Definition
Farmakoterapi er brugen af medicin til behandling af sygdomme, tilstande og symptomer.
Beskrivelse
Historie om farmakoterapi
Farmakoterapi er ikke en moderne videnskab. Brugen af lægemidler til behandling af sygdomme er en praksis, der har været accepteret i tusindvis af år. Et berømt eksempel er Hippokrates, som generelt krediteres for at have revolutioneret medicinen i det gamle Grækenland ved at bruge gavnlige lægemidler til at helbrede sygdomme. Traditionelt har planter været kilden til medicinske stoffer, men moderne medicin i USA anvender for det meste syntetiserede eller rensede bioaktive forbindelser i stedet for en hel planteprøve. Fordelen ved denne metode til farmakoterapi er, at den dosis medicin, der gives, er standardiseret og ren, i stedet for en ukendt lægemiddeldosis, der gives sammen med en lang række andre kemikalier, der findes i planten. Moderne farmakoterapi er det mest almindelige behandlingsforløb for sygdomme i USA.
Farmakokinetik og farmakodynamik
Farmakokinetik er studiet af koncentrationen af et lægemiddel og dets metabolitter i kroppen over tid. Et lægemiddel, der forbliver i kroppen i længere tid, vil kræve lavere efterfølgende doser for at opretholde en bestemt koncentration. Hvor hurtigt et lægemiddel forsvinder fra kroppen er en funktion af dets absorption, biotilgængelighed, distribution, metabolisme og udskillelsesegenskaber.
Absorptionen af et lægemiddel er den hastighed, hvormed det forlader det sted, hvor det er indgivet. Et lægemiddels biotilgængelighed beskriver det omfang, i hvilket det er tilgængeligt på virkningsstedet i en bioaktiv metabolisk form. Et lægemiddel, der absorberes fra maven og tarmen, passerer gennem leveren, før det når ud i det systemiske kredsløb. Hvis leveren biotransformerer lægemidlet i vid udstrækning til en inaktiv form, vil dets tilgængelighed i bioaktiv form være stærkt reduceret, før det når frem til virkningsstedet. Dette er kendt som “first pass”-effekten. Nogle gange biotransformerer leveren et inaktivt lægemiddel til en aktiv form.
Hvilke dele af kroppen lægemidlerne fordeler sig til påvirker den tid, som lægemidlerne forbliver i kroppen. Fedtopløselige lægemidler kan deponere sig i fedtreservoirer og forblive længere i kroppen end lægemidler, der ikke er fedtopløselige. Lægemidler metaboliseres i cellerne, ofte til inaktive former. Den hastighed, hvormed et lægemiddel udskilles fra kroppen, påvirker også dets farmakokinetik. Farmakokinetiske oplysninger om et lægemiddel gør det muligt at bestemme et optimalt doseringsregime og en optimal indgiftsform, der vil give en bestemt lægemiddelkoncentration i kroppen i en ønsket periode.
Mens farmakokinetik er studiet af lægemiddelkoncentrationen i forhold til tiden, er farmakodynamik studiet af lægemidlets virkning i forhold til koncentrationen, eller hvilken virkning et lægemiddel har på kroppen. Farmakodynamikken måler en kvantificerbar lægemiddelinduceret ændring i en biokemisk eller fysiologisk parameter. Farmakodynamik er en undersøgelse af et lægemiddels virkningsmekanisme. Lægemidler har mål, som de skal nå på virkningsstedet. Disse mål er normalt en specifik type lægemiddelreceptor. Interaktioner mellem lægemiddel og lægemiddelreceptor kan måles. Komplekse farmakodynamiske ligninger kombineres med målbare farmakokinetiske værdier for at bestemme et lægemiddels samlede virkning på kroppen over tid.
Farmakogenetik og farmakogenomik
Farmakogenetik er studiet af, i hvilket omfang genetiske forskelle påvirker et individs respons på et lægemiddel. Denne videnskab befinder sig stadig på et tidligt stadium i sin udvikling, men dens betydning er velkendt. Selv om lægemiddelbehandling fortsat er hjørnestenen i den moderne medicin, har den i nogle tilfælde negative bivirkninger eller ingen virkning overhovedet. Bivirkninger af lægemidler er en af de vigtigste årsager til sygdom og død. Det har været kendt i nogen tid, at genetisk variation ofte forårsager disse uventede situationer.
Mens farmakogenetik er det udtryk, der bruges til at beskrive forholdet mellem en genetisk bestemt variabilitet og lægemidlernes metabolisme, er farmakogenomik et særskilt og meget nyere udtryk, der udvider begrebet. Farmakogenomik omfatter identifikation af alle genetiske variationer, der har indflydelse på lægemidlers virkning og toksicitet, hvilket beskriver krydsfeltet mellem lægemiddelvidenskab og viden om generne. Farmakogenomik er en anvendelse af begrebet genetisk variation på hele genomet. Farmakogenomik bringer begrebet farmakogenetik op på det niveau, hvor lægemiddelordinationer skræddersys til individuelle genotyper. Der er en stigende tendens til at definere begge begreber som farmakogenomik.
Der er mange bekymrende spørgsmål i forbindelse med moderne farmakoterapi, som gør det nødvendigt at undersøge farmakogenomikken. Den optimale dosis for mange lægemidler er kendt for at variere fra person til person. Den daglige dosis for lægemidlet propranolol varierer 40 gange, og dosis for warfarin kan variere med 20 gange mellem individer. Det er heller ikke altid, at det samme lægemiddel virker hos alle patienter. Tredive procent af de skizofrene patienter reagerer ikke på antipsykotisk behandling. Et stort problem er bivirkninger ved lægemidler. I USA er bivirkninger en af de vigtigste dødsårsager. Forskning har vist, at genpolymorfismer påvirker lægemidlernes effektivitet og toksicitet, hvilket fører til disse uoverensstemmelser i patienternes respons, som påvirker alle områder af farmakoterapien. Nogle lægemidler er kendt for at give potentielt dødelige bivirkninger ved terapeutisk effektive doser. Den nuværende accepterede metode til at håndtere denne situation består i at bestemme den korrekte koncentration af lægemidlet for patienten, således at behandlingen kan ophøre, før der opstår potentielt irreversible skader. I bedste fald er dette kompliceret, tidskrævende og dyrt. Det er også potentielt farligt for patienten.
Målet med farmakogenomik er at maksimere de gavnlige lægemiddelresponser og samtidig minimere de negative virkninger for den enkelte. I fremtiden kan farmakogenomikken give løfte om personliggjort medicin. Genetisk variation er imidlertid ikke alene ansvarlig for varierende lægemiddelrespons. Andre faktorer som sundhed, kost og lægemiddelkombinationer er alle meget relevante.
Farmakoepidemiologi og farmakoøkonomi
Epidemiologi er studiet af sygdomsfordelingen og determinanterne for sygdom i store populationer. Epidemiologi har en præcis og streng metodologi til undersøgelse af sygdomme. Farmakoepidemiologi er anvendelsen af epidemiologi til undersøgelse af lægemidlers virkninger på et stort antal mennesker. Farmakoepidemiologi er en disciplin, der holder nøje øje med de terapeutiske lægemidler, der almindeligvis anvendes i samfundet. Hvis overvågnings- og revisionsprocessen for lægemidler ikke gennemføres, kan potentielle bivirkninger af lægemidler og deres misbrug få alvorlige skadelige virkninger for befolkningen.
Pharmakoepidemiologiske undersøgelser, der udføres på en befolkning, søger at behandle mange forskellige spørgsmål. Der foretages undersøgelser for at identificere og kvantificere skadelige virkninger af lægemidler, herunder forsinkede skadelige virkninger. Det er her, den meste forskning inden for farmakoepidemiologi har været koncentreret. Analyser evaluerer lægemidlers effektivitet og toksicitet i specifikke patientgrupper som f.eks. gravide og ammende kvinder. Der udføres undersøgelser af uventede bivirkninger af lægemidler sammen med forventede bivirkninger for at overvåge deres alvorlighed. Der foretages undersøgelser af de forventede gavnlige virkninger af lægemidler for at kontrollere deres effektivitet. Der undersøges også uventede gavnlige virkninger af visse lægemidler. Faktorer, der kan påvirke lægemiddelbehandlingen, undersøges med henblik på at skabe korrelationer mellem dem og virkningerne på farmakoterapien. Sådanne faktorer omfatter pludselige ændringer i lægemiddelregimet, alder, køn, kost, patientens overholdelse af reglerne, andre sygdomme, samtidig brug af rekreative stoffer og genetik.
Pharmakoepidemiologi kan anvendes sammen med farmakogenomik for at undersøge, hvordan genetiske mønstre, der findes i en befolkning, kan påvirke et samfunds brug af et bestemt terapeutisk middel, eller behovet for genspecifikke farmakogenomiske undersøgelser i en befolkning. Der gennemføres undersøgelser for at undersøge nogle få kandidatgener, hvor genetisk variabilitet har vist sig at have biologiske konsekvenser. Efterfølgende forskning forsøger at korrelere fænotypiske markører med genetiske karakteristika ved hjælp af associationsundersøgelser, der omfatter analyse af enten et specifikt lægemiddelrespons som en kontinuerlig egenskab eller af separate grupper (lægemiddelrespondere versus lægemiddelnon-respondere). Disse genetiske foreningsundersøgelser er komplekse og afhænger af hyppigheden af egenskaben, hyppigheden af den genetiske variation i befolkningen, antallet af medvirkende gener og den relative risiko, der er forbundet med den genetiske variation. Undersøgelser af lægemiddelanvendelse foretages generelt om overforbrug af lægemidler eller brug af dyre lægemidler. Dyre lægemidler kan gennemgås i en cost-benefit-analyse, der involverer farmakoøkonomi.
Pharmakoøkonomi har en tæt forbindelse til disciplinen farmakoepidemiologi. Analyse af omkostningseffektivitet, omkostningsfordel og omkostningsnytte indgår i farmakoepidemiologisk forskning. Et beslægtet emne, der er kontroversielt, er gyldigheden af at anvende økonomisk analyse af lægemidler som en proxy for ordination af medicin eller en grund til at ordinere et lægemiddel frem for et andet. De farmakoøkonomiske data kan have en betydelig indflydelse på valget af den medicin, der ordineres. Et generelt spørgsmål er, om en læge har patientens eller økonomiens bedste interesse for øje, når han vælger en medicin. Selv om de to hensyn ikke nødvendigvis er i modstrid med hinanden, kan de undertiden være det. Disse emner bliver også undersøgt i forskningen om ordination.
Ressourcer
BØGER
Thomas, Clayton L., ed. Taber’s Cyclopedic Medical Dictionary. Philadelphia: F. A. Davis Company, 1993.
WEBSITES
Pharmacogenetics and Pharmacogenomics Knowledge Base. <http://pharmgkb.org/index.jsp> (23. maj 2004).
Maria Basile, PhD