Extramammary Paget’s Disease and Melanoma: 2 Cases of Double Cancers

Abstract

Extramammary Paget’s Disease (EMPD) er en sjælden intraepidermal neoplastisk sygdom. Der er en velkendt sammenhæng mellem EMPD og underliggende malignitet. Der er dog kun rapporteret få tilfælde af EMPD og kutant melanom tidligere. I denne case report præsenterer vi 2 tilfælde af sådanne dobbelte kræftformer: den ene som en kollisionstumor, den anden på separate steder. Vi diskuterer patogenese, behandling og betydningen af en grundig klinisk og radiologisk undersøgelse og gennemgår litteraturen.

© 2020 Forfatter(e). Udgivet af S. Karger AG, Basel

Introduktion

Extramammary Paget’s disease (EMPD) er en ualmindelig intraepidermal neoplastisk sygdom, der præsenterer sig som en pruritisk og erythematøs plak i apokrin kirtelrig hud, herunder øre, vulva, scrotum, axillae, lysken og perianal region . Der er velkendt en sammenhæng mellem EMPD og underliggende in situ eller invasive neoplasmer . Der er imidlertid kun rapporteret om få tilfælde af kutant malignt melanom (MM) og EMPD til dato: som kollisionstumorer , på separate steder samtidig med primær MM , eller med recidiverende MM . I denne caserapport præsenteres 2 tilfælde af sådanne dobbelte kræftformer; den ene patient med en kollisionstumor, den anden på separate steder.

Patienttilfælde

Den første patient var en 69-årig kvinde, der 2 år tidligere var blevet diagnosticeret med overfladisk spredt MM på venstre arm (1,1-mm Breslow-tykkelse, med mitoser ≥1/mm2, men ingen ulceration/regression, klinisk stadium IB). Hun blev behandlet med bred lokal excision med en 2 cm margen og sentinel node biopsi fra venstre axilla uden metastaser. Den postoperative opfølgning var begivenhedsløs, indtil patienten 2 år senere bemærkede et kløende udslæt i det perineale område. Det blev beskrevet som en stor eksematøs læsion på 3-4 cm på venstre side af den perianale hud, der dækkede ca. en tredjedel af den anale omkreds uden dybere infiltration. En biopsi viste EMPD. Gynækologisk undersøgelse og transrektal ultralyd var normale. Læsionen blev fjernet kirurgisk med en margin på 1 cm, og defekten blev rekonstrueret med en lokal klap. PET-CT viste en enkelt FDG-positiv lymfeknude i venstre axilla uden andre mistænkelige foci. Ultralydsvejledt biopsi viste metastase af MM. Der blev foretaget en venstre radikal axillær lymfeknudeudskæring, som viste metastaser i en af 27 lymfeknuder uden perinodal vækst. Patienten følges i et program for patienter med høj risiko for tilbagefald, som består af klinisk opfølgning hver 3. måned på plastikkirurgisk afdeling og rutinemæssige PET-CT-scanninger efter 6, 12, 24 og 36 måneder eller tidligere, hvis det er indiceret. Derudover foretages der klinisk opfølgning og anoskopi hver 6. måned i 2 år på afdelingen for almen kirurgi. En koloskopi udført 3 måneder postoperativt var normal, og ved 15 måneders opfølgning var patienten fri for tilbagefald (fig. 1).

Den anden patient var en 86-årig mand, handicappet på grund af følgesygdomme efter et slagtilfælde, og med en fortid med prostatacancer og flere basalcellekarcinomer. Patienten præsenterede sig med en stor læsion bag og under venstre øre. To år tidligere havde en biopsi vist aktinisk keratose (uklassificeret type), og læsionen var blevet behandlet med imiquimodcreme. På grund af væksten af læsionen blev der taget en ny biopsi, som viste MM, hvor man ikke vidste, om det var en primær tumor eller en metastase. PET-CT var uden tegn på kræft andre steder. Patienten gennemgik en bred lokal excision af læsionen med en margin på 1 cm, og den histopatologiske undersøgelse viste uklassificeret MM med en overflod af spindelceller (en lentigo maligna MM blev overvejet, men læsionen opfyldte ikke kriterierne) og EMPD i det samme område og ufuldstændige marginer. Ved revision viste det sig, at EMPD var til stede i alle prøver fra tumorområdet. Patienten var uegnet til større kirurgi i generel anæstesi og afviste strålebehandling. På grund af lokalt tilbagefald 9 måneder senere af både MM og EPMD accepterede patienten palliativ strålebehandling. Overvågningen består af klinisk opfølgning (fig. 2, 3).

Diskussion

James Paget var i 1874 den første til at beskrive en sammenhæng mellem mammary Paget (MP) og underliggende mammary carcinoma, og i 1889 var H.R. Crocker den første til at beskrive EMPD i scrotum og penis . Hos kvinder er vulvaen det mest almindelige sted for EMPD, efterfulgt af den perianale region . Den rammer normalt personer i alderen 50-80 år og ses hyppigst hos kaukasiske kvinder .

Omkring 70 % af patienterne har pruritis, som er det mest almindelige symptom . På grund af den uspecifikke præsentation bliver EMPD ofte fejldiagnosticeret som en inflammatorisk eller infektiøs hudtilstand (dvs, eksem, seborrheisk dermatitis eller psoriasis), som beskrevet i vores andet tilfælde, og det er derfor ikke ualmindeligt, at læsionen er fremskreden, før den korrekte diagnose er stillet og passende behandling iværksat .

Den nuværende teori er, at EMPD i de fleste tilfælde opstår som en primær intraepidermal neoplasme (primær EMPD), og sjældnere som følge af spredning fra en underliggende intern malignitet (sekundær EMPD). Primær EMPD kan udvikle sig til dermalt invasivt adenocarcinom, og hvis den ikke behandles, kan den metastasere til lokale lymfeknuder og fjerntliggende steder. Omvendt opstår sekundær EMPD som følge af epidermotropisk spredning af maligne celler fra en underliggende neoplasma .

Nogle forbinder EMPD med en generaliseret tendens til neoplasi, især adenocarcinom. Vulval EMPD er blevet associeret med neoplasmer i endometrium, endocervix, vagina, vulva, urethra og blære, mens EMPD på de ydre mandlige kønsorganer kan være associeret med neoplasmer, der opstår i blære, urethra og prostata. I gennemsnit menes 25 % af EMPD-tilfældene at være forbundet med andre neoplastiske sygdomme, men hyppigheden varierer alt efter sygdomsstedet . Blandt vulva-EMPD er 11-20 % forbundet med underliggende viscerale maligniteter . Perianal EMPD er sjældnere end vulval EMPD, men er stærkt forbundet med adenocarcinom i anus og colorectum i 14-45 % . I de fleste tilfælde kan den korrekte diagnose stilles ved omhyggelig morfologisk evaluering og ved hjælp af et panel af immunohistologiske markører. De hyppigste differentialdiagnoser er melanom og atypisk pladeformet sygdom.

Der er en høj rate af lokalrecidiv, hvilket kan skyldes de kliniske træk ved EMPD, nemlig uregelmæssige marginer, multicentricitet og tendensen til at involvere tilsyneladende normal hud, hvilket kan gøre radikal resektion vanskelig . I en undersøgelse baseret på 100 tilfælde blev der fundet en recidivrate på 34 % efter en mediantid på 3 år. En anden undersøgelse med 30 tilfælde rapporterede en recidivfrekvens på 44 %, og patienter med invasiv sygdom havde en højere grad af lokalrecidiv end patienter med in situ-sygdom.

Standardbehandlingen af EMPD er en bred lokal excision med mindst 1 cm margin . For at øge chancen for klare marginer bør der anvendes immunohistokemi ved den patologiske undersøgelse, og om nødvendigt bør der foretages supplerende udskæringer af vævsprøven. Det er også muligt at udføre frosne snit.

På grund af den høje frekvens af associerede kræftformer bør diagnosen EMPD ledsages af en grundig udredning, som kan omfatte koloskopi, sigmoidoskopi, røntgen af brystet eller PET-CT. Opfølgning af patienter, der er diagnosticeret med EMPD, er nødvendig og skal fortsætte på lang sigt. Den bør omhandle både risikoen for lokalrecidiv og associerede interne maligniteter .

Så vidt vi ved, er en historie med både EMPD og MM kun blevet rapporteret 5 gange til dato . EMPD og recidiverende MM er ekstremt sjældent, og vi har kun fundet 1 tilfælde rapporteret . Der er sparsom litteratur, der beskriver en sammenhæng mellem EMPD og MM, og der er stadig ingen beviser for, at der findes en sådan. Tsuji et al. diskuterede dette og foreslog, at forskellige underliggende genetiske mekanismer for EMPD og melanom kunne forklare en generel mangel på association.

I denne case report præsenterer vi 2 forskellige tilfælde med MM og EMPD. Vores første tilfælde beskriver recidiverende MM og EMPD og viser, at PET-CT-scanning er et værdifuldt redskab i undersøgelsen, når en patient diagnosticeres med EMPD. Vores andet tilfælde med en kollisionstumor af MM og EMPD præsenterer to spørgsmål. For det første er EMPD ofte fejldiagnosticeret, hvilket forsinker diagnosen. For det andet er det vigtigt med en omhyggelig patologisk undersøgelse af prøven på grund af læsionens multifokalitet. Det er muligt, at vores tilfælde blot repræsenterer to tilfældigheder. Vi ønsker imidlertid at fremhæve sandsynligheden for en sammenhæng mellem EMPD og MM og anbefaler en helkropsundersøgelse af huden som en del af den kliniske undersøgelse af alle patienter, der diagnosticeres med EMPD, da det kan være forbundet med MM. PET-CT-scanninger har begrænset mulighed for at vise små kræftformer i huden.

Etiske erklæringer

Forfatterne har ingen etiske konflikter at oplyse. Forskningen blev udført etisk i overensstemmelse med Verdensmedicinforeningens Helsinki-erklæring. Patienterne gav deres skriftlige informerede samtykke, herunder til brugen af fotografiet.

Oplysningserklæring

Forfatterne har ingen interessekonflikter at oplyse.

Fondskilder

Der blev ikke opnået støtte til dette arbejde.

Forfatterbidrag

Alle forfattere har ydet væsentlige bidrag til alle følgende: (1) udformning og design af arbejdet, (2) udarbejdelse af arbejdet eller kritisk revision af det for vigtigt intellektuelt indhold, (3) endelig godkendelse af den version, der skal offentliggøres, og (4) accept af at være ansvarlig for alle aspekter af arbejdet ved at sikre, at spørgsmål vedrørende nøjagtigheden eller integriteten af enhver del af arbejdet undersøges og løses på passende vis.