Racemæssige forskelle, eller uretfærdige forskelle, inden for det mentale sundhedssystem er veldokumenteret. Forskning viser, at sammenlignet med mennesker, der er hvide, er sorte, indfødte og farvede mennesker (BIPOC):
- Mindre sandsynlighed for at have adgang til mentale sundhedsydelser
- Mindre sandsynlighed for at opsøge ydelser
- Mindre sandsynlighed for at modtage den nødvendige pleje
- Mere sandsynlighed for at modtage pleje af dårlig kvalitet
- Mere sandsynlighed for at afslutte ydelser før tid
Med hensyn til raceforskelle i fejldiagnosticering, er sorte mænd f.eks. overdiagnosticeret med skizofreni (fire gange større sandsynlighed for at blive diagnosticeret end hvide mænd), mens de er underdiagnosticeret med posttraumatisk stressforstyrrelse og humørsygdomme. Derudover forværres bekymringerne af det faktum, at mental sundhedspleje for BIPOC ofte ydes i fængsler, hvilket medfører en lang række problemer.
BIPOC er overrepræsenteret i det strafferetlige system, da systemet overlejrer race med kriminalitet. Statistikker viser, at over 50 % af de fængslede har psykiske problemer. Dette tyder på, at BIPOC i stedet for at modtage behandling for psykisk sygdom ender med at blive fængslet på grund af deres symptomer. I fængsler og arresthuse er standarden for behandling af psykisk sundhed generelt lav, og selve fængselspraksis er ofte traumatisk.
Den store majoritet af behandlere af psykisk sundhed i USA er hvide. F.eks. er ca. 86 % af psykologerne hvide, og mindre end 2 % af medlemmerne af American Psychological Association er afroamerikanere. Visse undersøgelser har vist, at udbyderens fordomme og stereotyper er relevante faktorer i forbindelse med uligheder på sundhedsområdet. I næsten fire årtier er det psykiske sundhedsområde blevet opfordret til at fokusere på øget uddannelse i kulturel kompetence, hvilket har fokuseret på undersøgelse af udbydernes holdninger/overbevisninger og øget kulturel bevidsthed, viden og færdigheder.
På trods af sådanne bestræbelser findes der stadig raceforskelle, selv efter at der er kontrolleret for faktorer som indkomst, forsikringsstatus, alder og symptompræsentation.De etablerede barrierer for BIPOC er følgende:
- Forskellige kulturelle opfattelser af psykisk sygdom, hjælpesøgningsadfærd og trivsel
- Racisme og diskrimination
- Større sårbarhed over for at være uforsikret, adgangsbarrierer, og kommunikationsbarrierer
- Frygt og mistillid til behandling
Ud over at lægge vægt på kulturelt kompetente tjenester har andre anbefalinger til at bygge bro over kløfter og fjerne barrierer i høj grad fokuseret på at diversificere arbejdsstyrken og reducere stigmatiseringen af psykisk sygdom i farvede samfund.
Et område, der ikke ofte bemærkes, er den historiske (og traumatiske) kontekst af systemisk racisme inden for institutionen for mental sundhed, selv om det er velkendt, at race og sindssyge har en lang og urolig fortid til fælles. Dette fokus kan begynde at redegøre for, hvordan raceforskelle former behandlingsmøder, eller en mangel på samme, selv når der kontrolleres for barrierer, og udbyderens og klientens eksplicitte racer ikke er i spil.
Historisk kontekst
I USA blev videnskabelig racisme brugt til at retfærdiggøre slaveri for at berolige den moralske modstand mod den atlantiske slavehandel. Sorte mænd blev beskrevet som havende en “primitiv psykologisk organisation”, hvilket gjorde dem “unikt egnede til slaveri.”
Benjamin Rush, der ofte omtales som “fader til den amerikanske psykiatri” og underskriver af Uafhængighedserklæringen, beskrev “negere som lidende af en lidelse kaldet Negritude”. Denne “lidelse” blev anset for at være en mild form for spedalskhed, hvor den eneste kur var at blive hvid. Ironisk nok var Rush en førende reformator inden for mental sundhed og medstifter af det første anti-slaveriselskab i Amerika. Rush bemærkede dog, at “afrikanerne bliver sindssyge, får vi at vide, i nogle tilfælde, kort efter at de er gået ind i det evige slaveris pligter i Vestindien.”
I 1851 definerede den fremtrædende amerikanske læge Samuel Cartwright “drapetomani” som en behandlelig psykisk sygdom, der fik sorte slaver til at flygte fra fangenskab. Han erklærede, at lidelsen var en konsekvens af slaveherrer, der “gjorde sig for fortrolige med slaverne og behandlede dem som ligeværdige”. Cartwright brugte Bibelen som støtte for sin holdning og erklærede, at slaver skulle holdes i en underdanig tilstand og behandles som børn for både at forhindre og helbrede dem i at flygte. Behandlingen omfattede “at piske djævelen ud af dem” som en forebyggende foranstaltning, hvis advarselstegnet “surmulende og utilfredse uden grund” var til stede. Afhjælpning omfattede fjernelse af storetæer for at gøre det fysisk umuligt at løbe.
Cartwright beskrev også “dysaethesia aethiopica”, en påstået psykisk sygdom, som var den foreslåede årsag til dovenskab, “slyngelagtighed” og “manglende respekt for herremandens ejendom” blandt slaver. Cartwright hævdede, at sygdommen var karakteriseret ved symptomer på læsioner eller ufølsomhed i huden og “så stor en hebetude af de intellektuelle evner, at det ligner en person, der sover halvt”. Der var ingen tvivl om, at piskning blev ordineret som behandling. Desuden var dysaethesia aethiopica ifølge Cartwright mere udbredt blandt “frie negre.”
Påstanden om, at de frie i højere grad led af psykiske sygdomme end de slaverede, var ikke enestående for Cartwright. Den amerikanske folketælling fremsatte den samme påstand, og dette blev brugt som et politisk våben mod abolitionister, selv om det viste sig, at påstanden var baseret på mangelfuld statistik.
Selv ved begyndelsen af det 20. århundrede hævdede førende akademiske psykiatere, at “negere” var “psykologisk uegnede” til at blive frie. Og så sent som i 1914 var drapetomani opført i Practical Medical Dictionary.
Dertil kommer, at efter at slaveriet var blevet afskaffet, tog sydstaterne det strafferetlige system til sig som et middel til racekontrol. “Sorte koder” førte til fængsling af et hidtil uset antal sorte mænd, kvinder og børn, som blev tilbageført til slavelignende forhold gennem tvangsarbejde og straffefangerleasing, der varede langt ind i det 20. århundrede.
Videnskabelig racisme indikerer tidligt motiver til kontrol og inddæmning af hensyn til rentabiliteten. Ledende sundhedsprofessionelle udbredte ideen om, at sorte var “mindre end” for at retfærdiggøre udnyttelse og eksperimenter. Den forkerte etikettering af adfærd, som f.eks. at flygte fra slaveri, som et biprodukt af psykisk sygdom stoppede ikke her. Betydelige forandringer i definitionen af psykisk sygdom fandt også sted i borgerrettighedsæraen, hvilket tyder på, at institutionel racisme bliver mere magtfuld i forbindelse med øjeblikke med øgede racemæssige spændinger i den kollektive sociale bevidsthed.
Fra før borgerrettighedsbevægelsen blev skizofreni beskrevet som en overvejende hvid, føjelig og generelt harmløs tilstand. Mainstream-magasiner fra 1920’erne til 1950’erne forbandt skizofreni med neurose og knyttede som følge heraf begrebet til middelklassens husmødre.
Ansætninger om skizofrenes race, køn og temperament ændrede sig fra 1960’erne. Den amerikanske offentlighed og det videnskabelige samfund begyndte i stigende grad at beskrive skizofreni som en voldelig social sygdom, selv om psykiatrien tog sine første skridt i retning af at definere 
skizofreni som en forstyrrelse af den biologiske hjernefunktion. Et stigende antal forskningsartikler hævdede, at lidelsen manifesterede sig ved vrede, flygtighed og aggression, og at det var en tilstand, der ramte “negermænd”. Årsagen til volden i byerne skyldtes nu “hjernens dysfunktion”, og brugen af psykokirurgi for at forhindre voldsudbrud blev anbefalet af førende neurovidenskabsfolk.
Forskere blandede yderligere de sorte personers symptomer sammen med den opfattede skizofreni i forbindelse med borgerrettighedsprotester. I en artikel fra 1968 i det ansete Archives of General Psychiatry blev skizofreni beskrevet som en “protestpsykose”, hvor sorte mænd udviklede “fjendtlige og aggressive følelser” og “vrangforestillinger om anti-hvidhed” efter at have lyttet til eller tilsluttet sig aktivistgrupper som Black Power, Black Panthers eller Nation of Islam. Forfatterne skrev, at psykiatrisk behandling var nødvendig, fordi symptomerne truede de sorte mænds egen fornuft samt den sociale orden i det hvide Amerika.
Antaler for nye farmakologiske behandlinger for skizofreni i 1960’erne og 1970’erne afspejlede lignende temaer. En annonce for det antipsykotiske middel Haldol afbildede vrede sorte mænd med knyttede næver i byscener med overskriften: “Overgreb og krigerisk?” Samtidig beskrev mainstream hvide medier skizofreni som en tilstand af vred sort maskulinitet eller advarede om gale sorte skizofrene mordere, der var på fri fod. Der blev skabt en kategori af paranoid skizofreni for sorte mænd, mens kvinder, neurotikere og andre ufarlige personer blev kastet ind i andre udvidede kategorier af stemningsforstyrrelser.
Den sorte psyke blev i stigende grad fremstillet som utilpas, umoralsk og i sagens natur kriminel. Dette var med til at retfærdiggøre behovet for politibrutalitet i borgerrettighedsbevægelsen, Jim Crow-love og masseindespærring i fængsler og på psykiatriske hospitaler, hvilket til tider var en overordentlig tynd grænse. Generelt kom forsøg på at rehabilitere i baggrunden i forhold til strukturelle forsøg på at kontrollere. Nogle statshospitaler, der blev ledet af hvide mandlige inspektører, ansatte uautoriserede læger til at administrere massive mængder elektrochok og kemiske “terapier” og satte patienterne til at arbejde i marken. De beklagelige forhold blev ikke anfægtet så sent som i 1969 i nogle stater.
Destitutionalisering, en regeringspolitik, der gik ud på at lukke statslige psykiatriske hospitaler og i stedet finansiere kommunale centre for mental sundhed, begyndte i 1955. I løbet af de næste fire årtier blev de fleste statslige hospitaler lukket, hvorved de psykisk syge blev udskrevet og tilgængeligheden af langtidsindlagte plejefaciliteter blev permanent reduceret. I øjeblikket er der mere end tre gange så mange mennesker med alvorlige psykiske sygdomme i fængsler og arresthuse som på hospitaler. Skiftene i definitionen af, hvad der udgør mental sundhed, afspejler den virkelighed, at definitionen er formet af sociale, politiske og i sidste ende institutionelle faktorer ud over kemiske eller biologiske faktorer.
Slutning
Så at se på den historiske og systemiske kontekst af det mentale sundhedssystem kan give indsigt i, hvorfor der fortsat eksisterer raceforskelle, og hvorfor disse forskelle har været modstandsdygtige over for interventioner som f.eks. kulturel kompetenceuddannelse og standardiserede diagnostiske værktøjer. At fokusere primært på udbyderens og klientens race, selv om det er gyldigt, er en tilgang, der ikke tager hensyn til selve systemet, diagnosens funktioner og dets strukturelt udviklede forbindelser til protest, modstand, racisme og andre associationer, der modarbejder den terapeutiske forbindelse.
Racielle bekymringer, herunder åbenlys racisme til tider, blev skrevet ind i det mentale sundhedssystem på måder, der er usynlige for os nu. Forståelse af fortiden muliggør nye måder at tage fat på aktuelle implikationer og identificerede barrierer, herunder hvordan skizofreni blev en “sort sygdom”, hvorfor fængsler opstod, hvor hospitaler engang stod, og hvordan raceforskelle fortsat eksisterer i det mentale sundhedssystem i dag.
*****
Supplerende ressourcer
- “In our own voices: African American stories of oppression, survival and recovery in the mental health system” af Vanessa Jackson (hentet fra http://academic.udayton.edu/health/01status/mental01.htm)
- “How lack of diversity in mental health jobs affects communities of color” af Victoria Kim (hentet fra https://www.thefix.com/diversity-mental-health-jobs)
- McGuire, T. G. & Miranda, J. (2008). “Nye beviser vedrørende racemæssige og etniske uligheder i mental sundhedspleje: Policy implications” af Thomas G. McGuire & Jeanne Miranda (doi: 10.1377/hlthaff.27.2.393)
- Sort & African American Communities and Mental Health (hentet fra https://www.mhanational.org/issues/black-african-american-communities-and-mental-health)
- The Protest Psychosis: How Schizophrenia Became a Black Disease af Jonathan Metzl
- “Racial disparities in mental health treatment” af SocialWork@Simmons University staff (hentet fra https://socialwork.simmons.edu/racial-disparities-in-mental-health-treatment/)
- “How bigotry created a black mental health crisis” af Kylie M. Smith (hentet fra https://www.washingtonpost.com/outlook/2019/07/29/how-bigotry-created-black-mental-health-crisis/)
*****
Tahmi Perzichilli er en autoriseret professionel klinisk rådgiver og autoriseret alkohol- og narkotikarådgiver, der arbejder som psykoterapeut i privat praksis i Minneapolis. Kontakt hende via hendes websted på www.tahmiperzichilli.com.