Er smerte det femte livstegn? Højere patientrapporteret smertescore i triage forudsiger ikke øget indlæggelses- eller overflytningsrate

Urgent budskab: Bestræbelserne på at få smerte erklæret for et “femte livstegn” begyndte for næsten 25 år siden. Siden da har flere nationale akkrediterings- og regeringsorganer taget sagen op for at betragte smerte som et særskilt problem, der skal behandles som sådan. Der findes imidlertid kun få data, der er relevante for akutmodtagelser og akutbehandlinger.

Mark Pruitt, DO, Ya Wen, DO, Michael Pallaci, DO, og Godwin Dogbey, PhD

INDLEDNING

Traditionelt har der været fire vitale tegn: temperatur, hjertefrekvens, respirationsfrekvens og blodtryk.1 Forsøg på at inkludere smerte som et femte vitalt tegn blev først iværksat af American Pain Society’s præsident, Dr. James Campbell, i 1996. Han udtalte: “Livstegn tages alvorligt. Hvis smerte blev vurderet med samme iver som andre vitale tegn, ville den have en langt bedre chance for at blive behandlet korrekt. Vi er nødt til at uddanne læger og sygeplejersker til at behandle smerte som et livstegn. Kvalitetspleje betyder, at smerte måles og behandles. “2 I 1999 indførte Department of Veteran Affairs værktøjskassen Pain as the 5th Vital Sign Toolkit,3 som anbefalede aggressiv smertescreening og -behandling, idet smerte betragtes som et livstegn.

I 2000 begyndte Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) at kræve smertevurdering og -behandling som en betingelse for akkreditering.4,5 En undersøgelse offentliggjort i 2007 om smertebehandling i Annals of Emergency Medicine anbefalede at vurdere smerte med de første vitale tegn og gennemføre øjeblikkelig behandling, herunder anvendelse af opiater, baseret på den indberettede smertescore.6 Talrige artikler, standarder og undersøgelser konkluderer, at det er bedste praksis at vurdere og håndtere smerte; der mangler dog beviser for, at der er inddragelse af fysiologiske processer som med de andre traditionelle vitale tegn.2-6

Traditionelle vitale tegn (temperatur, hjertefrekvens, åndedrætsfrekvens og blodtryk) er målinger af grundlæggende kropslige funktioner.1 Afvigelser fra de normale intervaller for disse målinger har i flere undersøgelser vist sig at have en direkte sammenhæng med hospitalsindlæggelsesrater, indlæggelser på intensivafdelingen og dødelighed.7-10 Patienter med dokumenterede unormale traditionelle vitale tegn på skadestuen har fire gange større sandsynlighed for at blive indlagt end patienter med normale vitale tegn.7 Åndedrætsfrekvens har vist sig at være en prædiktor for kardiopulmonalt anfald hos indlagte patienter.8 I en undersøgelse korrelerede tachypnø med en respirationsfrekvens på 25-29 vejrtrækninger pr. minut med en dødelighed på 21 %, og dødeligheden steg med stigende respirationsfrekvens.9 Den stærkeste prædiktor for indlæggelse på intensivafdelingen og hospitalsdødelighed ved triage på skadestuen er ikke den aktuelle klage, men unormale vitale tegn.10

En øget vægt på anerkendelse og behandling af smerte har fået nogle til at anbefale, at en numerisk vurdering af smerte, som patienten har givet, tilføjes som et femte vitalt tegn. Mens det ønskelige i at genkende og lindre smerte er intuitivt og indlysende, er det mindre klart, om tilstedeværelsen eller sværhedsgraden af smerte er korreleret med patientens resultater eller disposition, som det er blevet bevist for unormale traditionelle vitale tegn.

Vores litteratursøgning afslørede ingen publikationer, der relaterede tilstedeværelsen eller sværhedsgraden af smerte til hospitalsindlæggelse, udskrivning eller overførsel. En sådan korrelation ville gøre det klart, at betydningen af smertemåling er på lige fod med måling af temperatur, hjertefrekvens, respirationsfrekvens og blodtryk.

Målet med denne undersøgelse er at fastslå, om den rapporterede smertescore på tidspunktet for ED-triagering er forudsigelig for hospitalsindlæggelse eller overflytning.7-10

MATERIALE OG METODER

En undtagelse blev godkendt af Adena Health System Institutional Review Board (IRB), godkendelse #16-02-001.

2.1 Undersøgelsespopulation

Populationen omfattede patienter, der præsenterede sig for vores regionale medicinske center i landdistrikterne ED fra 1. august 2015 til 31. maj 2016. Inklusionskriterier var alder ≥18 år og en dokumenteret triage smertescore. Eksklusionskriterier var alder <18 år, ændret mental status (AMS) som dokumenteret ved Glasgow Coma Score (GCS) eller nedsat kognition, manglende evne til at bruge den numeriske smerteskala og dokumenterede begrænsninger i besvarelsen af triagespørgsmål. Optegnelser uden dokumenteret smertescore eller disposition blev udelukket. Der var 26 665 patienter, som var mindst 18 år gamle, der henvendte sig til vores skadestue i denne periode. Af disse opfyldte 15.706 inklusionskriterierne og blev inkluderet i dataanalysen.

2.2 Undersøgelsesdesign

Denne undersøgelse var en retrospektiv journalgennemgang. Data blev udtrukket fra den elektroniske patientjournal (EMR) af en medarbejder i den informationsteknologiske afdeling (IT) og importeret til et Microsoft Excel-regneark uden patientidentifikatorer. IT-medarbejderen var blindet for undersøgelsens formål. Data blev importeret i regnearket for hver patient, herunder alder, køn, endelig disposition (udskrivning/indlæggelse/overførsel), numerisk smertescore (konventionel 0-10-skala), GCS, og hvorvidt kommunikationsbarrierer blev dokumenteret af sygeplejen. Dataene blev analyseret af den tredje forfatter.

Vores oprindelige mål var en stikprøvestørrelse på mindst 160 patienter for at nå vores ønskede statistiske styrke på 0,8 til at påvise moderate forskelle i smertescore mellem grupperne med en statistisk signifikans på p<0,05. Det endelige antal undersøgte patienter var 15.706.

2.3 Dataanalyse

En envejs ANOVA blev anvendt til at undersøge spørgsmålet om statistisk forskel i disposition med de gennemsnitlige smerteskalaer. En Games-Howell Post Hoc Test tjente til yderligere at afgøre, hvilke par af dispositioner der adskilte sig med statistisk signifikans. Disse statistiske test blev også anvendt til aldersgruppeanalyse for at bestemme den statistiske signifikans af de gennemsnitlige smerteskalaer blandt forskellige aldersgrupper. Levenes test viste, at antagelsen om variansens homogenitet var opfyldt (p<0,05) for aldersgruppeanalyse.

RESULTATER

I alt 15.706 patienter blev inkluderet i denne undersøgelse. Deres alder og køn ligner den nationale population af ED-patienter i henhold til 2015 National Hospital Ambulatory Medical Care Survey udført af Centers for Disease Control and Prevention,11 med en lidt ældre population i denne undersøgelse (Tabel 1). Dispositionssatserne i denne patientpopulation lignede andre skadestuer i USA11 og den samlede population på dette sted (Tabel 2).

En stor del af patienterne (76,6 %) rapporterede en vis grad af smerte, hvor de fleste af dem (64,0 % af alle patienter; 83,6 % af dem med smerter) rapporterede en smertescore på 5 eller mere (Tabel 3). For hver af de tre endelige disponeringsbeslutninger blev den gennemsnitlige smertescore beregnet med dens respektive standardafvigelse og et 95 % konfidensinterval ved hjælp af envejs ANOVA (figur 1). En patient blev ikke medtaget i beregningerne på grund af ufuldstændige data (ikke i stand til at bestemme den endelige ED-disposition).

Den gennemsnitlige smertescore viste sig at være lavest i den indlagte gruppe (4,33; 95 % CI 4,21-4,45) og højest i den udskrivne gruppe (5,78; 95 % CI 5,72-5,85). Der var statistisk signifikant lavere smertescore ved triage hos patienter, der blev indlagt, sammenlignet med patienter, der blev udskrevet, og patienter, der blev overflyttet (tabel 4). Smertescorerne var også lavere hos de overflyttede patienter end hos de udskrevne patienter, selv om denne forskel var lige under statistisk signifikans.

DISCUSSION

Smerteskalavurderinger er baseret på Numeric Rating Scale (NRS), som kvantificerer hver patients smerteniveau på en skala fra 0-10.3 Målet med denne undersøgelse var at afgøre, om en højere smerteskala-rating forudsagde den endelige disposition af indlæggelse eller overførsel, hvilket indikerer en højere akutitet.

Pendulet har svinget vildt i løbet af de sidste par årtier i forhold til tilgangen til smertebehandling på skadestuen. Oligoanalgesi på skadestuen blev først foreslået som et udbredt problem i 1980’erne12 , og der blev talt og skrevet meget om det i 1990’erne, 2000’erne og i begyndelsen af 2010’erne. Omkring den tid begyndte der at blive sat spørgsmålstegn ved forekomsten af oligoanalgesi.16 Og med fremkomsten af opioidepidemien i USA i løbet af de sidste 5-10 år er samtalens fokus flyttet fra underbehandling af smerter på skadestuen til overbehandling med opioider.17-19

Mens fokus på virkningen af ordination af analgetika på skadestuen er blevet omfavnet med entusiasme af nogle, er den blevet mødt med skepsis af andre. I 2018 rapporterede Axeen og kolleger en stigning på 471 % i mængden af opioider, der blev ordineret fra 1996 til 2012. ED-ordinationer tegnede sig imidlertid kun for 4,4 % af de ordinerede opioider, ned fra 7,4 % i 1996,20 hvilket tyder på en beskeden indvirkning på epidemien fra ED-ordination.

Smerter er en af de mest almindelige årsager til, at patienter kommer til ED for at blive behandlet.22 Betænksomme behandlere kan komme til meget forskellige konklusioner om, hvordan man bedst kan dæmme op for opioidepidemiens bølge, mens de er enige om, at tilvejebringelse af analgesi, hvad enten det er med opioide, ikke-opioide eller ikke-farmakologiske behandlinger, er et vigtigt aspekt af at levere kvalitetsmæssig, medfølende akutpleje. Der er beviser for, at skadestueudbydere stadigvæk er for tilbageholdende med at ordinere analgetika til deres smertepatienter; Singer, et al rapporterede i 2008, at blandt patienter, der rapporterede om smerter på skadestuen (76,6 % i vores undersøgelse), ønskede kun 51 % analgetika. Af dem, der ønskede dem, modtog 81 % dem, ud over 34 % af de patienter, der ikke ønskede dem.14

Hensigten med at tilføje smerte som et femte vitalt tegn er at understrege vigtigheden af at genkende og behandle den. Der er dog også potentiale for utilsigtede negative konsekvenser. Hvis man medtager en foranstaltning, som ikke er bevist at afspejle sygdommens alvorlighed blandt en gruppe af foranstaltninger, der har afspejlet sygdommens alvorlighed, kan det føre til en overbetoning af det presserende i at behandle smerte i forhold til at behandle en kritisk og akut foranstaltning som hypotension. Omvendt kan det føre til en negativ effekt på den opfattede hastende karakter af andre abnormiteter i vitale tegn, hvis de slås sammen med smertescoren.

Eksempler på dette inden for medicin er der mange af, lige fra definitionen af sepsis baseret på de uspecifikke SIRS-kriterier (Systemic Inflammatory Response Syndrome)21 , som fik nogle praktikere til at nedtone betydningen af “sepsis” på grund af antallet af ikke-syge patienter, der blev fanget af SIRS-kriteriernes alt for brede net, til sammensatte endepunkter i forsøg, der omfatter resultater, der spænder fra død til ubetydelige resultater. Den traditionelle lære om, at “vitale tegn er afgørende” kan vise sig at være upålidelig, hvis et af de vitale tegn ikke korrelerer med sygdommens sværhedsgrad eller patientens resultater. Desuden antyder henvisningen til smerte som et livstegn, at der er behov for hurtig handling, hvilket kan opfattes som et behov for opioidanalgetika. I betragtning af Singers data ovenfor, den igangværende opioidkrise og opioidernes bivirkningsprofil vil en overdreven aggressivitet baseret på fremhævelsen af smerte som et vitalt tegn sandsynligvis forårsage mindst en vis grad af skade, muligvis mere end den tilsigtede fordel.

En abnormitet i vitale tegn (temperatur, hjertefrekvens, respirationsfrekvens og blodtryk) korrelerer med en firedobbelt stigning i sandsynligheden for indlæggelse.7 Resultaterne af denne undersøgelse gav ikke de samme resultater for smertescoren, og vores søgning i litteraturen fandt ingen beviser for, at der er en sammenhæng med sygdommens sværhedsgrad eller resultater. I denne undersøgelse havde de patienter, der blev udskrevet, den højeste gennemsnitlige smertescore, mens de patienter, der blev indlagt, havde den laveste. En højere smertescore indikerede således ikke en større sandsynlighed for indlæggelse eller overførsel. I stedet var en højere smertescore forbundet med en højere sandsynlighed for udskrivelse og, kontraintuitivt, lavere sygdomsværhedsgrad.

4.1 Begrænsninger

Der er flere begrænsninger i denne undersøgelse. Selv om der lægges vægt på forsøg på at sætte en objektiv målestok på smerte, er det velkendt, at smerte er en subjektiv oplevelse, og to patienter med en identisk tilstand vil sandsynligvis score deres smerte forskelligt. I vores retrospektive dataindsamling kvantificerede/regnede vi ikke for dem med flere besøg eller psykiatriske relaterede klager. Vi tog heller ikke højde for dem, der havde selvmedicineret eller modtaget smertestillende medicin via EMS før ankomsten, eller dem, der var i kronisk smertestillende behandling i hjemmet. Desuden blev dataene analyseret ved hjælp af en envejs ANOVA, som er mest pålidelig, når data passer til en standard normalfordeling; smertedataene nærmede sig imidlertid, men var ikke perfekt normalfordelte.

Mens vores undersøgelse fokuserede på indlæggelsesrater i vurderingen af sygdommens sværhedsgrad, er der flere andre resultater, der kunne bruges som markører for sygdommens sværhedsgrad.

Vi tog heller ikke højde for variationer i smertescore blandt patienter med lignende præsentationer. For eksempel kan patienter med frakturer vurdere deres smerter højere end patienter med brystsmerter, hvilket ikke nødvendigvis ville gøre dem mere tilbøjelige til at blive indlagt eller til at lide et dårligt resultat. Det er dog muligt, at smerteværdien blandt patienter, der præsenteres specifikt med brystsmerter eller specifikt med brud, kan afspejle sygdommens sværhedsgrad. Desuden ville patienter med visse højrisikoklager som f.eks. ændret mental status være mere tilbøjelige til at blive indlagt eller overført og ville også være mere tilbøjelige til at blive ekskluderet end udskrevne patienter på grund af manglende mulighed for at registrere deres smertescore.

Dertil kommer, at denne undersøgelse blev udført på en enkelt facilitet i et landligt samfund med en af de højeste satser for opioidmisbrug i USA, som ser et begrænset antal traumepatienter og et uforholdsmæssigt stort antal patienter, der ikke er forsikrede. Det er også muligt, at ældre mennesker, som blev præsenteret i lidt højere antal i vores population end det nationale gennemsnit, kan have en højere indlæggelseshyppighed på grund af flere komorbiditeter, men kan rapportere et lavere smerteniveau på grund af kulturelle og generationsmæssige normer. På samme måde er det samfund, hvor undersøgelsen blev gennemført, uforholdsmæssigt hvidt. Disse faktorer kan begrænse den eksterne validitet af vores resultater. Vi kunne ikke tage højde for behandlingsvariationer blandt udbydere og den mulige efterfølgende effekt på disponeringen. Vi kunne heller ikke tage højde for patienter, der muligvis er “kommet tilbage” ved dette besøg eller på et senere tidspunkt med en højere akutitet.

KONKLUSION

I denne undersøgelse synes selvrapporterede smerter, i modsætning til traditionelle vitale tegn, ikke at forudsige mere alvorlig sygdom eller at forudsige disponering på skadestuen.

1. Vitaltegn, antropometriske data og smerte. I: LeBlond RF, Brown DD, Suneja M, Suneja M, Szot JF, eds. DeGowin’s Diagnostic Examination. 10. New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
2. Campbell J. APS 1995 Presidential Address. Pain Forum. 1996;5:85-88.
3. Smerter: Det femte livstegn. Department of Veterans Affairs. Oktober 2000. Tilgængelig på: http://www.va.gov/PAINMANAGEMENT/docs/Pain_As_the_5th_Vital_Sign_Toolkit.pdf. Tilgået den 7. marts 2020.
4. The Joint Commission. Clarification of the pain management standard. joint commission perspectives. 2014;34:11.
5. Det amerikanske smertesamfund 2006. Pain: Current Understanding of Assessment, Management, and Treatments (Smerter: Aktuel forståelse af vurdering, håndtering og behandlinger). Tilgængelig på: http://americanpainsociety.org/uploads/education/npc.pdf.
7. Decosterd I, Hugli O, Tamches E, et al. Oligoanalgesi på skadestueafdelingen: kortvarige gavnlige virkninger af et uddannelsesprogram om akutte smerter. Ann Emerg Med. 2007;50;50:462-471.
8. Mehmood A, He S, Zafar W, et al. Hvor vitale er de vitale tegn? En multicenterobservationsundersøgelse fra akutmodtagelser i Pakistan. BMC Emerg Med. 2015;15(Suppl2):S10.
9. Fieselmann J, Hendryx M, Helms C, et al. Respirationsfrekvens forudsiger kardiopulmonalt anfald for indlagte patienter i intern medicin. J Gen Intern Med. 1993;8:354-360.
10. Goldhill D, McNarry A, Mandersloot G, et al. A physiologically-based early warning score for ward patients: the association between score and outcome. Anaesthesia. 2005;60:547-553.
11. Barfod C, Lauritzen M, Danker J, et al. Abnormale vitale tegn er stærke prædiktorer for indlæggelse på intensivafdelingen og dødelighed på hospitalet hos voksne, der triageres i skadestuen – en prospektiv kohorteundersøgelse. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012;20;20:28.
12. Rui P, Kang K. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2015 Emergency Department Summary Tables. Tilgængelig på: https://www.cdc.gov/nchs/data/nhamcs/web_tables/2015_ed_web_tables.pdf. Tilgået den 7. marts 2020.
13. Wilson JE, Pendleton JM. Oligoanalgesi på skadestueafdelingen. Am J Emerg Med. 1989;7:620-623.
14. Knox HT. Bliver patienter på skadestuen behandlet tilstrækkeligt for smerter? Medscape. January 23, 2009. Tilgængelig på: https://www.medscape.com/viewarticle/586872. Tilgået den 7. marts 2020.
15. Singer AJ, Garra G, Choban JK, et al. Triage pain scores and the desire for and use of analgesics. Ann Emerg Med. 2008;52:689-695.
16. Albrecht E, Taffe P, Yersin B, et al. Underbehandling af akutte smerter (oligoanalgesi) og variation i medicinsk praksis i præhospital analgesi af voksne traumepatienter: en 10 års retrospektiv undersøgelse. Br J Anaesth. 2013;110;110:96-106.
17. Green SM. there is oligo-evidence for oligoanalgesia. Ann Emerg Med. 2012;60:212-214.
19. Bukata R. Opiatmisbrug vs. oligoanalgesi. Medium. Tilgængelig på: https://medium.com/@emabstracts/opiate-misuse-vs-oligoanalgesia-30ed47936ba2. Tilgået den 7. marts 2020.
20. Baruch J, Springs S. Opioids and pain in the emergency department: a narrative crisis. Medl Humanit. 2018;44:213-216.
21. Perrone J, Nelson LS, Nelson LS, Yealy DM. Valg af analgetika klogt: Hvad vi ved (og stadig har brug for at vide) om langsigtede konsekvenser af opioider. Ann Emerg Med. 2015;65;65:500-502.
22. Axeen S, Seabury SA, Menchine M. Emergency department contribution to the prescription opioid epidemic. Ann Emerg Med. 2018;71;71:659-667.
23. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315;315:801-810.
24. Centers for Disease Control and Prevention. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2017 Emergency Department Summary Tables. Tilgængelig på: https://www.cdc.gov/nchs/data/nhamcs/web_tables/2017_ed_web_tables-508.pdf. Tilgået den 7. marts 2020.

Mark Pruitt, DO og Ya Wen, DO er kandidater fra Adena Health System Residency Program. Michael Pallaci, DO er programdirektør og kernefakultet, Emergency Medicine Residency, ARMC, i Adena Health System. Godwin Dogbey, PhD, er CORE-biostatistiker, CORE Research Office, Ohio University Heritage College of Osteopathic Medicine. Forfatterne har ingen relevante økonomiske forbindelser med kommercielle interesser.