Den internationale klassifikation af hovedpineforstyrrelser, 2. udgave (ICDH-II) | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

Hvad har ændret sig

Når almindeligt anvendte klassifikationssystemer og deres diagnostiske kriterier ændres markant, bliver den viden, der er opnået med de tidligere kriterier, af usikker gyldighed for og kan muligvis ikke anvendes på lidelser, der diagnosticeres med de reviderede kriterier. En konsekvens heraf er, at meget forskning vil skulle gentages. Heldigvis er de diagnostiske kriterier for de vigtigste hovedpineforstyrrelser ikke blevet anfægtet i løbet af de år, der er gået siden den første udgave af klassifikationen, og derfor er kriterierne for migræne, spændingshovedpine, klyngehovedpine, kronisk posttraumatisk hovedpine og trigeminusneuralgi blevet bevaret i ICHD-II. Forskning i disse sygdomme, hvor man har anvendt definitionerne fra 1988, er stadig gældende i dag og vil også være det i fremtiden. Offentliggjort evidens har imidlertid dikteret mange andre vigtige ændringer.

Som tidligere adskiller klassifikationen de primære hovedpineforstyrrelser (kapitel 1-4) fra de sekundære hovedpineforstyrrelser (kapitel 5-12) (tabel 1 og 2) (tabel 1 og 2). De førstnævnte omfatter først og fremmest migræne, spændingshovedpine og klyngehovedpine. De sidstnævnte, som der er et stort antal af, tilskrives en anden årsagssygdom, som er specificeret i de diagnostiske kriterier, der er knyttet til dem. Tillægget, som er en ny tilføjelse i ICHD-II, indeholder foreslåede kriterier for hovedpine, som man støder på klinisk, men som endnu ikke er anerkendt som entiteter, med henblik på at stimulere forskning i dem.

De vigtigste ændringer i klassifikationen og de diagnostiske kriterier for migræne vedrører migræne med aura. De reviderede kriterier ændrer ikke fundamentalt på den måde, vi diagnosticerer aura på, men er efter vores mening lettere at forstå og anvende. Desuden giver de mulighed for en underopdeling af migræne med aura i undertyper, der alle er karakteriseret ved forekomsten af typisk aura (som i sig selv har detaljerede diagnostiske kriterier), men som efterfølges af henholdsvis migrænehovedpine, ikke-migrænehovedpine eller ingen hovedpine overhovedet. Andre ændringer af migræne med aura har i høj grad skærpet de diagnostiske kriterier for familiær hemiplegisk migræne (FHM), den dominerende arvelige underform af migræne, for hvilken man nu har fundet to forårsagende gener. Sporadisk hemiplegisk migræne (SHM) er ny, og både FHM og SHM er tydeligere adskilt fra migræne af basilær type, en ny betegnelse for det, der tidligere var basilær migræne.

En vigtig ny optagelse er kronisk migræne (CM), der er klassificeret under komplikationer af migræne. Denne diagnose gives til patienter, der opfylder kriterierne for smerter og tilknyttede symptomer på migræne uden aura i 15 eller flere dage om måneden i tre måneder eller længere, uden overforbrug af medicin. Langt den mest almindelige årsag til migrænelignende hovedpine, der forekommer 15 dage eller mere om måneden, er overforbrug af medicin, som beskrives nedenfor, hvilket giver anledning til hovedpine som følge af overforbrug af medicin (MOH). CM, hvor denne pr. definition er fraværende i mindst to måneder, er sandsynligvis et sjældent syndrom, og der er ikke offentliggjort nogen gode tilfælde i detaljer, men alle eksperter har set ubestridelige tilfælde. Hvis kriterierne for CM i øvrigt er opfyldt, men der foreligger eller er mistanke om overforbrug af medicin, bør de stillede diagnoser være sandsynlig MOH og sandsynlig CM. Da et princip i klassifikationen er, at alle hovedpineforstyrrelser hos en patient diagnosticeres og kodes separat, diagnosticeres desuden også den forudgående migræne-subtype (næsten altid migræne uden aura). Hvis patienten efter medicinafvænning får det bedre, stilles der en sikker diagnose af MOH, og hvis ikke, bør den bekræftede diagnose være CM.

I hovedpine af spændingstype (TTH) har den eneste væsentlige ændring været underopdelingen af den episodiske undertype i sjældent episodisk TTH og hyppig episodisk TTH. Førstnævnte er defineret som TTH, der forekommer mindre end én gang om måneden, og blev udskilt, fordi en så mild hovedpineforstyrrelse næppe kan betragtes som et sundhedsproblem, snarere som en normal variant i den almindelige befolkning (selv om den stadig kræver en klassifikation). TTH er kun et medicinsk problem i sine hyppige episodiske og kroniske varianter.

Den største ændring i forhold til klyngehovedpine og andre trigeminal autonome cephalalgias er inddragelsen af kortvarige unilaterale neuralgiform hovedpineanfald med konjunktival injektion og tåreflåd (SUNCT). Desuden er en episodisk undertype af paroxysmal hemicrania blevet nyligt anerkendt.

Under anden primær hovedpine er der en række nyligt inkluderede hovedpineforstyrrelser, som er ret sjældne, men som bør være kendt af neurologer: hypnisk hovedpine, ny daglig-persisterende hovedpine (NDPH), hemicrania continua og primær tordenskjoldshovedpine.

En klar forbedring af klassifikationens anden del er, at kriterierne for alle sekundære hovedpinetilfælde nu er bygget op over den samme ramme: kriterium A specificerer hovedpinekarakteristika, kriterium B kræver tilstedeværelsen af den forårsagende lidelse (nogle gange, når dette er vigtigt, med et andet sæt diagnostiske kriterier), kriterium C definerer årsagssammenhængen (ofte blot en tæt tidsmæssig relation) og kriterium D kræver, at hovedpinen forbedres kraftigt eller forsvinder efter helbredelse eller remission af den forårsagende lidelse. Når A-C er opfyldt, men ikke D, anbefales det generelt at diagnosticere hovedpine, der sandsynligvis skyldes . Der er undtagelser, men kun kronisk posttraumatisk hovedpine, kronisk hovedpine, der skyldes piskesmæld, og kronisk hovedpine efter bakteriel meningitis er på nuværende tidspunkt anerkendte enheder af denne art. Andre er medtaget i tillægget på grund af manglende dokumentation for deres eksistens. Dette skema giver mulighed for en langt bedre karakterisering af hver enkelt hovedpine og vil forhåbentlig stimulere til mere nosologisk forskning i sekundær hovedpine.

Kausering er det centrale spørgsmål i klassificeringen af sekundær hovedpine. Den terminologi, der anvendes for sekundær hovedpine, er blevet styrket i ICHD-II for at afspejle bedre dokumentation for årsagssammenhænge. Tidligere blev disse hovedpiner beskrevet som værende associeret med den forårsagende lidelse, men denne betegnelse er blevet erstattet af tilskrevet til. Ikke desto mindre er årsagssammenhængen ikke altid klinisk tydelig eller sikker. Når en patient f.eks. udvikler hovedpine for første gang i forbindelse med eller kort tid efter et hovedtraume, og denne hovedpine varer ved i måneder eller længere, er der kun få, der vil være uenige i en diagnose af kronisk posttraumatisk hovedpine. En sådan de novo-hovedpine, og kun en sådan, der opstår i tæt tidsmæssig sammenhæng med en anden lidelse, som er en anerkendt årsag til hovedpine, blev anerkendt i klassifikationen fra 1988. Dette førte til nogle uacceptable situationer. En patient, der havde sjældent episodisk TTH, men som efter et hovedtraume oplevede hyppig og alvorlig hovedpine, der fænomenologisk set stadig svarede til definitionen af TTH, kunne ikke tidligere få stillet diagnosen posttraumatisk hovedpine, men kun TTH. Dette problem er blevet løst ved at tillade (alt efter omstændighederne) en eller to diagnoser: den primære hovedpinediagnose – i dette tilfælde sjældent episodisk TTH – med eller uden en sekundær hovedpinediagnose – i dette tilfælde kronisk posttraumatisk hovedpine. Følgende omstændigheder understøtter tilføjelsen af den sekundære hovedpinediagnose: (i) der er en tæt tidsmæssig sammenhæng mellem den formodede årsag og den tilsyneladende forværring af den tidligere eksisterende hovedpine; (ii) den formodede årsag er kendt for at kunne forårsage hovedpine som den, der nu er til stede; (iii) forværringen af den tidligere eksisterende hovedpine er meget markant; (iv) hovedpinen forbedres kraftigt (vender tilbage til sit tidligere mønster) eller forsvinder inden for tre måneder efter helbredelse eller remission af den formodede forårsagende lidelse.

Alle kapitler om sekundær hovedpine har nydt godt af en langt mere omhyggelig gennemgang og indeholder bedre beskrivelser og er bedre refereret end i den første udgave. Der er blevet tilføjet to nye kapitler. Det ene omhandler hovedpine, der tilskrives forstyrrelser i homøostase, og omfatter hovedpine som følge af systemiske forstyrrelser som for højt blodtryk, hypoxi og hyperkarbiditet samt hormonelle, væske- og andre forstyrrelser. Det andet nye kapitel omhandler hovedpine som følge af psykiatriske lidelser. I 1988-udgaven blev psykiatriske sygdomme kun anerkendt på grund af deres evne til at være en årsag til TTH. Nu er de placeret på linje med andre sygdomsforårsagende sygdomme. Desværre har meget få forskningsundersøgelser fokuseret på hovedpine hos psykiatriske patienter, og kapitlet indeholder kun to entiteter, der blev anset for at være bevist uden tvivl at forårsage (snarere end at være komorbid med) hovedpine. Efter eksperternes mening kan psykiatriske lidelser dog ret ofte være årsag til hovedpine, og en række af disse lidelser er beskrevet med omhyggeligt foreslåede diagnosekriterier i tillægget. Forhåbentlig vil disse opmuntre til mere epidemiologisk og nosologisk forskning på dette område.

En klinisk meget vigtig enhed, som er ny i ICHD-II, er hovedpine som følge af medicinoverforbrug (MOH). Tidligere var denne utilstrækkeligt dækket under hovedpine i forbindelse med kronisk brug af et stof. Det er nu veldokumenteret, at hyppig og regelmæssig brug over tid af akut antimigrænemedicin og/eller analgetika hos personer med migræne eller TTH risikerer forværring af den primære hovedpine; dette er den mest almindelige årsag til et kronisk migrænelignende syndrom. Med den nye betegnelse undgår man de pejorative betegnelser misbrug eller misbrug, da de i deres traditionelle betydning ikke gælder for langt de fleste patienter. Overforbrugte lægemidler ordineres ofte af en læge, som desværre ikke er klar over risiciene ved for hyppig brug, og de anvendes inden for de grænser, der er angivet i recepten. De angivne grænser er for triptaner, ergotamin, opioider eller kombinationsanalgetika: brug 10 eller flere dage om måneden og for simple analgetika: brug 15 eller flere dage om måneden. Bemærk, at den mængde medicin, der tages pr. måned, ikke længere betragtes som det vigtigste kriterium for overforbrug.