige Medicaid-modeller. Efterhånden som flere stater indfører managed care-modellen og drager fordel af de ændringer i sundhedsvæsenet, som Affordable Care Act har medført, kan vi forvente betydelige ændringer i de kommende år. Forhåbentlig vil disse ændringer medføre øget sundhed for alle modtagere og sundhedsprogrammer med større bæredygtighed i fremtiden.