For patienter med diabetes og neuropati kan en delvis amputation af første stråle føre til mindre optimale resultater. Med dette in mente diskuterer disse forfattere nye indsigter fra litteraturen og tilbyder et overbevisende casestudie, der illustrerer de vigtigste overvejelser ved valget mellem partielle amputationer og mere proximale procedurer.
Diabetes mellitus, især når den er kombineret med neuropati, er en sygdom, der prædisponerer de berørte personer for en kaskade af sårdannelser, infektioner og amputationer i underekstremiteterne. Den komplekse natur af biomekanikken i underekstremiteterne er kompromitteret af denne sygdoms naturlige progression. Myopati, tendinopati og autonome ændringer, der resulterer i hudforandringer, kan forårsage forringelser af både fodform og fodfunktion. I sagens natur prædisponerer biomekanikken ved første stråle patienter med diabetisk neuropati for nedbrydning af det submetatarsale hoved.
Partielle første stråleamputationer hos patienter med diabetes mellitus og samtidig perifer neuropati har relativt dårlige postoperative resultater. Ofte fører disse amputationer til mere proximale fodamputationer eller endog tab af et lem. Som fod- og ankelkirurger søger vi at bevare så meget af lemmerne som muligt, når en patient præsenterer sig med inficerede sår, koldbrand eller andre fodtilstande, der kræver mulig amputation. Den kirurgiske plan bør tage hensyn til de postoperative biomekaniske konsekvenser for at undgå en kaskade af amputationer, der øger morbiditeten, anæstesikomplikationer og genindlæggelser, som bidrager til lange hospitalsophold.
I tilfælde af delvise første stråleamputationer er muligheden for en transmetatarsal amputation en mulighed, der giver patienten en fod med langt mindre biomekanisk risiko for reulceration på lang sigt. En solitær første stråleamputation er måske ikke altid den bedste beslutning, især når man tager funktionaliteten og den øgede sandsynlighed for udvikling af fremtidige sår i betragtning. Risikoen for lilletåkontraktur, overførselssulceration og distal tåulceration ved den delvise første stråleamputation er veldokumenterede komplikationer, som kan føre til hudnedbrydning og efterfølgende amputation.1
Surveying The Research On First Ray Amputations
Litteraturens konsensus om succesraten for delvis første stråleamputation som en indledende procedure hos patienter med type 2-diabetes mellitus og perifer neuropati er nedslående.
En nylig 11-årig retrospektiv undersøgelse af 59 patienter med diabetes og perifer neuropati viste en gentagen amputationsprocent på 42,4 procent efter delvis første stråleamputation i denne patientpopulation.2 En systematisk gennemgang af i alt 435 amputationer viste også, at en ud af fem patienter, der gennemgik en delvis første stråleamputation, efterfølgende fik en mere proximal amputation på grund af vævsnedbrydning sekundært til biomekanisk ustabilitet.3 Desuden har undersøgelser vist, at de maksimale plantarkræfter under gang øges omkring den første stråle efter halluxamputation.4
Det betyder, at vi må sammenligne de relative fordele ved funktion kontra strålebevaring hos hver enkelt patient. Hovedmålet med amputation hos patienter med diabetes er funktion, og dette kan medføre udførelse af en mere proximal amputation for at opnå et mere funktionelt lem.1 Attinger og Brown relaterede, at med en teamtilgang kan limb salvage lette en ambulationsrate på 64 procent og en toårig overlevelsesrate på 80 procent.1 De bemærker også, at amputation under knæet førte til en lignende ambulationsrate, men en lavere toårsoverlevelsesrate på 52 procent.
Anvendelsen af supplerende sårhelingsmodaliteter, såsom negativ tryksårsterapi (NPWT) med instillation, kan være gavnlig for patienter, der gennemgår seriel debridering.5 En undersøgelse med 162 patienter viste, at postoperativ brug af NPWT ved behandling af komplekse diabetiske fodsår er forbundet med en højere andel helede sår, hurtigere helingshastighed og potentielt færre re-amputationer sammenlignet med standard vådt til tørt forbindinger.6
Hvis vævet viser tegn på vaskulær kompromittering, er hyperbar oxygenbehandling (HBOT) en levedygtig, enkel og ikke-invasiv mulighed. Flere undersøgelser støtter HBOT som en supplerende behandling af diabetiske fodsår. En undersøgelse af 94 patienter afslørede en helingsrate på 52 procent ved et års opfølgning hos patienter, der fik HBOT til deres sår, sammenlignet med en helingsrate på 29 procent i kontrolgruppen.7 Desuden er HBOT forbundet med meget lave komplikationsrater i litteraturen.7
Tag fordel af disse supplerende foranstaltninger, når det er nødvendigt, især i den umiddelbare postoperative periode. Patienterne har størst risiko for yderligere amputation af samme lem inden for de første seks måneder efter deres første amputation.2 Derfor er det klogt at udvikle en passende og til tider aggressiv behandlingsprotokol postoperativt hos disse højrisikopatienter.
Den begrænsende faktor for at nå frem til et funktionelt amputationsniveau kan ofte være patientens forståelse af situationen og evidensen. Det kan være meget vanskeligt at oplyse en patient om den mulige nødvendighed af at amputere fingre, der ser normale ud, ikke er inficerede og ikke påfører patienten nogen smerte. En grundig debriefing af patientens aktuelle situation og undervisning af patienten på en måde, der giver ham eller hende de samme beviser, som du har som læge, vil ofte hjælpe med at fremme behandlingen i den rigtige retning.
Lægen bør ikke undervurdere lægens evne til at forstå de biomekaniske konsekvenser af første stråleamputationer og vigtigheden af at overveje alle tilgængelige kirurgiske muligheder for at opnå det bedste resultat på lang sigt. Det er vigtigt for patienterne at forstå, at det ikke altid er den bedste behandlingsmulighed at bevare et lem ved at udføre en fri klap, hudtransplantation eller anden lembevarende procedure, især hvis de har haft en delvis første stråleamputation. Det er fristende at vælge den løsning, der bevarer det meste af lemmet. Men i mange tilfælde giver udførelse af en mere proximal amputation, især hos en relativt yngre patient, der er aktiv, bedre form og funktion og fører til et mere ønskværdigt resultat på lang sigt.
Case Study: Følgende casestudie fokuserer på udførelsen af en mere proximal procedure efter en første stråleamputation med henblik på at bevare fodens funktion og undgå fremtidig re-ulceration.
En 41-årig mand med en tidligere sygehistorie med dårligt kontrolleret type 2-diabetes mellitus, hypertension, hyperlipidæmi og en 25-årig historie med tobaksforbrug præsenterede sig for vores tertiære sårbehandlingscenter i juni 2015. Hans hovedklager var nyopståede misfarvninger på hans højre fod. Patienten havde en to ugers historie med progressivt forværret rødme, hævelse og smerter på hans højre hallux.
Patienten præsenterede sig med subjektiv feber og kulderystelser og benægtede traume eller andre inciterende begivenheder. Hans tilfældige fingerstiksblodsukker var 493. Hallux var kølig at røre ved, men hans vaskulære undersøgelse afslørede trifasiske signaler til dorsalis pedis, posterior tibialis og peroneusarterierne på en håndholdt Doppler. Røntgenbilleder var negative for gas i det bløde væv og enhver kortikal disruption af de tilknyttede knogler. Præoperative laboratorieundersøgelser viste en leukocytose på 25 100, forhøjet glukose på 505, hæmoglobin A1C på 13,3 og et C-reaktivt protein (CRP) på 284 mg/L. Efter at patienten startede på insulindrop, bragte vi ham på operationsstuen til akut incision og drænage med mulig amputation af hallux.
Det venstre foto af den indledende kliniske præsentation viser nekrose til den første stråle og dorsal erytem med proximale striber.
Den akutte operation resulterede i en højre halluxamputation på højde med det metatarsophalangeale led (MPJ) med debridement af alt inficeret og nekrotisk blødt væv. Det underliggende væv var overraskende sundt i betragtning af patientens præsentationstilstand. Intraoperativt havde patienten en tilstrækkelig blødning uden tegn på en dyb absces. To dage senere vendte patienten tilbage til operationsstuen for at få foretaget en ny debridering og en delvis resektion af den første metatarsal. Fotoet nedenfor til højre viser fodens udseende efter delvis resektion af første metatarsalresektion og grundig debridering.
Fire dage efter dette andet indgreb fik patienten foretaget et angiogram af højre underekstremitet, som viste patenteret afstrømning med tre kar til foden. Den nederste ekstremitet viste en patenteret overfladisk femoralarterie med patenterede peroneal-, posterior tibial- og anterior tibialkar, der strækker sig ned gennem ekstremiteten og forbi anklen for at levere tilstrækkelig strøm til foden.
Tre dage efter angiogrammet vendte patienten tilbage til operationsstuen for yderligere debridement og yderligere første metatarsal knogleresektion med anvendelse af NPWT med instillation af normal saltvand.
Planen for den endelige lukning omfattede en diskussion med vores tværfaglige kliniske team, herunder plastikkirurgi. Vi planlagde at bruge en fri klap til at lukke det store operationssår, der var tilbage efter seriel debridering. Planlægningen før den frie klap omfattede venekortlægning af underekstremiteten samt koagulationsundersøgelser. Vi drøftede også proceduren i detaljer med patienten og hans familie.
Når visse risikofaktorer flytter den kirurgiske plan fra en fri klapprocedure til en TMA
En fornyet undersøgelse af denne patients fodstruktur stimulerede til en revision af vores plan. Det venstre billede viser på passende vis de digitale kontrakturer, der allerede var til stede i patientens små fingre. Disse kontrakturer vil uundgåeligt føre til dannelse af sår på de distale spidser af tæerne, den dorsale side af de proximale interphalangeale led og i de submetatarsale områder. I betragtning af patientens omfattende tobaksforbrug bemærkede vi desuden den øgede risiko for flapfejl og besluttede at fortsætte med en transmetatarsal amputation i stedet.
Vi foretog en transmetatarsal amputation, lukkede såret primært med minimal spænding og anbragte patienten i en bagudvendt skinne. Hyppige daglige forbindingsskift gav mulighed for overvågning for postoperative komplikationer. Patientens post-debridementkulturer var negative på lukningstidspunktet. Både knoglepatologi og kulturer af den rene margin af den første metatarsal var uden tegn på osteomyelitis.
Under den postoperative kliniske opfølgning begyndte patientens incisionssted gradvist at vise tegn på suboptimal heling. Vi påbegyndte straks HBOT for at afbøde progressionen af nekrose på incisionsstedet.
Patienten gennemførte flere dykninger af HBOT med mærkbar forbedring af højre fod. Der var et lille granulært sår på den mediale forfod, men dette helede begivenhedsløst med lokal sårpleje. Fotoet nedenfor til venstre viser foden en måned efter transmetatarsal amputation med supplerende HBOT.
Patienten har nu afsluttet HBOT og fortsætter med at følge regelmæssigt op på vores tertiære sårbehandlingscenter. Han går i øjeblikket i en diabetisk aflastningssko, og vi vil i sidste ende tilpasse ham en skræddersyet sko. Vi vil vurdere behovet for en akillesseneforlængelse, hvis der skulle vise sig en kontraktur ved opfølgningen.
I konklusion
Selv om bevarelse af foden og lemmerne fortsat er vigtige mål for enhver operation, illustrerer dette casestudie, at udførelse af en mere proximal amputation kan resultere i et mere funktionelt gunstigt lem. Desuden ville det med denne særlige patients historie med tobaksforbrug være mere sandsynligt, at udførelse af en omfattende operation, som f.eks. en procedure med en fri klap, ville mislykkes og potentielt føre til yderligere amputation.
Dertil kommer, at den primære motivation i mange akutte tilfælde, som f.eks. det førnævnte tilfælde, er at udrydde infektion, og dette er ofte en livsreddende foranstaltning. Seriel debridering giver mulighed for fornyet undersøgelse af det oprindelige væv og tjener til sekventielt at føre patienten ud af en inficeret og kompromitteret sårtilstand. Når patienten er fri for infektion, kan klinikere overveje supplerende behandlingsmetoder for at tilskynde til hurtigere sårgranulering og øge helingstiden.
Dr. Tawancy er andenårsstuderende på MedStar Washington Hospital Center Podiatric Residency Program.
Dr. Elmarsafi er andenårsansat inden for afdelingen for fodkirurgi på MedStar Washington Hospital Center i Washington, DC.
Dr. Garwood er tredjeårsansat inden for INOVA Fairfax Residency Program i Falls Church, Va.
Dr. Steinberg er professor ved Georgetown University School of Medicine og direktør for det fodterapeutiske residency-program på MedStar Washington Hospital Center.
- Attinger CE, Brown BJ. Amputation og ambulation hos diabetiske patienter: Funktion er målet. Diabetes Metab Res Rev. 2012; 28(Suppl 1):93-96.
- Borkosky SL, Roukis TS. Incidens af gentagen amputation efter delvis første stråleamputation i forbindelse med diabetes mellitus og perifer neuropati: en 11-årig gennemgang. J Foot Ankle Surg. 2013; 52(3):335-338.
- Borkosky SL, Roukis TS. Incidens af re-amputation efter delvis første stråleamputation i forbindelse med diabetes mellitus og perifer sensorisk neuropati: en systematisk gennemgang. Diabetes Foot Ankle. Epub. 2012; epub Jan 20.
- Lavery LA, Lavery DC, Quebedeax-Farnham TL. Øget fodtryk efter storetåamputation ved diabetes. Diabetes Care. 1995; 18(11):1460-1462.
- Kim P, Attinger CE, Steinberg JS, et al. Negative pressure wound therapy with instillation: international consensus guidelines. Plast Reconstr Surg. 2013; 132(6):1569-1579.
- Armstrong DG et al. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: Et multicenter, randomiseret, kontrolleret forsøg. Lancet. 2005; 366(9498):1704-1710.
- Londahl M, Katzman P, Nilsson A, Hammarlund C. Hyperbaric oxygen therapy facilitates healing of chronic foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care. 2010; 33(5):998-1003.
For yderligere læsning, se “Point-Counterpoint: Is An Initial TMA Better Than A Partial Ray Amputation in Patients With Diabetic Neuropathy?” i juni 2014-udgaven af Podiatry Today eller “Understanding The Biomechanics Of The Transmetatarsal Amputation” i marts 2013-udgaven.
For at få en bedre læseoplevelse kan du læse Podiatry Today på din iPad eller Android-tablet.