Ejaculatory Duct Obstruction
Ejaculatory Duct Obstruction (EDO) er en ualmindelig årsag til OA, der forekommer i 1-5% af tilfældene (Meacham et al., 1993; Matsumiya et al., 1994). Den klassiske præsentation af disse patienter er triaden af smertefuld ejakulation, infertilitet og hæmatospermi. Patienterne kan understøtte en historie med tidligere UTI, epididymitis, perinealt traume eller testikel- eller perineale smerter.
EDO kan være medfødt eller erhvervet og skyldes oftest enten cystedannelse eller postinflammatoriske forandringer. Mullerian ductus (prostata utricle) eller Wollfian ductus (divertikel) cyster er typisk medfødte og forekommer medialt i prostata mellem ejakulationsgangene og obstruerer dem. Prostatiske cyster forårsager kun sjældent EDO. Når den ikke er forstørret, er prostatautriklen ikke synlig på transrektal ultralyd (TRUS). Når de er forstørrede, kan utriclecyster imidlertid visualiseres med TRUS og findes ofte tilfældigt i forbindelse med undersøgelser, der udføres af andre årsager. Hvis de er symptomatiske, kan disse cyster bidrage til LUTS og forårsage smerter, hæmatospermi, urinvejsinfektioner eller infertilitet. Behandling anbefales kun til symptomatiske patienter og består enten af cystenpunktion eller endoskopisk marsupialisering (Coppens et al., 2002).
Den mest almindelige årsag til postinflammatorisk EDO er urethral prostatitis. Postoperative adhæsioner efter TURP er en iatrogen årsag. Andre, sjældnere årsager til EDO omfatter blærehalskalk i sædblæren, forkalkninger nær verumontanum eller medfødt ejakulatorisk kanalatresi. Omkring 50 % af patienter med idiopatisk EDO har CF-mutationer, og derfor anbefales genetisk screening hos alle patienter med EDO af uklar årsag (Jarvi et al., 1995).
Patienter med EDO bør gennemgå en sædanalyse, som typisk afslører azoospermi med lavt sædvolumen, pH < 7,2 og fravær af fruktose i prøven. Det er vigtigt at screene patienter med lavt ejakulatvolumen for at sikre, at de ikke tager medicin, der nedsætter ejakulationen. Patienter, der præsenterer sig med enten vedvarende eller tilbagevendende hæmatospermi, bør også evalueres med TRUS. Dette er den gyldne standard i forbindelse med diagnosticering af EDO. Forstørrede sædblærer (bredde > 1,5 cm) eller ejakulatoriske kanaler (diameter > 2,3 cm) på TRUS er suggestive for EDO, især i kombination med visualisering af cyste eller forkalkning i området omkring kanalen. TRUS er også nyttig til at udelukke malignitet, som findes hos ca. 4% af patienterne med vedvarende hæmatospermi (Ahmad og Krishna, 2007).
Mens det oprindeligt blev beskrevet hos mænd med fuldstændig blokering, menes EDO at repræsentere et spektrum af sygdomme. Patienter med enten unilaterale eller delvist bilaterale obstruktioner kan præsentere oligoasthenozoospermi i stedet for azoospermi. Diagnosen og behandlingen af en sådan tilstand er endnu ikke blevet undersøgt grundigt. De kan også have normal ejakulatvolumen. I modsætning hertil præsenterer patienter med komplette eller funktionelle komplette bilaterale obstruktioner sig med lavt ejakulat og azoospermi.
EDO bør behandles hos mænd med generende ejakulatoriske eller postjakulatoriske smerter, infertilitet eller tilbagevendende/persisterende hematospermi. Det første skridt er ophør af alle lægemidler, der reducerer ejakulatorisk volumen eller fører til ejakulatorisk dysfunktion. Hvis man ikke mener, at dette er årsagen, er standardbehandlingen for symptomatiske patienter en transuretral resektion af ejakulationsgangene (TURED). Dette er et ambulant indgreb, hvor der anvendes et cystourethroskop med en elektrokauterisk løkke til at resektere verumontanum i midterlinjen. Hvis patienten har en unilateral obstruktion, kan verumontanum kun reseceres i den side. En anden teknik er at foretage flere snit i verumontanum uden at resektere strukturen. Det er vigtigt at anvende elektrokauteri med omtanke, når man opnår hæmostase under disse procedurer på grund af risikoen for at fulgurere og reobstruere ejakulationsgangene. Ved afslutningen af resektionen kan man ofte se mælkeagtig væske, der løber tilbage fra de åbne kanaler; dette er et tegn på, at proceduren har været en succes. Sædanalyseværdierne forbedres allerede 2 uger efter operationen og følges, indtil de normaliseres. I undersøgelser har 20-30 % af patienterne været i stand til at opnå graviditet efter TURED med lige gode resultater for patienter med delvis og fuldstændig obstruktion. Almindelige bivirkninger i forbindelse med TURED omfatter epididymo-ortchitis og vandigt ejakulat. Reobstruktion forekommer også hos et betydeligt mindretal af patienterne og kan kræve en ny TURED.