Den søde side af håndtering af åbne sår

Af Phil Zeltzman, DVM, Dipl. ACVS

Originalt offentliggjort i februar 2015-udgaven af Veterinary Practice News

Der er noget tilfredsstillende ved at behandle et åbent sår med succes. Som med mange veterinære bestræbelser er der flere måder at gøre det på. Nogle er helt klart bedre end andre.

De fleste hospitaler har deres foretrukne “goo”: sølv sulfadiazin, antibiotisk salve, sukker Betadine (også kaldet “sugardine”), steroidcreme, zinkoxid, trypsinsalve.

Nogle af disse produkter har en vis forskning bag sig, mens mange andre understøttes af ren og skær tro – nogle gange overraskende stærk – som eneste videnskabelige beviser.

I mellemtiden har sukker og honning været meget anvendt i humanmedicin i århundreder. Begge er sikre, effektive, lettilgængelige og omkostningseffektive.

Karol Mathews, DVM, der er en kritisk ekspert og professor emerita ved Ontario Veterinary College i Guelph, Ontario, Canada, har skrevet udførligt om deres anvendelse inden for veterinærmedicin.*”Det er interessant, hvordan vi tilsyneladende genopdager gamle remedier, der faktisk virker”, siger hun

Back to the Future

Der er beretninger om brug af honning til behandling af åbne sår så tidligt som 2000 f.Kr. Honning er en bredt anerkendt behandling i humanmedicin, men er velsagtens ikke blevet brugt til sit fulde potentiale i veterinærmedicin.

Honning har et højt indhold af glukose, som bakterier bruger i stedet for aminosyrer, hvilket resulterer i mælkesyreproduktion i stedet for ildelugtende forbindelser fra aminosyrer. Denne virkning deodoriserer såret – typisk over natten. Honning mindsker også ødemer, fremskynder afskalning af nekrotisk væv, fremmer granulation og giver et beskyttende proteinlag over såret.

Men det stopper ikke her.

Honning har også antibakterielle egenskaber gennem fire mekanismer: Det sænker sårets vandindhold (dvs. det øger dets osmolaritet); det er stærkt surt (pH 3.6-4,5); det tiltrækker makrofager; og det er et substrat for den løbende produktion af en meget lav koncentration af hydrogenperoxid (H202), som dræber bakterier.

Den koncentration af H2O2, der akkumuleres i løbet af en time, er ca. 1.000 gange mindre end i det 3 pct. Det er derfor uskadeligt for vævene.

“Interessant nok er der på trods af århundreders brug ingen rapporteret resistens over for honningens antimikrobielle virkninger”, siger Dr. Mathews.

In vitro- og in vivo-undersøgelser** af honning fra Ontario, som er udført på Ontario Veterinary College, har vist effektivitet mod almindelige bakterielle patogener, multiresistente E.coli og Enterococcus og endda methicillinresistent staphylococcus aureus (MRSA).

På grund af sin høje osmolaritet trækker honning lymfe ind i såret og tilfører de nødvendige næringsstoffer til vævsregeneration. Honning indeholder også aminosyrer, vitaminer, enzymer og mineraler, som øger granulationshastigheden.

Sukker har været anvendt til medicinske formål siden 1679. Granuleret sukker skaber et miljø med meget lav vandkoncentration i sårene, hvilket øger osmolariteten. Det har ligheder med honning ved at trække lymfe ind i såret, hvilket giver de næringsstoffer, der er nødvendige for regenerering.

Da sukker trækker fugt fra sårets bakteriemiljø, hæmmer det bakterievækst. Men efterhånden som sukker fortyndes, fjernes mindre vand fra såret, hvilket potentielt kan fremme bakterievæksten. Dette er grunden til, at “sukkerbandager” skal skiftes to gange dagligt i begyndelsen, eller oftere, hvis der konstateres gennemslag.

Som honning deodoriserer sukker såret, mindsker ødemer, tiltrækker makrofager, fremskynder debridering og danner et beskyttende lag.

Pleje af såret

Der bør gives passende analgesi, mens såret vurderes og renses. Inden påføring af sukker eller honning skal såret skylles rigeligt med vandhanevand med kropstemperatur eller sterile væsker. Derefter skal såret tørres tørt.

Der kan foretages kirurgisk debridering af avulseret og devitaliseret hud på dette tidspunkt. Hvis levedygtigheden er tvivlsom, bør man imidlertid lade honning eller sukker fjerne den debriderende virkning af honning eller sukker og lade det levedygtige væv trives. I de fleste tilfælde reducerer den kemiske debridering med honning/sukker behovet for kirurgi.

Der bør anvendes ca. 30 ml honning (se “Hvilken honning skal du bruge?” nedenfor) for hvert område på 10 x 10 cm. Du kan bruge kommercielle honningforbindinger, hælde honning direkte i såret eller lægge gazefirkanter eller laparotomisvampe i blød i flydende honning før påføring. Interessant nok vil honningopblødte forbindinger ikke mindske gazeens absorberende egenskaber.

Bindingen bør skiftes en til tre gange dagligt, afhængigt af mængden af eksudat og strike-through, dvs. hvis drænet når det ydre lag af forbindingen (se boks til venstre).

“Manglende honning ved bandageskift indikerer behovet for hyppigere skift eller mere påført honning, mens tilstedeværelsen af en god dækning af honning indikerer, at skiftintervallet kan forlænges”, forklarer Dr. Mathews. Ved bandageskift skal du bemærke, når det nekrotiske væv let løsner sig fra sårbunden. Dette væv kan fjernes med hæmostater, uden at der opleves smerte.

Du bør bemærke deodorisering og forbedret vævssundhed efter kun 24 timer, tidligt granulationsvæv efter 48 timer og dannelse af et granulationsbed efter 72 timer. Ofte bliver sårene sterile inden for 48 timer.

I en undersøgelse på mennesker var sårene sterile inden for en uge efter påbegyndelse af honningforbindinger, herunder sår, der ikke havde reageret på systemisk antibiotika.

Når du bruger granuleret sukker, er det nødvendigt med en stor mængde for at nå alle områder af såret og fylde alle lommer. Sukker bliver ret hurtigt fortyndet, så jo mere, jo bedre. Bandager kan kræve udskiftning mindst to gange dagligt. Denne hyppighed kan nedsættes afhængigt af responsen.

Som med traditionelle bandager skal de skiftes, hvis der opstår gennemslag. Afhængigt af infektionens sværhedsgrad kan sårene blive sterile på kun to dage. Der kan konstateres sundere væv inden for 48 timer, og granulationsvæv fremkommer omkring dag fem.

Med både honning- og sukkeranvendelse bør patientens hydreringsstatus og proteinniveau overvåges regelmæssigt i perioder med kraftig ekssudation.

Det smukke ved sukker og honning er, at disse billige og enkle forbindelser kan hjælpe med flere trin i sårbehandlingen: antisepsis, debridering, granulation og epitelisering.

Så næste gang du laver en behandling til et åbent sår, så overvej at tilføje honning eller sukker til din menu.

Hvilken honning skal du bruge?

Du kan desværre ikke bare bruge hvilken som helst honning fra hylden i dit lokale supermarked. Honning, der anvendes til sårbehandling, bør være rå, upasteuriseret (der anvendes mild varme, hvilket kan ændre aktiviteten) eller ikke pasteuriseret (pasteurisering denaturerer enzymer).

Honning, der anvendes til sårbehandling, bør komme fra et biavleri. Bistaderne og blomsterne skal være placeret væk fra marker, hvor der anvendes herbicider og insekticider.

Din patients sår fortjener honning af medicinsk kvalitet. Det kan være en god idé at købe en krukke af den gode vare, før du får brug for den. Alternativt kan du bruge kommercielle forbindinger.

Strict Aseptic Technique Needed in Wound Therapy

Åbne sår bør tages alvorligt

Åbne sår behandles ofte henkastet, uden beskyttelse af “operatøren” og uden bekymring for kontaminering af såret.

Men hospitalsbakterier er et stort problem for nosokomial (alias hospitalserhvervet) multiresistent infektion.

Der er flere ting på spil: beskyttelse af den læge eller tekniker, der behandler såret (hud og tøj), beskyttelse af såret mod yderligere kontaminering og beskyttelse af miljøet (gulv, bur, burdør, våd vask, brusehoved, saks osv.).

Der skal derfor anvendes streng aseptisk teknik under alle trin af sårbehandlingen:

• Før sårbehandlingen skal overfladearealer, saks og brusehoved rengøres med et antiseptisk middel.
• Under sårbehandlingen skal personalet bære hætter, masker, handsker og kittel (ikke sterile, en ren kittel er alt, hvad man behøver for at beskytte sig selv og sit tøj). Der bør kun anvendes sterile instrumenter.
• Efter sårbehandling bør “hårde” overflader og sakse rengøres med et antiseptisk middel igen.

* K Mathews og A Binnington. “Håndtering af sår ved hjælp af sukker”. Compendium Cont Edu for Pract Vet 2002, 24 (1), s. 41-50.

* K Mathews og A Binnington. “Behandling af sår ved hjælp af honning”. Compendium Cont Edu for Pract Vet 2002, 24 (1), s. 53-60.

** J Pask et al. “Antibacterial Efficacy of Honeys from Southwestern Ontario.” 2013 MSc Thesis præsenteret for Faculty of Graduate Studies, University of Guelph, Ontario, Canada.

A.J. Debiasse, der er tekniker i Stroudsburg, Pa., har bidraget til denne klumme.