Og selv om de ender på “lol”, er overdoser af betablokkere ikke noget at grine af. De kræver omhyggelig håndtering, da de kan forårsage livstruende virkninger. For nylig opdaterede og præciserede Missouri Poison Center sine retningslinjer for at sikre den bedste evidensbaserede behandling af overdoser af betablokkeroverdoser. Du kan være sikker på, at når du ringer til giftcentret, får du de mest opdaterede behandlingsråd til enhver kompleks overdosis, du støder på.
Hvad er de terapeutiske virkninger af betablokkere?
Beta-receptorantagonister, normalt kaldet betablokkere, er nogle af de mest almindeligt ordinerede lægemidler til en række indikationer, herunder hypertension, angina pectoris, hjerteinsufficiens, forebyggelse af migræne og glaukom (topisk). Afhængigt af deres receptorselektivitet hæmmer de konkurrerende sympatiske stimulering af beta 1 (β1) og beta 2 (β2)-receptorer.
- β 1-receptorer findes i hjerte-, nyre- og fedtvæv.
- Normal aktivitet: Receptorstimulering resulterer i øget hastighed og styrke af myokardiekontraktion, reninfrigivelse og lipolyse.
- Medicinsk virkning: Hæmning ved hjælp af betablokkere resulterer i forsinket konduktion, langsommere hjertefrekvens, nedsat kontraktionsstyrke og nedsat ejektionsfraktion.
- β 2-receptorer findes i glat muskulatur i blodkar, GI-kanalen, trachea, bronkier og i leveren.
- Normal aktivitet: Receptorstimulering resulterer i vasodilation, tracheal og bronkial afslapning, nedsat GI-tonus/motilitet og øget glykogenolyse og glukoneogenese.
- Medicinsk virkning: Hæmning af betaaktivitet ved hjælp af betablokkere kan forhindre det fulde mål af betaeffekter, men giver ikke nødvendigvis de modsatte virkninger; f.eks. medfører det ikke en aktiv indsnævring af blodkar og bronkier.
Hvad er mekanismen for toksicitet?
Blokering af β1-receptorer i hjertet reducerer kontraktionshastigheden og -styrken. Dårlig myokardkontraktion er den væsentligste årsag til hypotension, uden at der er nogen forringelse af den perifere vasomotoriske tone. Blokade af β2-receptorer i vaskulaturen og bronkierne kan forringe deres evne til at dilatere, når det er nødvendigt. Det kan også forringe evnen til at opretholde blodglukose under faste og sløve adrenerge advarselssymptomer ved hypoglykæmi.
Toksiciteten påvirkes af: |
|
|---|---|
| Beta-receptorselektivitet | Selektiviteten aftager ved overdosering. |
| Høj lipidopløselighed | trænger lettere ind i hjernen for at producere CNS-toksicitet. |
| Intrinsisk sympathomimetisk aktivitet | Partiel agonistvirkning på betareceptorsteder. Mindre alvorlig ved overdosering. |
| Membranstabiliserende virkning | Hæmmer depolariserende Na-strøm i exciterbare celler. Sværere kardiale og CNS-symptomer: |
Selv om alle betablokkere har ligheder i deres virkningsmekanisme, findes der over 15 forskellige betablokkere, og nogle har yderligere specifikke egenskaber, der skiller sig ud:
- Sotalol blokerer kaliumkanaler, hvilket forsinker repolarisering (forlænger QT-intervallet).
- Propranolol og carteolol forsinker konduktionen ved at blokere natriumkanaler (udvider QRS-komplekset).
- Propranolol og carvedilol har høj lipidopløselighed, hvilket øger CNS-toksiciteten (CNS-depression, kramper).
- Carvedilol og labetalol har betydelige alfa 1-receptorblokerende virkninger, som øger hypotension.
Hvilke symptomer bør man forvente ved en overdosering?
Den primære toksicitet ved en overdosering af betablokkere er kardiel. Patienterne vil præsentere sig med bradykardi, hypotension og nedsat hjertemængde – hvilket i sidste ende fører til dårlig organperfusion. Overdosering kan også forårsage ledningsforstyrrelser såsom førstegradshjerteblok og forsinket intraventrikulær ledelse/udvidet QRS. Kardiogent lungeødem er muligt. Når der er tale om et lipidopløseligt middel som f.eks. propranolol, har patienten normalt fremtrædende CNS-symptomer, herunder døsighed, forvirring og svimmelhed. Store overdoser kan forårsage hallucinationer, kramper og koma. Metaboliske forstyrrelser omfatter hyperkaliæmi, hypoglykæmi og hypotermi.
Hvad er behandlingen af overdosering af betablokkere?
Målet med behandlingen er at genoprette hjertemængden. God understøttende pleje er vigtig, ud over den første linje behandling af overdosering med betablokkere: højdosis glukagon (se nedenfor). Giv normal saltvand med 1 til 1½ gange vedligeholdelseshastigheden, samtidig med at man undgår væskeoverbelastning. Atropin forventes ikke at vende bradykardi, men det vil forhindre vagal virkning i at forværre den. Patienterne har normalt brug for høje doser af flere vasopressorer; intet middel er overlegen. IV calcium har en inotropisk virkning; gentagne bolusser eller en infusion kan være nødvendig.
Som nævnt er højdosis glukagon FIRST LINE-behandling ud over katekolaminer. Det øger hastigheden og styrken af hjertekontraktionen og omgår også den blokerede β-receptor, samtidig med at det aktiverer sin egen G-Protein Coupled Receptor for at øge niveauet af cyklisk AMP (se figur 1). Den maksimale kliniske effekt indtræder efter 5 til 7 minutter, men varigheden er kun 10 til 15 minutter efter bolus. Opkastning er en almindelig bivirkning ved højdosis glukagon.
|
Glukagon |
50 til 150 mcg/kg bolus langsomt IV-push (3 til 5 mg minimum initial dosis), gentages efter 5 til 10 minutter; samlet dosis på op til 10 mg hos voksne. |
|
Bolusdosis |
Efter bolusdosering skal man straks starte en kontinuerlig glukagoninfusion med en timeløn svarende til den effektive samlede bolusdosis. Titrer efter patientens respons. Re-bolus efter behov. |
Figur 1: Virkninger af betablokkere og glukagon på hjertemyocytten
Hvad er rollen for højdosis insulin ved overdosering af betablokkere?
Hvis patienten ikke har reageret på ovenstående behandlinger, kan højdosis insulin euglykæmisk terapi (HIET) overvejes. HIET er det foretrukne middel ved overdosering med calciumkanalblokker, men hvis overdoseringen KUN involverer en betablokker, kan HIET overvejes med forsigtighed.
VIGTIGT: Der er en høj rate af signifikant HYPOglykæmi, når HIET anvendes ved overdosering med betablokker (uden samtidig overdosering med calciumkanalblokker). På grund af dette skal glukose på sengekanten overvåges nøje: Kontroller hvert 30-60 minut! Hvis patienten er hypoglykæmisk, skal der straks behandles med D50. Dextroseinfusion og hyppig blodglukosemonitorering skal fortsætte, selv efter at insulininfusionen er stoppet, i mindst 6-12 timer, så patienten kan opnå normal insulin- og glukosehomøostase.
ADTITIONEL MONITORERING: Overvåg elektrolytter, især kalium, magnesium og fosfor, fordi de forskydes inde i cellerne af insulin. Overvåg natrium, fordi fortyndingshyponatriæmi er forårsaget af dextroseinfusioner med store mængder dextrose, især hvis vasopressin (antidiuretisk hormon) indgives som et pressormiddel.
Hvad anbefaler MISSOURI POISON CENTER ellers til disse patienter?
Behandl et bredt QRS (propranolol-effekt) med natriumbicarbonat og håndter et forlænget QT-interval (sotalol-effekt) ved at holde kalium og magnesium i det høje-normale område. Der bør gives en β2-agonist ved bronkospasme, og kramper behandles med benzodiazepiner.
Hvis du har spørgsmål om håndtering af overdosering med betablokkere, er du velkommen til at ringe til Missouri Poison Center på 1-800-222-1222. Vores specialuddannede sygeplejersker, farmaceuter og toksikologer kan give de mest opdaterede oplysninger om eksponering og behandling.