Audiometri

Timothy C. Hain, MD – Sidst ændret: April 2, 2020 – Retur til testindex

Audiometri er betegnelsen for formel måling af hørelse. Målingen udføres normalt ved hjælp af et “audiometer” af en “audiolog”, selv om der på det seneste, da audiologer er en mangelvare, foretages flere test af teknikere. Forhåbentlig vil det meste af testen i løbet af de næste 10 år eller deromkring blive udført af offentligheden, da der er ved at komme software til rådighed til at teste hørelsen på smartphones og lignende enheder. Dette vil frigøre audiologerne til at håndtere de vanskelige tilfælde og give dem mere tid til at hjælpe folk med at vælge høreapparater.

Audiometri er en subjektiv test — det er ikke en objektiv måling. Den afhænger af, at folk trykker på en knap eller løfter hånden, når de hører en tone. Der er behov for samarbejde.

Der er også andre måder at teste hørelsen på, ud over at sende dem til audiogram.

Bedstedstest af hørelsen omfatter:

De klassiske “Rinne og Weber”-test, der udføres med stemmegafler. Se denne side for nærmere oplysninger.

En meget ny udvikling er muligheden for at foretage screeningsaudiometri på ens egen mobiltelefon. Man kan så at sige gøre det selv. Dette vil sandsynligvis drastisk ændre den måde, hvorpå høreprøver udføres, da man nu kan teste hørelsen med det samme. Se denne side for mere.

Rene toneaudiometri

Audiogram (figur 1) — dette er et normalt audiogram.	Aurisk audiometer som det, der anvendes i Chicago Dizziness and Hearing

I ren toneaudiometri måles hørelsen ved frekvenser, der varierer fra lave tonehøjder (250 Hz) til høje tonehøjder (8000 Hz). Dette er blot en del af hele det menneskelige høreområde, som strækker sig mellem 20 og 20.000 Hz. Ikke desto mindre er de fleste audiometre konstrueret på en sådan måde, at de ikke kan gå så lavt eller højt som de fleste gode stero-systemer. Et af de audiometre, som vi har brugt i vores kliniske praksis, er vist ovenfor.

Den centrale metode til ren toneaudiometri er at præsentere en række toner i det ene øre, tæt på tærskelværdien (den lydstyrke, som personen lige akkurat kan opfatte), og blive ved med at sænke intensiteten i 10 db-trin, indtil personen holder op med at reagere – – ved at løfte hånden eller ved at trykke på en knap. Derefter øger den person, der tester hørelsen, igen i 5 db-trin, indtil personen begynder at reagere igen. Dette gøres traditionelt ved 6 oktaver – -250, 500, 1000, 2000, 4000 og 8000. Det er det meste af det der!

Dette er også den metode, der anvendes til smartphone-audiogrammer.

Kodning til visning af output.

Tærskelværdien for hver frekvens, for hvert øre, er plottet på en graf (se ovenfor). Det højre øre er normalt plottet med RØD og som et “o”, og det venstre øre med blå som et “x”. Der er særlige symboler for de forhold, som høreprøven udføres under (se nedenfor).

Nøgle til fortolkning af audiogrammet

Høretelefoner

Der er to hovedtyper af høretelefoner, der bruges til audiometri — indstik (“ER-3”) og almindelige høretelefoner (“TDK”). Andre typer kan bruges, så længe nogen kalibrerer dem.

Insert-øretelefoner er i bund og grund “ørepropper”, der kaldes med et andet navn. Indstiksøretelefoner har den fordel, at de blokerer for støj fra omgivelserne, og de har også mindre tendens til at blive hørt af det andet øre. Deres største ulempe er, at de er lidt mere besværlige at bruge (man skal sætte dem korrekt ind), og også at de giver forkerte aflæsninger hos personer, der har perforeringer af trommehinden.

Eksempel på normalt audiogram (flere eksempler er til sidst)

Et eksempel på et audiogram hos en person med normal hørelse er vist ovenfor i figur 1. Hørelseniveauet (HL) er kvantificeret i forhold til “normal” hørelse i decibel (dB), hvor højere dB-tal angiver dårligere hørelse. dB-værdien er ikke reelt et procentvis tab, men alligevel svarer 100 dB høretab næsten til fuldstændig døvhed for den pågældende frekvens. En score på 0 er normal. Det er muligt at få en score under 0, hvilket indikerer en bedre end gennemsnitlig hørelse. Nogle gange findes dette også i en tilstand, der kaldes “superior canal dehiscence”.

Pure-tone average (PTA) er gennemsnittet af tærskelværdierne for ren tonehørelse ved 500, 1000 og 2000 Hz.

Figur 4:Audiogram for en patient med et akustikusneurinom

Høretab beskrives ofte med ord som følger:

• Normal hørelse
  • < 25 db HL (voksne)
  • < 15 db HL (børn)
• Mildt høretab = 25-40 db HL
• Moderat høretab = 41-65 dB Hl
• Svært høretab = 66-90 db HL
• Svært høretab = 90+db HL

Hvorfor skal folk lave audiogrammer (i stedet for computere ?)

Høreprøver er slet ikke en vanskelig proces, og mange “industrielle” computeraudiometre kan sagtens selv udføre denne proces. Du kan endda selv lave et screeningsaudiogram på dig selv ved hjælp af en smartphone. De gør ikke altid et godt stykke arbejde — som det fremgår af denne side om svindel med høreprøver.

Der er tidspunkter, hvor der er brug for menneskelige input, fordi der nogle gange skal træffes beslutninger under høreprøvningen. Disse beslutninger er generelt kun nødvendige, når hørelsen er helt unormal. En af disse kaldes “maskeringsdilemmaet”.

Hvis hørelsen er unormal skal man overveje at foretage:

• Maskering af luftledning
• Knogelledningstestning
• Objektiv høreprøvning (dvs. OAE, ABR, relaterede tests, der ikke kræver samarbejde)

Der er naturligvis mange langt mere komplekse beslutninger og tankeprocesser, som potentielt kan være til stede hos personer med høreforstyrrelser. De tre ovenstående processer er dog de vigtigste. Generelt set er disse ikke blive udført uden en audiolog, selv om maskering teoretisk set er muligt. Der findes ingen “internet”-benledningsaudiometre.

Når der er tale om et høretab, er det næste skridt at forsøge at afgøre, om tabet skyldes et sensorisk problem (sensorineuralt høretab) eller et mekanisk problem (konduktivt høretab). Denne skelnen foretages ved hjælp af en knoglevibrator, som går uden om de mekaniske dele af mellemøret. Hvis hørelsen er bedre ved hjælp af knogle end ved hjælp af luft, tyder det på et konduktivt høretab.

Bone conduction testing

Bone conduction testing udføres på samme måde som luftledning, men lyden overføres til øret gennem en “knoglevibrator” i stedet for gennem en øretelefon.

For det meste er der sjældent en grund til at foretage knogleledning, hvis luftledningsaudiogrammet er normalt. Det er således noget diskretionært.

En undtagelse fra denne hovedregel er superior canal dehiscence. Dette er en tilstand, hvor det ser ud til, at hørelsen er endnu bedre end normalt. Disse personer kan nogle gange endda høre deres øjne bevæge sig !

Når en otolog og en audiolog eller tekniker arbejder sammen som et team, bør otologen fortælle audiologen eller teknikeren, om der er behov for knogle eller ej, selv om hørelsen er normal. Når audiologen allerede har lavet en VEMP, der tyder på SCD, så skal der selvfølgelig laves knogle, selv om luften er normal. I audiogrammet ovenfor er luften normal, men knogleledningen er bedre end normalt (hos denne 59-årige person). Tænk over det – bedre hørelse end normale 20-årige?

Bone conduction testning hos personer med høretab bør udføres med maskering (se nedenfor) for at forhindre lyd fra den stimulerede side i at gå over til den gode side.

Maskering (se mere her)

Maskering betyder, at man sætter noget “støj” ind i det modsatte øre, mens man tester et øre. Grunden til at gøre dette er at forhindre, at lyden fra den side, der testes, går over til den gode side.

Taleaudiometri

Taleaudiometri for person med normal hørelse

Der er en række særlige delprøver, som eventuelt indgår i audiometriproceduren. Ved taleaudiometri præsenteres en liste med ord for at se, om patienterne kan skelne mellem ord. Ved at sammenligne taleforståelse med forventet taleforståelse kan der drages slutninger om centrale behandlings- og centrale høreunderskud. Tale bør være en del af det indledende “fulde” audiogram.

En af de mest grundlæggende målinger som talemodtagelsestærsklen (SRT). Denne test bestemmer det laveste intensitetsniveau (i db HL), hvor patienten kan identificere 50 % af almindelige to-stavelsesord som f.eks. baseball, flyvemaskine, svamp korrekt. Disse to-stavelsesord kaldes “spondees”, fra det græske ord “spondeios” – meter, der bruges ved en libation. Ordlisterne præsenteres bedst fra en cd – der bør købes flere. Selvfølgelig skal din cd-afspillers lydstyrke være kalibreret, så lydstyrken af de præsenterede ord er identisk med lydstyrken fra dit audiometer.

SRT (dB)	Grad af funktionsnedsættelse
-10 til 15	Ingen
16-25	Lette
26-40	Mild
41-55	Moderat
56-70	Moderat-svær
70-90	Svær
90 op	Fund

Den SRT bør være i tæt overensstemmelse med resultaterne af tærskelværdierne for rene toner. Som en tommelfingerregel bør gennemsnittet for rene toner eller PTA (se ovenfor) stemme overens med SRT inden for 5 dB og taledetektionstærsklen (SDT) inden for 6-8 dB. En betydelig forskel mellem de to tærskler vil rejse spørgsmål om validiteten af tærsklerne for rene toner eller om et overdrevet høretab. SRT er sædvanligvis bedre end PTA hos malingerere. Der er mange andre metoder, der kan bruges til at påvise overdrevent høretab.

Ordgenkendelse

Ordgenkendelsestestest (også kendt som talediskriminationstest) vurderer personens evne til at forstå tale, når den præsenteres ved en lydstyrke, der ligger et godt stykke over deres tærskelværdi. Denne test administreres ved hjælp af enkelte stavelser og enkelte ord. Resultatet præsenteres som en procentvis score.

Der bør være en sammenhæng mellem typen og graden af høretab og ordgenkendelsesscore (WRS), men dette afhænger af årsagen til høretabet. F.eks. kan en person med et moderat konduktivt tab opnå en score på 88 % i en ordgenkendelsestestest, men en person med et tilsvarende moderat retrocochlear høretab opnår måske kun en score på 28 %.

Roll-over henviser til forvrængning i ord, der opstår ved høj lydstyrke. Ved roll-over bliver WRS værre med højere præsentationer. Dette skyldes normalt en læsion i den 8. nerve.

WRS kan være nyttig til at forudsige nytten af et høreapparat. En stigning i WRS med forstærkning, tyder på, at et høreapparat kan være nyttigt. Den såkaldte “50-50”-regel siger, at høreapparater hovedsageligt er nyttige, når PTA er < 50, og WRS er > 50. Man får sjældent meget gavn af et høreapparat, når WRS er < 50. Det skyldes, at WRS afspejler den procentdel af ord, som man genkender med høj lydstyrke skruet op.

WRS har nogle begrænsninger – – – de fleste af os kommunikerer ikke med monosyllabisk tale, så en god score på WRS er ikke nødvendigvis korreleret med en god funktionel præstation. Scorerne er også vægtet i forhold til opfattelsen af højfrekvente konsonanter. Dårlig præstation overvurderer den daglige kommunikationsforringelse for patienter med højfrekvente høretab. WRS undervurderer også høreproblemer i støj.

Komplekse taletests

Komplekse taletests anvendes hovedsageligt i evalueringer af central auditiv behandling (CAP). Personer med CAP kan have normale tærskelværdier for rene toner og måske endda normal evne til ordgenkendelse, men er ude af stand til at behandle komplekse talesignaler. En almindeligt anvendt test præsenterer to forskellige ord for hvert øre samtidig (en dikotisk opgave). Personer med normal CAP kan let gentage begge ord, mens en person med et problem med tindingelappen måske ikke er i stand til at gentage det ord, der præsenteres for det øre, der er contralateralt for læsionen. Dette resultat ligner resultaterne af samtidige visuelle eller sensoriske stimuli hos personer med forstyrrelser i parietallappen.

Kalibrering af audiometre

Praktisk set er høreprøvninger meningsløse, medmindre dine stimuli er kalibreret. Hver enkelt del af det system, du bruger, skal være kalibreret – det elektriske apparat, der producerer lyden, og hovedtelefonerne eller højttalerne, der leverer lyden.

Praktisk set vil elektriske apparater (såsom digitale audiometre eller cd-afspillere) aldrig afvige i frekvens eller lydstyrke. Når først deres intensitet er kontrolleret, er formelle elektriske kalibreringer mere tilbøjelige til at skabe problemer (dvs. støj i kalibreringsprocessen) end til at være nyttige. Ikke desto mindre synes de regulerende myndigheder ikke at være særlig indstillede på, at digitale apparater ikke glider.

På den anden side går mekanisk udstyr (som f.eks. hovedtelefoner, og især indstikhovedtelefoner) næsten altid i stykker med tiden. De skal kontrolleres hver dag med et “lydtjek”, og formelt set hver 3. måned. Det kan blive meget dyrt, hvis man beder sin høreapparatleverandør om at gøre det. Der er altså en konflikt mellem høreapparatleverandørens økonomiske behov og patientplejen.

Kalibrering er især et problem for smartphone-audiogrammer. Mens ens iphone sandsynligvis er meget standardiseret, kan ørepropperne eller høretelefonerne variere.

Eksempel: Akustikusneurinom

Figur :Audiogram for en patient med et akustikusneurinom

Denne figur illustrerer et audiogram af en person med en tumor kaldet et akustikusneurinom. Hørelsen er dårligere for det venstre øre (firkanter) end for det højre øre (cirkler), selv om begge ører i det mindste delvist ligger uden for det normale område. Normalt anvendes rødt for det højre og blåt for det venstre. Rød: Dette gør det let at huske. Der er tale om et sensorineuralt (mere præcist neuralt) høretab.

Eksempel: Mildt aldersrelateret sensorisk høretab

Mildt aldersrelateret høretab

Denne figur illustrerer en person med et mildt aldersrelateret sensorineuralt høretab. Der er ikke tale om et alvorligt høretab, og der vil normalt kun være meget lidt gavn af et høreapparat.

Forskning:

Forskningen inden for høretestning er ikke særlig aktiv. Det grundlæggende blev udarbejdet for mange år siden.

Vi mener, at den mest lovende vej er at udforske flere hjemmetest – vi mener, at smartphones med passende software vil kunne forbedre adgangen til høreprøver enormt. (Mahomed-Asmail et al, 2015). Smartphones “apps” er allerede ret gode.