Abstract
Obsessiv-kompulsiv lidelse betragtes stadig primært som en angstlidelse, selv om der historisk set altid har været et spørgsmål om, hvorvidt obsessiv-kompulsive symptomer mere korrekt kan betragtes som psykotiske i naturen, den såkaldte skizo-obsessive lidelse eller undertype. Her præsenteres et tilfælde af en midaldrende mand med invaliderende tvangssymptomer, der pludselig opstod i hans sene teenageår. I betragtning af arten af udbruddet og symptomatologien og den manglende succes med tidligere behandlinger, blev sagen behandlet som en primær psykotisk lidelse. Den neuroleptika-naive patient reagerede bemærkelsesværdigt på antipsykotisk medicin i lave doser samt på psykodynamisk psykoterapi, der var baseret på neuroplasticitetsprincippet. Tilfældet illustrerer de udviskede sondringer mellem angst-, humør- og psykotiske lidelser og de forbedrede resultater, når den rette underliggende lidelse behandles.
1. Indledning
Obsessive tvangsforstyrrelser (OCD) betragtes, i det mindste i DSM-IV’s aftagende dage, stadig fænomenologisk som en angstlidelse. Sammenhængen mellem OCD og psykotiske lidelser er imidlertid blevet bemærket i langt over et århundrede , og den psykiatriske dagligdags betegnelse “skizo-obsessiv” har været i litteraturen, om end ikke i de diagnostiske undertyper, i mange år . De diagnostiske dilemmaer, som DSM’s tilladelse af “med dårlig indsigt” som en specificator er tidligere blevet bemærket , især med hensyn til at skelne mellem vrangforestillinger, tvangstanker og overvurderede ideer . Der er uoverensstemmelse mellem tidligere undersøgelser af forekomsten af OCD- og skizofrenikomorbiditet og nyere undersøgelser, idet forskere fra første halvdel af det 20. århundrede anslår forekomsten til 1-3,5 % og nyere forskere, efter at have kontrolleret for medicininduceret OCD, anslår forekomsten til ca. 14 % . Af større interesse er imidlertid de tidligere teorier om, at tvangssymptomer er en effektiv forsvarsmekanisme mod psykotiske symptomer, der til tider endog giver mulighed for, at skizofreni helt og holdent kan eftergives . Denne teori er naturligvis blevet tilsidesat i kølvandet på teorierne om neurotransmittere og investeringerne i fMRI . Her præsenteres imidlertid et tilfælde af alvorlig og invaliderende OCD med en sen ungdomsalder, der var så slående, at arbejdshypotesen i behandlingen med hensyn til ætiologi faktisk var, at patienten havde opbygget en massiv tvangsmæssig-kompulsiv arkitektur for at afværge (med succes), hvad der ud fra historien syntes at være gentagne psykotiske brud som ung mand i teenageårene og begyndelsen af 20’erne.
2. Case Presentation
På første ambulante præsentation til vores kommunale mentale sundhedscenter var patienten en 41-årig, universitetsuddannet enlig mand med en fireogtyveårig historie med alvorlig OCD og depressive symptomer. Bortset fra hans tidligere ambulante psykiater, der fortsatte hans månedlige recept på Zoloft, havde han ikke haft nogen konsekvent psykiatrisk opfølgning i samfundet i over ti år, før han kom til os. Patientens primære indledende klage var en forværret depression i forbindelse med den nylige afslutning af et romantisk forhold – den 19-årige ledsager, som han havde været sammen med hver måned i seks måneder, havde siden nægtet at tage imod hans opkald, at svare på hans sms’er eller at se ham mere. Patienten havde deltaget i en månedlig OCD-støttegruppe på vores center i flere måneder før dette og fik kendskab til muligheden for individuel psykiatrisk behandling via en internetsøgning.
Patienten havde ingen historie med indlæggelse på hospitalet, ingen historie med selvmordsforsøg eller anden vold. Han har lidt af tvangssymptomer siden 17-årsalderen og har modtaget statslig og føderal bistand for invaliditet sekundært til lidelsen siden 28-årsalderen. Patienten opdeler sin nuværende OCD-adfærd i fire kategorier: (1) en prikkende fornemmelse i kæben som med en bøjle, (2) hud og hår, især hans skæg, hvor han er så besat af tanker om at trimme sit skæg, at han ofte virker tankemæssigt blokeret under samtaler, (3) optagethed af ridser på glasoverflader eller andre overflader med glans og (4) besættelser med kvinder og ideer om fysisk perfektion.
Patienten har også betydelig hamsteradfærd. Han er ikke længere i stand til at bo i sin statsstøttede lejlighed på grund af rod, og han deler sin tid mellem sine fraskilte forældres hjem. I øjeblikket tager det patienten adskillige timer at gøre sig i stand dagligt; han tager brusebad to gange om ugen på grund af den lange tid, det tager, og han flytter sine tarme hver tredje dag af samme grund. Han spiser et måltid om dagen, går aldrig i frakke og dyrker aldrig motion. Han børster ikke længere sine tænder på grund af den tid, det tager – han får en månedlig tandrensning. Han onanerer ikke længere på grund af den langvarige rengøring bagefter. Han går til en ledsager ca. en gang om måneden. Selv om han nægter nogensinde at have oplevet seksuelle bivirkninger af Zoloft, tager han en medicinferie fire dage før planlagt seksuel aktivitet for at maksimere oplevelsen. Patienten er ekstremt belæst om OCD og bidrager ofte til nyhedsbreve; han citerer ofte undersøgelser, artikler og autoriteter.
Patientens depressive symptomer varierer med intensiteten af bestemte OCD-symptomer, som generelt er godt håndteret på Zoloft. Forslaget om atypiske antipsykotika som medicinforøgelse var tidligere blevet mødt med behagelig, men fast modstand. Pt har ritualer omkring medicinindtagelse, og dette har begrænset farmakoterapeutiske interventioner.
Patienten blev første gang diagnosticeret med OCD i en alder af 17 år. Han rapporterer, at udbruddet var pludseligt, at han sad i gymnasiets gymnastiksal under en filmsession til fodboldtræning, da hans opmærksomhed blev henledt på en wire-bøjle, der hang på bagsiden af en dør. Han blev pludselig og stærkt besat af tanken om, at bøjlen blev rullet ud og stak ham i kæben indefra og ud. Denne tanke var så levende, at han rapporterer, at han faktisk følte smerten ved dette. Fra det tidspunkt voksede og blomstrede hans tvangstanker med ledsagende, udviklende tvangstanker. Den eneste konstant i hans historie er denne stikkende fornemmelse, som aldrig er forsvundet. Patienten, som er stolt af sin fremragende hukommelse, har meget svært ved at huske begivenhederne i hans historie mellem 17 og 18 år. Han husker dog, at symptomerne forværredes i løbet af hans første år på college på et førsteklasses universitet; han så terapeuter og adfærdsspecialister på to af de bedste sådanne faciliteter i verden i løbet af sine studieår og havde flere medicinske forsøg på det tidspunkt, alle med beskedent held.
Patienten rapporterer også en anden særlig bemærkelsesværdig episode i løbet af sit juniorår på college, hvor han indledte elektrolysebehandling for at styre sin ansigtspleje bedre. Han benægter hårdnakket, at dette var en del af en eksponeringsbehandling. Han fortæller, at han i løbet af det første minut af sin allerførste behandling gik i panik ved synet af rødme i ansigtet, en midlertidig virkning, som han var blevet godt advaret om. Han løb fra anlægget, hyperventilerede i sin bil og fortæller, at denne hændelse åbnede sluserne for den angst, som han har kæmpet med lige siden. Han har ikke barberet sig siden.
Patienten så herefter en psykoanalytiker i flere år efter college, som også satte ham på den Zoloft, som han stadig tager i dag. Han arbejdede med mellemrum i professionelle stillinger i Boston og New York og vendte tilbage til sine forældres hjem mellem jobbene og gik til forskellige klinikere hvert sted. Han havde aldrig længere end et års ansættelse og blev aldrig forfremmet ud over begynderniveauet. Han blev involveret i romantiske forhold som yngre mand, men ingen af dem varede længere end nogle måneder. Han har udelukkende set ledsagere siden 2005. Efter at patienten fik tildelt offentlig bistand i 1999, havde han ikke råd til yderligere behandling, og som han udtrykte det: “Jeg var fri til at udforske mine tvangstanker og tvangstanker til deres logiske konklusioner.” Intensiteten og længden af ritualerne steg betydeligt. Den eneste terapeutiske interaktion på dette tidspunkt var hans deltagelse i forskellige støttegrupper i hans region, grupper, hvor han nød at påtage sig en ledende rolle over for dem med “OCD-light.”
Patienten har ingen historie med psykiatriske hospitalsindlæggelser. Han har ingen historie med selvmord eller homicidalitet, selv om han ofte taler filosofisk/eksistentielt om selvmord. Ironisk nok peger han på sin ateisme som sin vigtigste beskyttende faktor mod selvmord, idet han anfører, at han ved, at dette er alt, hvad han har, og at han derfor aldrig ville begå selvmord. Han har ingen betydelig historie med stofmisbrug. Der er en diffus historie med depression og angst på begge sider af patientens familie, hvor patientens mor og mors bedstemor er i medicinsk behandling.
Patientens sygehistorie er signifikant for en hjernerystelse, der blev modtaget under fodboldspil en uge før udbruddet af OCD. Der var intet bevidsthedstab eller hospitalsindlæggelse, og patienten rapporterer ingen bivirkninger i øvrigt. Ellers er der ingen anden væsentlig sygehistorie, og patienten tog ingen anden medicin.
Udviklingsmæssigt benægter patienten og hans mor enhver præ- eller perinatal problematik. Patienten rapporterer, at toilettræning var problematisk, selv om moderen benægter ethvert problem. Der er ingen historie om fysisk eller seksuelt misbrug, selv om patienten oplyser, at hans far havde “et frygteligt temperament” og var “følelsesmæssigt ikke rustet til at håndtere arbejde og en familie”. På et tidspunkt erklærede han, at han “hadede” sin far som barn. Hans eneste søskende er en yngre bror, “et billede af normalitet”; han ejer sin egen virksomhed, er gift og har to små børn. Pt fortæller, at han har et positivt forhold til sin niece, nevø og svigerinde, og at han som barn havde et støttende forhold til sin mor og bror. Hans forældre er begge pædagoger, og han gik i folkeskolen indtil 8. klasse. Derefter gik han på en eksklusiv privatskole i gymnasiet, hvor han gik om sit første år på grund af “dårlig tilpasning” – moderen siger, at patienten havde svært ved overgangen fra offentlig til privatskole. Patienten indrømmer, at han var meget opmærksom på de økonomiske uoverensstemmelser omkring ham på den skole. Han var en universitetsatlet, havde gode akademiske resultater efter første år og pjækkede ikke. På trods af at han var i behandling, afsluttede patienten college på fire år med en pædagogisk grad.
Patienten, der ikke kan bo i sin lejlighed på grund af hoarding, bor i øjeblikket skiftevis hos sine nu fraskilte forældre. Han opretholder stadig flere nære venskaber fra gymnasiet og universitetet og har ambitioner om en litterær karriere. Han er fortsat politisk engageret, læser op på aktuelle emner og fastholder stærke holdninger, og han er også fortsat engageret i den nyeste litteratur om OCD.
3. Diskussion
Pt var indledningsvis engageret, tydeligvis intelligent og virkede i begyndelsen indsigtsfuld og ivrig efter behandling. Behandlingen var dog i begyndelsen vanskelig, idet patienten betragtede sig selv som “fanget i denne OCD-krop” og meget tydeligt resignerede over for sin skæbne. Han intellektualiserede i høj grad sin situation og beskrev sine tvangstanker, tvangstanker og bekymringer sagligt og udførligt. Han gjorde det klart fra starten, at han ikke var interesseret i adfærdsterapier: “Ikke for at fornærme dig, Doc, men jeg har været hos de bedste i verden, og de har ikke kunnet hjælpe mig.” Der blev således anvendt en psykodynamisk tilgang.
Da terapien skred frem, blev det klart, at pt. var mere optaget af sin OCD end af at forsøge at overvinde den. Han modstod behageligt men bestemt alle forsøg på psykofarmakologisk behandling. Han modstod fast alle forsøg på adfærdsterapier. Den narcissistiske karakter af indsigtsorienteret terapi appellerede tydeligvis til ham. Men patienten udviste ingen væsentlige tegn på narcissistisk personlighedsforstyrrelse. Han har altid været ganske hjertelig og velopdragen. Han lytter. Han er taknemmelig og har aldrig været krævende. Han er imidlertid modtagelig for narcissistisk krænkelse, og det blev tydeligt under afslutningsfasen med denne terapeut, at en rimelig mængde uspecifik vrede simrede under overfladen.
I forbindelse med at søge behandlingsalternativer var det mest slående i patientens historie den pludselige dramatiske indtræden i omklædningsrummet som 17-årig, de tågede erindringer derefter og forstærkningen af den to år senere med en anden stærkt bizar episode under elektrolyse. Det er de to episoder, som patienten mener er de mest bemærkelsesværdige i hans historie, begge med fortsatte eftervirkninger – den stikkende fornemmelse er fortsat, og patienten vil stadig ikke barbere sig. Især den prikkende fornemmelse er blevet betragtet som en mere somatisk vrangforestilling, og derfra er man gået over til at betragte dette som en primær psykotisk lidelse, at patienten faktisk med succes havde afværget et psykotisk sammenbrud i en alder af 17 år og igen i en alder af 19 år ved at konstruere et udførligt system af tvangstanker og tvangstanker. Dette blev drøftet åbent med patienten, som altid bad om åbenhed fra terapeutens side. Han forblev betænkelig med hensyn til denne mulighed. Bevis til fordel for denne tilgang var, at patienten havde et bemærkelsesværdigt respons på Risperdal-augmentering, selv ved lave doser. Det var en kamp at få ham til endelig at gå med til augmentationsstrategien, og ved en dosis på 0,5 mg om natten rapporterede pt en dramatisk forbedring af humøret, hvis ikke så meget hans OCD. Han begyndte selv at anmode om dosisforhøjelser, selv om dette har været vanskeliggjort af hans ritualer omkring medicinindtagelse. I øjeblikket op til 2 mg om natten har der været en vis subjektiv forbedring af rituel adfærd samt en vedvarende forbedring af humøret.
Psykoterapeutisk set har tilgangen været at følge mere Jeffrey Schwartz’ arbejde om neuroplasticitet i OCD . Denne tilgang er generelt det modsatte af traditionelle adfærdsterapier, idet OCD i det væsentlige ignoreres helt i sessionen i bestræbelserne på at genoprette neurale veje væk fra sådanne. Dr. Schwartz anvender typisk mindfulness i sine sessioner, men i dette tilfælde blev der valgt et mere konventionelt psykodynamisk forløb. Dette havde den bemærkelsesværdige virkning, at patienten efter flere uger næsten ikke udførte nogen ritualer i sessionen.
Patienten blev behandlet ugentligt i et år med sådanne modaliteter, inden denne skribent, der var praktikant, måtte gå videre til fellowship på en anden institution. Forbedring blev målt psykosocialt hos denne patient i løbet af året rapporterede, at han var i stand til at se sport igen (hvilket han ikke havde været i stand til siden bruddet med ledsageren), at han var i stand til at se ledsagere igen (hvilket måler succes på mærkelige måder), og at hans forhold til sin far var blevet væsentligt forbedret. Yderligere beviser for en primær psykotisk lidelse blev tydeliggjort i afslutningsfasen, hvor patienten på forskellig vis og ukarakteristisk vis mødte op til sessionen enten i et absolut raseri eller sygeligt deprimeret. Dybden af de underliggende følelser viste sig derved at være så dyb, at patienten, igen meget usædvanligt, på et tidspunkt ringede til den lokale selvmords-hotline og på et andet tidspunkt gennemgik screeningsprocessen for at få sig selv indlagt til en lokal stationær forskningsundersøgelse. Det lykkedes at løse disse bekymringer ved hjælp af et familiemøde med deltagelse af patienten, hans forældre, denne kliniker og den kommende kliniker. Muligheden for psykokirurgi blev åbent drøftet med patienten og hans familie, og processen med at genoplære patienten i at fortolke mere negative tanker, som f.eks. irritation og vrede, på en ikke-ruminativ eller ikke-obsessionel måde er blevet iværksat. Patienten har tilstået, at hvis hans OCD bare forsvandt, “ved jeg ikke, hvad jeg ville gøre.”
Som konklusion illustrerer dette tilfælde kompleksiteten af overlapning mellem humør-, angst- og psykotiske lidelser. Men den illustrerer også, at en vellykket målretning af det vigtigste underliggende problem kan have dramatiske virkninger, selv efter flere års mislykket behandling. Denne sag er også lidt af en lille retfærdiggørelse af de tidlige teoretikere om skizofreni, dem, der foreslog, at tvangssymptomer faktisk kan være beskyttende mod psykose . Og for kort at tage fat på antydningen af PANDAS, har en søgning ikke afsløret et tilfælde i teenageårene.