INDLEDNING
Måling af carotis intima-medietykkelse (CIMT) med ultralyd kan påvise fortykkelse af arterievæggen i de indledende faser af åreforkalkning, før lumenerne bliver kompromitteret.1 Det er blevet vist, at CIMT har en sammenhæng med forekomsten og prævalensen af åreforkalkning i alle dens kliniske former2-4 , og at kardiovaskulære risikofaktorer er prædiktorer for CIMT.5 Ligeledes er det set, at CIMT regredierer efter farmakologisk behandling af forskellige kardiovaskulære risikofaktorer.6 Derfor betragtes CIMT som en surrogatmarkør for kardiovaskulær sygdom, en uafhængig risikofaktor og et redskab til tidlig påvisning af åreforkalkning.1
Hovedformålet med undersøgelsen var at bestemme den gennemsnitlige og maksimale CIMT i de 3 bedst undersøgte segmenter af carotisarterierne ved åreforkalkning – almindelig carotisarterie (CCA), carotis sinus (CS) og indre carotisarterie (ICA) – i en population uden kendte kardiovaskulære risikofaktorer, for at tjene som reference for normal CIMT og også for at identificere patienter med større åreforkalkning i vores population. Det sekundære mål var at undersøge faktorer, der bestemmer CIMT hos personer uden nogen traditionelle kardiovaskulære risikofaktorer.
METODER
Mellem januar 2006 og juni 2008 blev 218 forsøgspersoner rekrutteret blandt personalet på Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Spanien, og personalet og de studerende på universitetet i Zaragoza, Spanien, hvor det medicinske fakultet var særligt stærkt repræsenteret, og uddannelsesprogrammet “University of Experience”, der var rettet mod personer over 60 år. Målet var at få en stikprøve, der omfattede mindst 10 mænd og 10 kvinder i hver af 6 forud fastsatte aldersgrupper mellem 18 og 80 år. Inklusionskriterierne var ingen personlig historie med hjerte-kar-sygdomme, ingen for tidlig hjerte-kar-sygdom hos førstegradsslægtninge, et cigaretforbrug på under 15 pakker år (antal cigaretter, der ryges om dagen i pakker, ganget med antallet af rygeår), ingen diagnose af dyslipidæmi, arteriel hypertension eller diabetes mellitus og ingen alvorlig sygdom, der krævede indlæggelse på hospitalet inden for det seneste år. Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra hver deltager i henhold til en protokol, der var godkendt af vores hospitals etiske komité.
De indsamlede kliniske og laboratoriedata er præsenteret i tabel 1. Proceduren for indhentning af disse data er tidligere beskrevet.7
Måling af CIMT blev udført i den bageste væg af begge halspulsårer ved hjælp af mode B ultralyd med et Acuson Sequoia ultralydsudstyr udstyret med en lineær 8 cm sonde, der arbejder ved 8 MHz. Der blev taget billeder af 6 territorier: sidste centimeter af CCA, CS og den første centimeter af ICA på begge sider.1 En enkelt investigator (AMB), akkrediteret af det vaskulære billeddiagnoselaboratorium i Academic Medical Center of Amsterdam, Nederlandene, foretog målingerne ved hjælp af eTRACK1 dedikeret software.
Personer med BMI >30, blodtryk >160/90 mm Hg, lipoproteinkolesterol med lav densitet (LDL-C) >160 mg/dL, lipoproteinkolesterol med høj densitet (HDL-C) 200 mg/dL, blodglukose >125 mg/dL, kreatinin >2 mg/dL eller thyrotropin >6 µU/mL blev udelukket.
Kontinuerlige variabler med normalfordeling blev udtrykt som gennemsnit (SD), mens variabler uden normalfordeling blev udtrykt som median . Forskellen i middelværdier mellem mænd og kvinder blev testet ved hjælp af Student t-test eller Mann-Whitney U-test. Variansanalyse blev anvendt til at teste forskellene i middelværdierne mellem CCA, CS og ICA. For at fastslå, hvilke variabler der var prædiktive for CIMT, blev der anvendt en multivariat lineær regressionsmodel. Der blev anvendt en generel lineær model til at tilpasse værdierne til de variabler, der var uafhængigt forbundet med CIMT.
RESULTATER
I alt blev der udvalgt 221 forsøgspersoner, og 138 blev inkluderet i den endelige analyse (64 mænd og 74 kvinder). Treogfirs emner (46 mænd og 37 kvinder) blev udelukket af følgende årsager: 41 på grund af LDL-C >160 mg/dL, 25 på grund af cigaretforbrug >15 pakkeår, 10 på grund af BMI >30, 10 på grund af arterielt blodtryk >160/90 mmHg og 2 på grund af andre årsager.
De kliniske, laboratorie- og ultralydsvariabler er vist i tabel 1. Mænd havde højere gennemsnitlig og maksimal CIMT sammenlignet med kvinder. Forskellene mellem kønnene havde en tendens til at aftage hos patienter over 50 år (Figur 1).
Figur 1. Sammenligning af den gennemsnitlige maksimale carotis intima-media tykkelse (CIMT) mellem aldersgrupper efter køn.
Hos mænd varierede den øvre grænse for normal (75 percentil af fordelingen) af den gennemsnitlige CIMT i de 6 områder fra 0,59 mm hos dem under 25 år til 0,95 mm hos dem over 65 år (tabel 2). Hos personer i alderen 25-45 år var denne værdi 0,66 mm. Fra 45 år og fremefter blev der observeret en bemærkelsesværdig stigning i CIMT. Hos kvinder varierede den øvre grænse for normalværdien af den gennemsnitlige CIMT fra 0,52 mm hos personer under 25 år til 0,93 mm hos personer over 65 år (tabel 2). De øvre grænser (75 percentilen af fordelingen) for CIMT af de gennemsnitlige maksimale værdier for de 6 områder pr. aldersgruppe varierede fra 0,81 mm til 1,11 mm hos mænd og fra 0,66 mm til 1,13 mm hos kvinder (tabel 3). Hvad angår undersøgelsen efter segmenter, blev der i alle aldersgrupper og hos begge køn registreret den højeste gennemsnitlige og maksimale CIMT i sinus (tabel 2 og 3).
Alderen var den vigtigste bestemmende faktor for fortykkelse af carotis i alle segmenter. Den gennemsnitlige CIMT for de 6 segmenter var den stærkeste prædiktor i modellen (justeret r2 = 0,669). Ud over alder (b=.662; PP=.027), systolisk blodtryk (SBP) (b=.135; P=.029) og LDL-C (b=.131; P=.029). HDL-C-niveauet var imidlertid ikke en uafhængig prædiktor. For hvert leveår blev der fundet en stigning i den gennemsnitlige gennemsnitlige gennemsnitlige CIMT på 0,005 mm i de 6 segmenter. For den gennemsnitlige maksimale CIMT var stigningen 0,008 mm for de 6 segmenter.
Når CIMT-værdierne justeredes for alder og køn, blev der observeret en positiv sammenhæng mellem carotisfortykkelse og SBP-niveauer og LDL-C-niveauer (Figur 2). Stigningen i CIMT opstod ved enhver stigning i SBP, men var mere markant over 120 mmHg. En lignende situation blev observeret for LDL-C-niveauer >125 mg/dL.
Figur 2. Estimerede marginale gennemsnit af maksimal carotis intima-media tykkelse (CIMT) justeret for alder, køn og low-density lipoprotein-kolesterol (LDLC) efter kvintiler af systolisk blodtryk (A) og estimerede marginale gennemsnit af maksimal CIMT justeret for alder, køn og systolisk blodtryk efter kvintiler af LDL-C (B).
DISKUSSION
De opnåede værdier gør det muligt at bestemme fordelingen af CIMT hos personer uden traditionelle kardiovaskulære risikofaktorer. CIMT i denne population er stærkt afhængig af alder og i mindre grad af køn, og derfor præsenterer vi værdierne efter aldersgruppe og køn. Undersøgelsespopulationen svarer i det store og hele til et højt sociokulturelt stratum. Vi mener dog ikke, at denne skævhed påvirker resultaternes validitet. Vi har som normalgrænse valgt de gennemsnitlige og maksimale CIMT-værdier for 6 carotis-segmenter for hver aldersgruppe, fordi dette giver mere konsistente og supplerende oplysninger end de data, der kun anvender CCA.2-5 Vi har dog valgt 75-percentilen som øvre normalgrænse med henvisning til andre befolkningsundersøgelser.2,4 Vores værdier for normal ligger inden for de første 2 kvintiler af CIMT-fordelingen i Cardiovascular Health Study.3 I grupperne i denne undersøgelse var risikoen for infarkt og slagtilfælde meget lav (1,1 %/år), da forsøgspersonerne var over 65 år, med en gennemsnitsalder på 72,5 år. På den anden side er vores værdier lavere end værdierne for forsøgspersoner, der ikke udviklede kardiovaskulær sygdom i ARIC-undersøgelsen, som havde en lignende aldersfordeling som vores prøve.2 Junyent et al8 undersøgte en gruppe af forsøgspersoner med en normal lipidprofil, men i modsætning til vores undersøgelse udelukkede disse forfattere ikke forsøgspersoner med andre risikofaktorer og målte kun CCA. Værdierne for CCA i vores undersøgelse var stort set på linje med deres værdier.8
Alderen er den vigtigste variabel relateret til carotisfortykkelse i alle segmenter, både hos mænd og kvinder, i vores undersøgelse og i de fleste undersøgelser af den generelle befolkning.2-5 De observerede ændringer fulgte ikke en lineær model. CIMT fortykkelse er mere markant fra 40 års alderen hos mænd og 50 år hos kvinder, hvilket stemmer overens med det, der er observeret i andre befolkninger.2 SBP og LDL-C er meget svagere forbundet med CIMT progression, selv om forbindelsen er stærkere for SBP over 120 mmHg og LDL-C niveauer over 125 mg/dL. Dette styrker den rolle, som disse 2 risikofaktorer spiller, selv i det område, der i øjeblikket ikke betragtes som patologisk.
TEKNOLOGIER
Forfatterne takker Johan Gort og Eric de Groot (Academic Medical Center, Amsterdam, Nederlandene).
FIS: PI06/0365 og RTIC C06/01 (RECAVA), SAF2005-07042 og Professionals With Specialist Healthcare Training (spansk statsbulletin af 8. juli 2005).