Pericardial Tuberculosis
Den deskriptive epidemiologi af pericardial tuberkulose er ikke veldefineret, men generelt har den tendens til at ramme ældre personer, især ikke-hvide og mænd. Pericardium kan blive involveret under den indledende bacillemia, med tidlig progression til klinisk tydelig sygdom eller rekonduktion efter en hvileperiode. Der kan også forekomme hæmatogen udsåning i forbindelse med endogen reaktivering. Alternativt kan der ske en direkte udvidelse af et tilstødende sygdomsfokus fra lungeparenkymet, pleura eller tracheobronchiale lymfeknuder til perikardiet. Ligesom pleura er perikardiet en serøs overflade, der er i stand til at udskille store mængder væske som reaktion på inflammation. Som det formentlig er tilfældet ved tuberkuløs pleuritis med effusion, er det sandsynligt, at overfølsomhed spiller en rolle ved frembringelsen af det intense inflammatoriske respons og den rigelige effusion i perikardiet. Dette ville være forklaringen på den relativt sjældne isolering af tuberkelbakterier fra perikardialvæske, væskens ikke-purulente karakter og den generelt hurtige reaktion på kemoterapi mod tuberkulose i de fleste tilfælde. Omvendt kan ruptur af en kaseøs lymfeknude ind i perikardiet forårsage forurening med et meget større antal organismer; et større inflammatorisk respons med tykkere, mere purulent væske; og en større sandsynlighed for enten tidlige eller sene hæmodynamiske virkninger.
Den mest almindelige form eller stadium af tuberkuløs perikarditis er karakteriseret ved perikardial effusion med lidt perikardial fortykkelse eller epikardial involvering. Fordi væsken i de fleste tilfælde akkumuleres langsomt, kan perikardiet udvide sig til at rumme store volumener (2 til 4 L) med lille tilsyneladende hæmodynamisk kompromittering. Symptomer af kardiopulmonal oprindelse har tendens til at manifestere sig senere og omfatter hoste, dyspnø, ortopnø, hævelse af ankler og brystsmerter. Brystsmerterne kan lejlighedsvis efterligne angina pectoris, men beskrives normalt som værende matte, smertende og ofte påvirket af stilling og inspiration.
Væsken i sig selv er normalt serosanguinøs eller lejlighedsvis groft blodig, er eksudativ og har et antal hvide blodlegemer fra 500 til 50.000 celler/µL, med et gennemsnit på 5.000 til 7.000 celler/µL.425 Cellerne er overvejende mononukleære, selv om polymorphonukleære leukocytter lejlighedsvis dominerer. Tuberkelbakterier er blevet identificeret i perikardvæske i ca. 25-30 % af tilfældene (smear og kultur kombineret).425 Biopsi af perikardiet med både histologisk og bakteriologisk evaluering er langt mere sandsynlig for at stille en diagnose, selv om et uspecifikt histologisk mønster og manglende genfinding af organismer ikke udelukker en tuberkuløs årsag.
Og selv om det ikke er veldokumenteret, ser det ud til, at hvis patienten overlever den subakutte fase uden behandling, følger der næsten altid en kronisk fibrotisk perikarditis. Før fremkomsten af antituberkulosebehandling udviklede 88 % af en serie af patienter med tuberkuløs pericarditis tegn på kronisk forsnævring426 . Man har også observeret, at der udvikles forsnævring i løbet af antituberkulosekemoterapi, selv om dette synes at være ualmindeligt hos patienter, der har haft symptomer i mindre end 3 måneder; det er hyppigt hos patienter, der har haft symptomer i mere end 6 måneder.
Den fibrotiske reaktion udvikler sig til fuldstændig sammensmeltning af visceralt og parietalt perikardie og indkapsling af hjertet i et stift ar, der ofte bliver forkalket. Forringelse af koronarcirkulationen er almindelig. På dette tidspunkt er det histologiske mønster normalt uspecifikt; bekræftelse af en tuberkuløs ætiologi er således sjældent.
Den endelige diagnose af tuberkuløs perikarditis kræver identifikation af tuberkulosebaciller i perikardialvæske eller -væv. Selv om det ikke er afgørende, giver påvisning af kaseatingranulomata i perikardiet og konsistente kliniske omstændigheder et overbevisende bevis for en tuberkuløs ætiologi. Mindre afgørende, men stadig overbevisende beviser er fundet af en anden form for tuberkulose hos en patient med pericarditis af ubestemt årsag. Ca. 25-50 % af patienterne med tuberkuløs perikarditis har tegn på anden organpåvirkning, især pleuritis, på det tidspunkt, hvor perikarditis diagnosticeres427 . Endnu mindre direkte og mere omstændigt bevis for en tuberkuløs ætiologi er kombinationen af en positiv TST- eller IGRA-reaktion af intermediær styrke og pericarditis af ubestemt årsag.
På grund af den potentielt livstruende karakter af pericardial tuberkulose bør behandling med antituberkulosemidler iværksættes omgående, når diagnosen er stillet eller stærkt mistænkt. Det ser ud til, at sandsynligheden for forsnævring er større hos patienter, der har haft symptomer i længere tid; tidlig behandling kan således reducere forekomsten af denne komplikation. Flere undersøgelser har antydet, at kortikosteroider har en gavnlig virkning ved behandling af både tuberkuløs perikarditis med effusion og konstriktiv perikarditis.428-430 En metaanalyse af undersøgelser, der undersøger virkningerne af kortikosteroider ved tuberkuløs perikarditis, konkluderede imidlertid, at selv om steroider kunne have en vigtig virkning, var undersøgelserne for små til at være entydige.428 Ikke desto mindre bør patienter med påvist tuberkuløs perikarditis, som modtager tilstrækkelig antituberkulosebehandling, og som ikke har væsentlige kontraindikationer, modtage kortikosteroider. Det optimale regime kendes ikke, men daglig prednison, 60 mg/dag i 4 uger, efterfulgt af 30 mg/dag i 4 uger, 15 mg/dag i 2 uger og 5 mg/dag i 1 uge, er det anbefalede regime.299 Kortikosteroidbehandling bør ikke anvendes, hvis der er stærk mistanke om, at infektionen er forårsaget af en lægemiddelresistent organisme, medmindre der kan sikres tilstrækkelig antituberkulosekemoterapi.
I tilfælde af hæmodynamisk kompromittering er det nødvendigt med perikardiektomi. Selv om perikardiocentese generelt forbedrer den cirkulatoriske status, er forbedringen normalt midlertidig. Perikardievinduer med drænage i venstre pleurarum giver også generelt kun midlertidig lindring. Kriterierne for udvælgelse af patienter til perikardiektomi er ikke klare, bortset fra de patienter, der har refraktær hæmodynamisk kompromittering.