I november sidste år udsendte American College of Cardiology og American Heart Association det første nye sæt retningslinjer for behandling af forhøjet blodtryk siden 2003. Fra den ene dag til den anden havde omkring 30 millioner flere amerikanere forhøjet blodtryk.
I årtier blev forhøjet blodtryk hos de fleste patienter defineret som 140/90 mmHg eller højere (det første tal måler det systoliske blodtryk, når hjertet trækker sig sammen; det andet måler det diastoliske tryk, når hjertet slapper af).
De nye retningslinjer sænker tærsklen for alle patienter til 130/80, og ændringen har givet anledning til debat blandt læger i den medicinske litteratur og i massemedierne.
For at forklare, hvad de nye retningslinjer betyder for patienter og klinikere, talte vi med Andrew Moran, MD, en internist på Columbia University Irving Medical Center. Moran er hovedundersøger på et NIH-finansieret projekt, der sammenligner effektiviteten og omkostningerne ved de amerikanske nationale retningslinjer for behandling af hypertension i USA. Han blev for nylig inviteret af JAMA Internal Medicine til at kommentere den seneste forskning om hypertension.
Retningslinjerne sænker tærsklen for en diagnose af forhøjet blodtryk til 130/90. Hvorfor blev dette ændret?
Med de tidligere retningslinjer blev hypertension diagnosticeret hos voksne med et blodtryk på over 140/90, og behandlingen var rettet mod at reducere blodtrykket hos de fleste patienter til et systolisk tryk under 140.
Den nuværende lavere diagnosetærskel for hypertensionsdiagnose er begrundet i talrige store observationsundersøgelser, som har fastslået, at selv personer med et systolisk tryk over 130 (eller et diastolisk tryk over 80) har en øget risiko for hjertesygdom eller slagtilfælde.
De nye retningslinjer adskiller sig fra tidligere ved at anbefale medicin til voksne med et blodtryk mellem 130/80 og 140/90, som har en af følgende risikofaktorer: diabetes, kronisk nyresygdom, hjerte-kar-sygdom eller en 10-årig forudsagt risiko for hjerte-kar-sygdom på mindst 10 procent. Medicinering anbefales også til voksne på 65 år eller derover med et systolisk blodtryk på 130 eller derover. Behandlingsmålene er også nye, idet målet er at nå under 130/80 for alle voksne, der tager antihypertensiv medicin, er nyt. For personer over 65 år er målet at nå et systolisk tryk under 130.
De nye behandlingsretningslinjer blev stærkt påvirket af resultaterne fra SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), som blev offentliggjort i 2015. SPRINT-undersøgelsen sammenlignede intensiv behandling af hypertension (til et systolisk måltryk på 120) med standardbehandling (til et måltryk på 140) hos mere end 9.300 patienter med et systolisk tryk på 130 eller derover og høj risiko for hjerte-kar-sygdomme. Forsøget viste, at intensiv behandling reducerede antallet af hjerte-kar-sygdomshændelser og dødsfald af alle årsager sammenlignet med standardbehandling.
Hvorfor tror du, at der er forvirring blandt offentligheden og læger om de nye retningslinjer?
Jeg tror, at det sværeste at forstå er, at for yngre patienter med lav risiko og et systolisk tryk på mellem 130 og 140 er medicinering sjældent indiceret. De får en diagnose for forhøjet blodtryk, men den eneste anbefaling er at forbedre kosten og motionere mere. Hovedformålet med diagnosen i denne gruppe er at informere folk om deres risiko og motivere dem til at foretage adfærdsændringer.
Det, som folk ikke er klar over, når de hører om tærskelværdier for højt blodtryk, er, at der er en kontinuerlig sammenhæng mellem blodtryk og risiko for hjerteanfald og slagtilfælde. Mennesker med et naturligt lavere blodtryk har lavere risiko for disse tilstande. Personer med et blodtryk på 130/90 har en højere risiko end personer med et blodtryk på 120/80 – selv om begge disse målinger tidligere blev betragtet som normale. Så selv et moderat højt blodtryk (under tidligere tiders diagnostiske tærskler) er usundt.
Det store spørgsmål for klinisk praksis er, om “lavere er bedre” altid gælder, når vi sænker blodtrykket med lægemiddelbehandling? Det er ikke 100 procent klart. Medicin kan være livreddende, men for meget medicin kan også føre til uønskede konsekvenser som svimmelhed, fald, højt kaliumindhold eller nyreskader.
Den stærkeste evidens støtter intensiv behandling til et lavere blodtryksmål hos patienter med en diagnose af hjertesygdom eller slagtilfælde.
Som nogle læger siger, at disse retningslinjer vil få lægerne til at være for aggressive med behandlingen. Tror du, at det er sandt?
Det tror jeg ikke. Selv om hypertensionsdiagnosen blev udvidet, er antihypertensiv behandling ikke indiceret til lavrisikopatienter med let forhøjet blodtryk.
Vi så hyppigere forekomster af bestemte alvorlige bivirkninger – hypotension, besvimelse, elektrolytforstyrrelser og akut nyreskade – i den intensive behandlingsarm i SPRINT. Selv om SPRINT’s intensive behandling havde fordele for ældre, skrøbelige deltagere, er klinikere bekymrede for, at forsøgets deltagere var sundere end den generelle befolkning på andre måder, hvilket betyder, at vi måske undervurderer risikoen for bivirkninger som følge af intensiv blodtryksbehandling.
Klinikere og patienter skal afveje de forventede fordele og risici og i fællesskab beslutte, om blodtrykket skal behandles, og hvor intensivt det skal behandles. For patienter med kardiovaskulær sygdom eller høj risiko for at udvikle kardiovaskulær sygdom støtter den overvejende del af evidensen behandling med medicin.
I din nylige kommentar i JAMA Internal Medicine skrev du og dine medforfattere, at det er på tide at indtage en “præcisionstilgang”, når det drejer sig om at beslutte, hvem der skal behandles for forhøjet blodtryk. Hvad mener du?
Vores gruppe anslår, at op til 16,8 millioner voksne i USA opfylder SPRINT-kriterierne og kunne komme i betragtning til intensiv blodtryksbehandling, herunder 51 procent af dem, der i øjeblikket er ubehandlede. Intensiv behandling kræver flere kontorbesøg, medicinering og investeringer, og det er uklart, om det amerikanske sundhedssystem har kapacitet til at levere så meget ekstra pleje.
En præcisionstilgang kan hjælpe os med at identificere de optimale patienter – dem med den højeste forventede fordel og den laveste forventede risiko – og prioritere dem til intensiv behandling. Min gruppe er ved at starte en NIH-finansieret undersøgelse, en supplerende undersøgelse til SPRINT kaldet “Optimize SPRINT”, for at udvikle en metode til at identificere disse patienter.
Som du nævnte ovenfor, hører vi ofte, at kun halvdelen af mennesker med forhøjet blodtryk ved, at de har det, og at mange af dem, der ved det, ikke får det kontrolleret. Er dette blevet bedre med tiden? Er der nogen foruroligende tendenser?
Da vi overvejer lavere blodtrykstærskler for start af medicinering og investering i intensiv blodtryksbehandling hos voksne med høj risiko, er det vigtigt at gøre status over, hvordan vi klarer os med hensyn til at nå det gamle “standard”-mål på 140/90 mmHg.
Det er en ædruelig kendsgerning, at i den seneste amerikanske undersøgelse (2015-2016) havde mindre end halvdelen af patienterne med forhøjet blodtryk fået deres blodtryk kontrolleret til under 140/90. Det er en omvendt udvikling, da over 50 procent havde opnået kontrol fra 2009-2014.