Kunstig bristning af membranerne, også kendt som bristning af vandet eller amniotomi, er almindelig praksis på mange fødeafdelinger rundt om i verden. Nogle steder betragtes det som rutine, mens det andre steder bruges til at fremskynde langvarige veer.
Den seneste forskning tyder imidlertid på, at denne praksis giver relativt få fordele for moderen og potentielt kan forårsage skade. Så hvordan bør jordemødre gribe denne procedure an?
Hvad er kunstig bristning af fosterhinderne (ARM)
Kunstig bristning af fosterhinderne (ARM) under tidlig fødsel er en af de mest almindeligt udførte procedurer i jordemoderpraksis. Membranerne punkteres med en hæklet, langskaftet krog under en vaginal undersøgelse, hvorved fostervandet frigives.
Det antages, at det at sprænge membranerne frigør kemikalier og hormoner, der kan stimulere og fremskynde veerne og dermed forkorte fødslens længde (Smyth, Alldred og Markham 2007).
ARM udføres også for at muliggøre anbringelse af fosterhovedelektroder, hvis der er behov for øget overvågning. Det er en simpel procedure, der udføres, når livmoderhalsen er delvist udvidet og effaced, med fosteret i vertex-præsentation med hovedet eller anden præsenterende del godt påsat livmoderhalsen for at undgå prolaps af navlestrengen (Romm 2010).
Som en sikkerhedsforanstaltning bør fosterovervågning altid ledsage proceduren sammen med en vurdering af fostervæskens farve, som bør være klar og fri for meconiumfarvning, da dette kan indikere fosterlidelse.
Selv om ARM har potentiale til at fremskynde fødslen, er det også et indgreb, der kan medføre en betydelig stigning i smerten, da barnets hoved trykker direkte på livmoderhalsen i resten af fødslen (RCM 2012).
Forkorter ARM spontane veer?
ARM er en almindelig jordemoderprocedure, der ofte anses for at være en rutinemæssig del af aktivt styret fødsel. En nylig Cochrane-undersøgelse kunne imidlertid ikke drage sikre konklusioner om brugen af amniotomi alene til at forkorte fødslen sammenlignet med kvinder, der ikke modtog nogen intervention.
En del dokumentation tyder på, at kombineret brug af amniotomi og intravenøs oxytocin er mere effektiv end amniotomi alene, men tidlig bristning af membranerne er også fundet at være forbundet med en stigning i antallet af kejsersnit (Romm 2010).
I modsætning til disse resultater antyder Smyth, Alldred og Markham (2007) imidlertid, at amniotomi udført tidligt i fødslen også resulterer i en tidligere opnåelse af fuld cervikal dilatation. De mener, at disse resultater er opmuntrende nok til at opfordre til yderligere randomiserede kontrollerede forsøg, der sammenligner virkningerne af både tidlige og sene amniotomier på varigheden af fødslen.
Hiersch et al. (2014) bemærker, at myometrial elektrisk aktivitet er signifikant forstærket efter ARM, og at forstærkning er mest effektiv hos kvinder med et lavere kropsmasseindeks og indledende lavere basale uteruskontraktioner.
Selv om der er nogle foreslåede fordele, er der voksende beviser for, at tidlig bristning af membranerne også er forbundet med betydelige risici og ulemper. Ifølge Royal College of Midwives (2012) bør det kun anvendes, når der er unormale fremskridt i fødslen.
Argumentet mod ARM
I modsætning til tidligere undersøgelser fandt Storgaard og Uldbjerg (2009), at ARM ikke gjorde nogen forskel i forhold til varigheden af første fase af fødslen, da det blev evalueret i fem randomiserede, kontrollerede undersøgelser.
Andre undersøgelser, der har vurderet brugen af ARM ved spontane veer, fandt heller ikke noget bevis for en forkortelse af første fase og konkluderede, at rutinemæssig amniotomi ikke bør anbefales som en del af standardbehandling og pleje af veer (Smyth, Markham og Dowswell 2013).
Sådan konkluderede Royal College of Midwives (RCM 2012) i en kommentar til et nyligt Cochrane-review, at der ikke alene ikke var beviser for nogen statistisk forskel i længden af første fase af fødslen, men at amniotomi også var forbundet med en mulig øget risiko for kejsersnit.
Suden øgede maternelle smerter bemærker Romm (2010) følgende vigtige risikofaktorer, der er forbundet med tidlig bristning af membranerne:
- Intrauterin infektion;
- Umbilical cord prolaps; og
- Disruption af en okkult placenta previa eller vasa previa med efterfølgende moderlig blødning.
Arbejdet bliver mere smertefuldt med ARM
Men måske er et af de største argumenter mod ARM, at mødre rapporterer, at det gør fødslen mere smertefuld. I en stor undersøgelse udført af National Childbirth Trust og rapporteret af Royal College of Midwives (2012) blev 3000 kvinder adspurgt. Resultaterne var utvetydige, idet to tredjedele af kvinderne rapporterede om en stigning i veerne, deres styrke og smerte efter bristning af membranerne.
Ikke alene fandt disse kvinder deres veer vanskeligere at klare, men de havde også brug for mere smertestillende medicin og følte, at fødslens fysiologi var blevet forstyrret, hvilket gjorde, at de følte sig mindre tilfredse med deres fødsel generelt (RCM 2012).
Forandring af skikke og traditioner
Det kan være en udfordring at overvinde skikke og traditioners tiltrækningskraft, når det drejer sig om at ændre etableret praksis. I forbindelse med ARM kommenterede mange forskere det faktum, at jordemødre sjældent spurgte moderen om tilladelse, før de udførte denne procedure, eller i mange tilfælde overhovedet diskuterede, hvad der skulle ske.
Dette ubevidste indgreb er et aspekt af amniotomi, der kunne og burde ændres, og selv om kommunikationsfærdighederne generelt er blevet bedre i de senere år, er der nu en opfordring til, at amniotomi kun udføres med informeret samtykke.
Også mange forfattere bemærker, at i lyset af de seneste forskningsresultater bør de potentielt negative virkninger af ARM diskuteres åbent, og kvinderne bør have tid til at overveje deres muligheder. Med andre ord bør kvinden ikke blive bedt om samtykke umiddelbart før eller under en vaginal undersøgelse (RCM 2012).
Konklusion
Selv om det er rigtigt, at ARM kan resultere i en fødsel, der er lidt kortere, end hvis membranerne får lov til at briste spontant, resulterer ARM også i større smerte, hvilket potentielt fører til større brug af epiduralbehandling og en højere andel af kejsersnit.
Alle indgreb, der griber ind i en kvindes evne til at klare sig under fødslen, har betydelige konsekvenser for hendes fysiske og mentale velbefindende, idet de potentielt kan få hende til at føle sig traumatiseret og reducere hendes naturlige evne til at klare sig selv.
Dette har ført til, at mange jordemødre har foreslået, at så længe det er klinisk sikkert, bør andre godartede metoder til stimulering af en langsom fødsel, såsom stillingsændringer og bevægelse, forsøges først for at afværge behovet for mere intensive procedurer.
- Hiersch, L, Rosen, H, Salzer, L, Aviram, A, Ben-Haroush, A & Yogev, Y 2014, ‘Does artificial rupturing of membranes in the active phase of labor enhance myometrial electrical activity?’, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, vol. 28 no. 5, pp. 515-518, viewed 16 May 2020, https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/14767058.2014.927431
- Royal College of Midwives 2012, Evidence Based Guidelines for Midwifery-Led Care in Labour: Rupturing Membranes, RCM, set 17. maj 2020, https://www.rcm.org.uk/media/2275/evidence-based-guidelines-rupturing-membranes.pdf
- Romm, A 2010, Botanical Medicine For Women’s Health, Churchill Livingston, pp.398-415.
- Smith, L 2020, Prelabour Rupture Of Membranes: Induce Or Wait? – Evidently Cochrane, Evidently Cochrane, set 17 maj 2020, https://www.evidentlycochrane.net/prelabour-rupture-membranes-induce-wait/
- Smyth, R, Alldred, S & Markham, C 2007, ‘Amniotomy for shortening spontaneous labour’, Cochrane Database of Systematic Reviews, set 17 maj 2020, https://www.researchgate.net/publication/5901525_Amniotomy_for_shortening_spontaneous_labour_Protocol
- Smyth, R, Markham, C & Dowswell, T 2013, Amniotomy For Shortening Spontaneous Labour, Cochrane, set 17 May 2020, https://www.cochrane.org/CD006167/PREG_amniotomy-for-shortening-spontaneous-labour
- Storgaard, L & Uldbjerg, N 2009, ‘The Use of Amniotomy to Shortening Spontaneous Labour. A Survey of a Cohrane Review’, Ugeskr Laeger, vol. 16 no. 47, pp.3438-40, set 17 May 2020, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19925730/