Resumé og introduktion
Abstract
Den verdensomspændende brug af både magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) og pacemakere er steget kraftigt i de seneste år, og et stort antal implanterede patienter vil sandsynligvis få brug for en MRI i løbet af deres apparaters levetid. Selv om nogle undersøgelser har vist, at MRI med passende forholdsregler kan udføres sikkert hos patienter med udvalgte implanterbare pacemakere, er MRI hos pacemakerpatienter stadig kontraindiceret. For nylig er nye pacing-systemer blevet udviklet specielt med henblik på sikker brug i MRI-miljøet, og de første erfaringer tyder på, at teknologien er sikker og kan gøre det muligt for patienterne at gennemgå MRI. I denne gennemgang beskrives de udestående spørgsmål og kontroverser vedrørende sikkerheden ved MRI-billeddannelse hos pacemakerpatienter og de potentielle fordele ved den nye MRI-konditionelle teknologi. Vi vil også diskutere, hvordan man skal gribe beslutningen om, hvorvidt et MRI-konditionelt system skal implanteres eller ej, an og fremhæve vigtige spørgsmål, der berettiger til yderligere undersøgelser.
Indledning
Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) er den gyldne standard for billeddannelse af blødt væv og anvendes i vid udstrækning ved en lang række tilstande såsom kræft, muskuloskeletale systemer og neurologiske lidelser. MRI har flere fordele i forhold til andre diagnostiske procedurer: for det første er MRI en ikke-invasiv billeddannelsesteknik, der ikke indebærer eksponering for ioniserende stråling; det er et ikke-invasivt alternativ til røntgen, angiografi og computertomografi til diagnosticering af problemer i hjerte og blodkar; desuden er det kontrastmateriale, der anvendes ved MRI-undersøgelser, mindre tilbøjeligt til at give en allergisk reaktion end de jodbaserede kontrastmaterialer, der anvendes ved konventionelle røntgenstråler og computertomografisk scanning.
Sikkerheden ved MRI hos patienter med implanterede pacemakere (PPM) har været omdiskuteret i årevis. Grunden til, at fabrikanterne af både pacemakere og MRI-udstyr betragter tilstedeværelsen af en PPM som en absolut kontraindikation for MRI, er, at der er blevet rapporteret om nogle dødsfald. Desuden har andre undersøgelser påvist specifikke virkninger under MR-scanning af hjertet, som kan resultere i vævsskader.
En række undersøgelser på mennesker og dyr, herunder flere apparater, men med begrænsede stikprøvestørrelser, har ikke rapporteret om nogen bivirkninger som følge af MR-scanninger. Nogle af disse foreløbige oplysninger er blevet hævdet (især i den ikke-medicinske presse) at repræsentere MRI-sikkerhed. Dette har kun bidraget til forvirringen. Som følge heraf har American Heart Association (AHA) og American College of Radiology (ACR) udsendt retningslinjer, hvori det hedder, at der skal foretages en omhyggelig vurdering af fordele og risici, og at hjerteimplanterbart udstyr fortsat er en relativ kontraindikation for MRI.
I henhold til AHA’s generelle anbefalinger frarådes MRI-undersøgelse af ikke-pacemakerafhængige patienter og bør kun overvejes i tilfælde, hvor der er en stærk klinisk indikation, og hvor fordelene klart opvejer risiciene. MRI-undersøgelse af pacemakerafhængige patienter bør ikke foretages, medmindre der foreligger meget tungtvejende omstændigheder, og når fordelene klart opvejer risiciene. Derfor frarådes MRI hos PPM-patienter generelt, og i hvert enkelt tilfælde bør lægen vurdere forholdet mellem risici og fordele og træffe den endelige beslutning.
Tallet af MR-scanninger, der udføres på verdensplan, er steget dramatisk i de seneste år og har nået det betydelige antal på mere end 30 millioner scanninger om året. Tilsvarende foretages der årligt mere end 650 000 nye implantationer af pacingapparater på verdensplan. Desuden fordobles sandsynligheden for MRI-indikation efter 65-årsalderen, og det er den samme demografiske gruppe, som har størst sandsynlighed for at få brug for en pacemaker. Efterhånden som den langsigtede overlevelse i denne befolkningsgruppe forbedres, og anvendelsen af hjerteimplanterbart udstyr fortsætter med at stige, er der en øget sandsynlighed for, at disse patienter vil udvikle en medicinsk tilstand, hvor en MRT kan være nyttig eller endog afgørende for optimal diagnose og behandling. Denne sandsynlighed er vanskelig at vurdere, fordi værdien af MRT i forhold til alternativer kan variere.
Det er stadig ukendt, hvor mange PPM-patienter der reelt vil have brug for en MRT i løbet af anordningens levetid. Tidligere undersøgelser har vist, at MRT er påkrævet hos mange PPM-patienter inden for 12 måneder efter anordningens anbringelse, og at det i henhold til retningslinjerne er meget sandsynligt, at størstedelen af dem sandsynligvis vil blive nægtet en MRT. Data fra en spørgeskemaundersøgelse blandt japanske patienter tyder på, at 17 % af PPM-patienterne bør have behov for en MRT inden for 8 år efter anordningens anbringelse. Det er vigtigt at erkende, at disse patienter, der blev indskrevet for mere end 10 år siden i denne undersøgelse, ikke repræsenterer hele spektret af PPM-patienter, der vil blive implanteret i den nuværende tid i de vestlige lande. Andre data, der er rapporteret i litteraturen, stammer fra en markedsføringsundersøgelse fra Medtronic og bør derfor fortolkes med forsigtighed. I betragtning af de iboende begrænsninger i de ovennævnte undersøgelser ville det være forkert at ekstrapolere data vedrørende det reelle antal patienter, der vil have behov for MR-scanninger efter pacemakerimplantation. Der er behov for prospektive undersøgelser af patienter, der er implanteret med MR-kompatible systemer, for at kunne give et endeligt svar på dette vigtige emne. Der findes nemlig ingen nyere sikre data, der er indsamlet af en uafhængig kilde, om hvor mange personer med implanteret elektronisk udstyr, der reelt nægtes adgang til MR-undersøgelser. Ikke desto mindre bør den længere forventede levetid for en patient sammen med den stadig mere udbredte anvendelse af MRT give os mulighed for at tro, at et betydeligt antal PPM-patienter med gamle apparater og ledninger vil få brug for MRT af flere årsager i løbet af deres liv.
Det øgede behov for MRT hos PPM-patienter har foranlediget udviklingen af et specifikt designet pacemaker- og ledningssystem, der er testet til sikker brug i MRT-miljøet, og i begyndelsen af 2011 godkendte den amerikanske Food and Drug Administration (FDA) den første hjertes pacemaker, der er designet til at blive brugt sikkert, men betinget under MRT-undersøgelser.