CORINNE LEWIS: For folk i fattigdom kan det være en stor prøvelse og en utrolig stressende oplevelse at gå til lægen. En patient, som jeg kommer til at tænke på, var nødt til at ringe fra sit – fra sit arbejde den dag. Så den dag tjente hun ikke de penge, hun normalt ville have tjent, fordi hun ikke havde betalt fri fra sit arbejde. Hun måtte så sørge for børnepasning, hvilket var utroligt dyrt og noget, som hun ikke havde planlagt i sit ugentlige budget.
Og da hun så rent faktisk kom til lægen, ventede hun i venteværelset i 30 minutter bare for at se lægen. Og da hun så endelig kom ind på kontoret, brugte lægen fem minutter på hende. Og hun fik ikke taget fat på alle sine bekymringer, og hun følte, at hun blev presset ud af døren.
Det efterlod hende med følelsen af: “Hvorfor tog jeg al den tid fri fra arbejde og brugte penge på børnepasning, bare for at gå hen og bruge fem minutter med en læge?”
Så fortalte hun os, at hun ønskede at tale om sine psykiske problemer, og da hun gjorde det, sagde lægen faktisk til hende: “Nå, her, jeg skriver en recept til dig.” Og hun var sådan: “Du hører mig faktisk ikke eller taler ikke til mig. Jeg kan ikke tage disse recepter, for jeg er også ædru, og jeg er ikke i stand til at tage denne medicin.”
SHANOOR SEERVAI: Hej, alle sammen. Velkommen til The Dose. Det var min kollega Corinne Lewis, som forsker her på Commonwealth Fund om, hvordan man kan få sundhedsvæsenet til at fungere bedre for de mennesker, der rent faktisk bruger det. Corinne har lige fortalt os en historie om en person, der lever i fattigdom, og om hvordan det var for hende, da hun gik til lægen.
Men vi hørte faktisk en version af denne historie igen og igen i fokusgrupper med mere end hundrede patienter med lav indkomst. Og i bund og grund sagde de alle sammen, at de ikke føler, at deres læger har tid nok til dem.
Corinne, tak fordi du kom med i udsendelsen.
CORINNE LEWIS: Det er dejligt at være her.
SHANOOR SEERVAI: Så Corinne og jeg har arbejdet på dette projekt i omkring halvandet år nu, hvor vi virkelig har forsøgt at fortælle historier gennem patienternes egne stemmer, hvordan det er at leve i fattigdom, hvordan det er at leve i fattigdom, hvordan det er, når de bliver syge, hvordan de forsøger at forblive sunde.
CORINNE LEWIS: Jeg kan ikke tro, at det er så længe siden. Jeg tror, fordi interviewene med patienterne bragte så mange forskellige ting og spørgsmål op til overfladen – så vi talte om, du ved, tid, omkostningerne ved bare at gå til lægen. Psykiske problemer. Stress. Det føles bare som om, at der er så meget mere, vi kan sige om emnet.
Og så lavede vi også fokusgrupper med leverandører af primær sundhedspleje, som arbejder med mennesker, der lever i fattigdom. Men det kan vi tale mere om senere.
SHANOOR SEERVAI: Hvor får folk en forsikring, hvis de har lav indkomst og sandsynligvis ikke har et job, der giver dem en forsikring?
CORINNE LEWIS: Så Medicaid-programmet er den vigtigste leverandør af forsikring til folk med lav indkomst. Så for folk, der ligger på 138 procent af den føderale fattigdomsgrænse – så det svarer faktisk til omkring 29.000 dollars om året for en familie på tre –
SHANOOR SEERVAI: Det er ikke mange penge.
CORINNE LEWIS: Det er slet ikke mange penge. Og det er i de stater, der har udvidet Medicaid. I stater, der ikke har udvidet Medicaid, er det endnu mindre. Så det viser sig at være 175 dollars om ugen for en familie på tre personer.
SHANOOR SEERVAI: Jeg mener, hvis man tænker over det, så er 175 dollars faktisk det, som dagligvarer koster for en familie i en uge. Og hvis det er så lidt penge, man skal tjene for at få Medicaid, kan man stort set kun dække sin mad. Der er ikke engang taget højde for husleje, forsyningsselskaber eller alle de andre omkostninger, der er forbundet med at forsøge at få enderne til at mødes.
CORINNE LEWIS: Uh-huh. Præcis.
Nogle mennesker har mulighed for at købe forsikring på markedspladserne, men det er ofte virkelig, virkelig dyrt.
SHANOOR SEERVAI: Er der ikke måder, hvorpå folk kan få tilskud til at købe forsikring på markedspladserne? Obamacare-markedspladserne?
CORINNE LEWIS: Jo, der er tilskud. Men selv med tilskud er det meget, meget dyrt at købe en sundhedsforsikring på det individuelle marked, og det kan være meget svært for folk med lav indkomst.
SHANOOR SEERVAI: Og hvad betyder det for deres medicinering?
CORINNE LEWIS: Ja. Så det er et stort problem. Jeg kan huske, at jeg hørte fra – fra patienter i fokusgrupperne, at en person sagde, at en af deres medicin til en måned – en flaske, der varede i en måned – kostede 1.500 dollars. Og han var sådan: “Det har jeg ikke råd til. Det kan jeg ganske enkelt ikke. Så jeg tager bare – jeg tager ikke den medicin.”
SHANOOR SEERVAI: Lad os lige trække os lidt tilbage fra tingene. Hvorfor fokuserer vi på patienter med lav indkomst?
CORINNE LEWIS: Vi var virkelig interesserede i at se på folk med lav indkomst, fordi der er store sundhedsforskelle i dette land efter indkomst. Så der er forskning af Raj Chetty, en økonom, der viser, at de øverste 1 procent af amerikanerne på nuværende tidspunkt forventes at leve 10 til 15 år længere end de nederste 1 procent af amerikanerne. Og det virkelig, virkelig chokerende ved dette problem er, at folk med lav indkomst er meget mere tilbøjelige til at få helbredsproblemer. Men de er også meget mere tilbøjelige til at have dårlig adgang til og dårlig kvalitet af pleje.
Så vi ønskede, når vi tænker på dette problem, at høre fra de mennesker, der er direkte berørt af det. Jeg tror, at de mennesker, der virkelig er berørt af problemerne, ofte i sundhedspolitisk arbejde ikke altid er med ved bordet. Så vi ønskede virkelig at få dem til at sidde med ved bordet og høre dem med deres ord – hvad ville ordne sundhedsplejen i dette land for dig?
SHANOOR SEERVAI: Og da vi gennemgik dette og faktisk prøvede at lytte til, hvad folk havde at sige – hvad var der noget, der stod frem for dig?
CORINNE LEWIS: Jeg tror, at det, der stod frem for mig mest, er spørgsmålet om tillid. Så mange af de patienter med lav indkomst, som vi talte med, fortalte historier som den, jeg lige har fortalt. Ofte var de farvede mennesker, der følte sig diskrimineret af deres udbyder. De følte ofte, at de blev behandlet anderledes, fordi de var forsikret gennem Medicaid-programmet.
Og så er der også dette problem med at gå til lægen og få et fem-minutters besøg. Og jeg mener, jeg husker i mit eget liv, at når jeg går til den primære behandler, har jeg et fem minutters besøg hos lægen. Og de har en bærbar computer oppe, og de sætter alle oplysninger ind. Og for folk med lav indkomst, når de faktisk har alle disse barrierer for at komme ind ad døren, føler de ikke rigtig, at det at gå til lægen vil løse deres problem eller gøre dem sunde.
Og jeg kan huske, at en patient fortalte en historie om, at da hun var hos lægen, sagde lægen til hende: “Åh, se på din historie. Du ved, du har haft et misbrugsproblem, og du har diabetes, fordi du er overvægtig og ikke spiser sundt.” Og hun sagde: “Det var så uhøfligt, jeg følte mig bare fuldstændig – jeg følte mig dømt.”
SHANOOR SEERVAI: Ja, jeg vil gerne tage fat i det, du sagde om, at det var uhøfligt. Fordi det er – da jeg kiggede på udskrifterne af vores interviews, og så gik jeg faktisk tilbage og kontaktede nogle af disse mennesker igen for at spørge dem mere detaljeret om deres oplevelse. Og det, der virkelig slog mig, er, at – og det burde være indlysende: Folk føler det, når de ikke bliver respekteret.
Og jeg kan huske, at en kvinde sagde til mig – hun bor i et fattigt kvarter i L.A., og hun sagde: “Jeg kan ikke tage mine børn med ud at lege, hvor vi bor. Vi er nødt til at tage til et andet kvarter. Fordi der, hvor vi bor, er der glasskår på gaderne. Der er snavs overalt. Der er konstant indbrud i biler. Der er folk, der tager stoffer.” Jeg husker dette, fordi det blev hængende i mig. Hun sagde: “Det er fordi, vi er nederst på totempælen.”
Og denne mangel på værdighed er ikke noget, vi kan sætte et punktum på og sige: “Det er problemet med sundhedssystemet.” Det handler bare om, hvordan man behandler folk.
CORINNE LEWIS: Helt sikkert.
SHANOOR SEERVAI: En anden ting, der kom op – og du rejste det – er spørgsmålet om at blive diskrimineret. Vi havde faktisk en lytter, der skrev efter en af vores seneste episoder af The Dose. Og han sagde, at han er birace, og at han føler sig mest tryg, når hans behandler er en farvet person.
CORINNE LEWIS: Det er interessant, at du fik den e-mail fra en lytter. For der er faktisk forskning, der understøtter det. Farvede mennesker føler ofte, at de får en bedre kvalitet af pleje og er mere tilfredse med deres pleje, hvis deres læge er farvet. Jeg tror, at det er – det er et stort problem. Og når man har en oplevelse med en læge, og man føler, at man bliver diskrimineret, fordi man er en farvet person, så er forholdet straks ødelagt.
Og jeg tror, der har været en historisk mistillid blandt farvede mennesker til sundhedssystemet.
SHANOOR SEERVAI: Og det er altså oplevelsen i sundhedsvæsenet. Og det bør vi helt sikkert tale om i dag. For en stor del af – en stor del af folks helbred hænger sammen med ting, der sker uden for lægeklinikken. Og jeg tænker specifikt på denne kvinde, som jeg interviewede, og som bor i Queens. Og hendes søn arbejder som tømrer.
Hun sagde, at han har mærkelige arbejdstider. Så han er ligesom, du ved, bevæger sig rundt sent om natten med en taske med værktøj. Og han bliver jævnligt stoppet af politiet i sit kvarter. Han har aldrig fået en fartbøde. Der har aldrig været en overtrædelse af færdselsloven. Men hun sagde til mig, hun sagde: “Fra han går, til han kommer hjem, kan jeg ikke få vejret.”
Dette er en sort kvinde. Så vi ved, at farvede mennesker – og især afroamerikanere – har en meget dybt rodfæstet frygt for retshåndhævelse. Den slags stress – ligesom, det tager en enormt hårdt på din krop. Og det har ikke nødvendigvis – ligesom, at din læge ikke kan ordne det, ikke sandt?
CORINNE LEWIS: Uh-huh. Stress kan virkelig have en enorm indvirkning på dit fysiske helbred, selvfølgelig, men også på dit mentale helbred. Og det, som jeg synes, var virkelig slående for mig, er, at mange af de mennesker, der lever i fattigdom, som vi talte med i fokusgrupperne, talte om dette problem med – “Der er virkelig, virkelig udbredte mentale sundhedsproblemer i mit samfund, men der er også denne stigmatisering, og vi taler ikke om det. Og vi taler ikke med vores læger om det.”
SHANOOR SEERVAI: Så dine mentale sundhedsproblemer bliver sandsynligvis forværret af den stress, som du er nødt til at leve med. Hvad er nogle af de belastninger, som mennesker, der lever i fattigdom, oplever? Hvad kom frem?
CORINNE LEWIS: At klare sig selv, tror jeg, er den første og vigtigste bekymring, de har. At leve fra lønseddel til lønseddel, at have råd til deres bolig. At kunne finde og få råd til sund og nærende mad til sig selv og deres børn. At være i stand til at betale hverdagens regninger og spare op til regnvejrsdage og alt det der.
SHANOOR SEERVAI: Lad os nu tale om, hvad de læger, vi interviewede, sagde. Hvad er deres erfaring med at tage sig af mennesker, der har med alle disse belastninger at gøre for at klare sig?
CORINNE LEWIS: Ja. Så vi – efter at have lavet fokusgrupper med patienter med lav indkomst – indså vi, at vi virkelig var nødt til at gå ud og tale med de primære behandlere. Folk, der har en primær sundhedsplejerske, er den person, som man ser i rigtig lang tid. Det er meningen, at det skal være en kontinuerlig, omfattende og koordineret pleje.
Så vi lavede fokusgrupper med læger i primærsektoren, der praktiserede i samfund med mange patienter med lav indkomst.
Og det, vi hørte, var – dette spørgsmål om tid. Det svarede fuldstændig til det, vi hørte fra patienter med lav indkomst. At, du ved, “Min læge er der i fem minutter, og så er han ude af døren”. Lægerne ved det. Og de var virkelig, virkelig oprørte over det. For disse mennesker er – du ved, de gik ind i primærsektoren, fordi de ønskede at bruge tid med patienterne. Primærpleje er traditionelt den praksis inden for medicin, hvor man virkelig lærer folk at kende. Du ved. Man er ude i købmandsbutikken om søndagen, og man ser sine patienter. Man er en del af samfundet. Så de følte sig ærligt talt virkelig, virkelig oprevet over, at de er under økonomisk pres, fordi de skal bruge fem minutter med en patient.
SHANOOR SEERVAI: Hvad er det for et økonomisk pres, som disse læger har, der gør, at de kun bruger fem minutter med deres patienter?
CORINNE LEWIS: Så læger i primærsektoren bliver typisk refunderet eller betalt af forsikringsselskaberne pr. besøg. Så hver gang de ser en patient, får de en betaling. Når man ser mange patienter med lav indkomst, som typisk er dækket af Medicaid, eller som betaler af egen lomme på en slags glidende skala, er der også en tendens til, at disse betalinger er lavere.
SHANOOR SEERVAI: Okay.
CORINNE LEWIS: Så Medicaid-erstatningen for primær sundhedspleje er lavere end den, som et privat forsikringsselskab ville betale. Medicaid-erstatningen for primær pleje er faktisk også faldet over tid. Så de leverandører af primær sundhedspleje, der modtager mange patienter med lav indkomst, er nødt til at modtage mange flere og flere patienter for at kunne klare sig selv og deres bundlinje.
SHANOOR SEERVAI: Hvordan omgår de dette problem?
CORINNE LEWIS: Ja. Så mange af de udbydere, vi talte med, sagde, at de er på vagt stort set døgnet rundt.
SHANOOR SEERVAI: Wow.
CORINNE LEWIS: Så de giver deres patienter – det gælder især i landdistrikterne, fandt jeg ud af, fordi de er – med hensyn til leverandører af primær pleje i det pågældende samfund, er de det. Du ved, der er ingen andre i nærheden. Det er dem eller hospitalet. Så de talte faktisk om at give patienterne deres mobilnummer.
Og jeg kan huske, at en læge sagde: “Det har været den mest effektive måde at holde patienterne ude af skadestuen på. Det er bare at give dem min mobiltelefon og sige: “Ring til mig når som helst”. Ja.
SHANOOR SEERVAI: Problemer bør alligevel ikke eskalere til en nødsituation, ikke sandt? Ideelt set burde man kunne gå til lægen regelmæssigt, så en lille hoste ikke bliver til 105 graders feber, og så er man nødt til at tage på skadestuen.
CORINNE LEWIS: Ja, det er rigtigt. Folk med lav indkomst, der ikke går til lægen, enten fordi de ikke har råd til det, eller fordi de er bekymrede for at få en overraskende regning, eller fordi de ikke har tillid til at gå til den primære læge – ofte venter de bare, til deres helbredsproblem er eskaleret til et punkt, hvor de er nødt til at gå på skadestuen.
Så mange mennesker, især ikke-forsikrede mennesker, går til skadestuen for at få behandling. Det er et stort problem, og det fører til højere omkostninger i sundhedssystemet. Så primær sundhedspleje er virkelig vigtig for at forebygge den slags hændelser og sikre, at folk er sunde og ikke kommer til det punkt, hvor de er nødt til at tage på skadestuen.
SHANOOR SEERVAI: Lad os tale om læger i landdistrikterne. For jeg har også interviewet et par af dem. Og en af dem, der er ude i en lille by i Arizona, og hun betjener en masse mennesker, der lever i fattigdom i denne by, men hun betjener også folk, der bor på et indianerreservat, der ligger omkring en time væk. Og hun siger, at disse mennesker rejser en time hver vej bare for at komme til hende. Men fordi hun er den eneste læge i denne region, gør de det.
CORINNE LEWIS: Det, der var interessant at høre fra udbyderne, er, at de ved, at transport er et stort problem for deres patienter. Men de ved bare ikke, hvordan de skal løse det. De ved ikke, hvad de kan gøre ud over at sige: “Her er mit mobilnummer, og ring til mig, så kan vi prøve at tale om det.”
SHANOOR SEERVAI: En af de behandlere, jeg talte med, sagde, at hun nogle gange giver sine patienter 20 dollars for – hvis de siger: “Vi har ikke råd til benzinpenge”, så giver hun dem bare 20 dollars. Men det er slet ikke bæredygtigt.
CORINNE LEWIS: Ja. Nej, det er utroligt, men bestemt ikke en systematisk løsning.
SHANOOR SEERVAI: Hvad er nogle af de løsninger, som vi kan begynde at pege på, nu hvor vi har perspektivet både fra de mennesker, der bruger sundhedssystemet, og deres læger?
CORINNE LEWIS: Uh-huh. Så jeg mener, at Medicaid har en stor rolle at spille i løsningen af nogle af disse problemer. Så det indlysende er, at Medicaid kunne refundere mere for primær pleje. Det ville betyde, at udbyderne ville have en smule fleksibilitet til at bruge mere tid på deres patienter i stedet for at se flere og flere og flere patienter.
Jeg tror, at den anden ting er, at udbyderne bare skal behandle folk med respekt. De skal anerkende, at det er et problem, at patienter med lav indkomst har det sådan, og forsøge at kommunikere bedre med deres patienter.
SHANOOR SEERVAI: Jeg føler, at det er lettere sagt end gjort.
CORINNE LEWIS: Det er – det er lettere sagt end gjort. Men jeg tror, at der er måder, hvorpå man i det mindste kan forbedre uddannelsen og træningen.
SHANOOR SEERVAI: Så to læger, som jeg havde på The Dose for et par uger siden, talte om de ting, de lærer på medicinstudiet, og så de ting, de ikke lærer på medicinstudiet. Og den ene af dem nævnte spørgsmålet om omkostninger. Hun sagde: “Ved du hvad, vi blev ikke rigtig uddannet til at tale med vores patienter om omkostninger. Og det er noget, som vi gentagne gange observerer, hvilken følelse af stigmatisering mine patienter føler, når de skal købe en recept, og det går op for dem, at de ikke har råd til den.”
Så nu prøver hun at tage det op på forhånd.
CORINNE LEWIS: Helt sikkert. Jeg tror, det ville være virkelig, virkelig nyttigt, hvis udbyderne var mere gennemsigtige med hensyn til omkostningerne og følte sig trygge ved at tale med patienterne om det. Men jeg vil endda sige, at omkostningerne i sig selv for lavindkomstpersoner i sundhedssystemet er et stort problem. Det bør ikke være sådan, at en patient ikke kan få sin medicin, fordi han ikke har råd til den.
Så jeg mener, at det er meget vigtigt at reducere de udgifter, som patienter med lav indkomst skal afholde selvrisiko, for patienter med lav indkomst. Og at udvide adgangen til en overkommelig dækning, så folk, du ved, har ressourcerne til at få den pleje, de har brug for, er også virkelig vigtigt.
Medicaid-udvidelse i de stater, der endnu ikke har udvidet, ville helt sikkert hjælpe de mennesker med lav indkomst, der bor i disse stater, og som lige nu simpelthen ikke har råd til sundhedspleje.
SHANOOR SEERVAI: Hvis vi vender tilbage til den første historie, du fortalte mig. Vi havde en person, der var bekymret for sit mentale helbred. Hun gik ind til sin læge. Hun følte, at hun ikke blev hørt, og hun fik en recept, som hun ikke kunne udfylde, og endte med at betale nogen for at passe hendes barn.
Som det er kommet frem gentagne gange i denne samtale, lyder det bare som den værst tænkelige oplevelse, man kan få ved at gå til sin læge. Hvad har vi lært om, hvordan den oplevelse kunne være anderledes?
CORINNE LEWIS: Jeg tror, at det vigtigste er, at folk, der lever i fattigdom, ønsker og har brug for bedre pleje. Og deres læger ønsker virkelig også at hjælpe med at løse disse problemer. De ønsker ikke, at deres patienter ikke har råd til behandling, eller at de ikke har tillid til dem og føler, at lægevagten er et sted at gå hen, når man føler sig syg.
Så det at kunne tale direkte med folk og høre fra patienter og behandlere viste mig, at det er virkelig vigtigt at inddrage de mennesker, der er direkte berørt af ens arbejde, i ens arbejde. Og at patienter og udbydere virkelig skal begynde at tale med hinanden og også skal tale med os som personer, der er involveret i politiske diskussioner.
SHANOOR SEERVAI: Da vi begyndte at lave denne podcast, ønskede vi at give nye måder at tænke på nogle af de komplicerede spørgsmål inden for sundhedsvæsenet på. Gør vi det? Lad os vide, hvad du synes. Læg en anmeldelse på iTunes eller din foretrukne podcast-app.
Er der emner inden for sundhedsvæsenet, som du gerne vil vide mere om? Send os en e-mail. Vores adresse er .