Antikoagulationsstrategier efter udskiftning af bioprothetiske klapper: Hvad skal vi gøre?

Over 200.000 mennesker har gennemgået transkatheter aortaklapudskiftning (TAVR), og hvert år får ca. 140.000 patienter en kirurgisk bioprothetisk klap.1,2 På trods af dette stigende antal patienter er den optimale postoperative antikoagulationsstrategi ofte uklar. Specifikt to spørgsmål understreger vanskeligheden ved beslutningstagning i forbindelse med disse almindelige kliniske scenarier:

1. I de første måneder efter bioprothetisk klapudskiftning, hvilke komplikationer forsøger vi at reducere med antikoagulation?
2. Bør antikoagulation gives til alle patienter for at reducere disse komplikationer? Eller skal vi have en mere selektiv tilgang baseret på risikofaktorer?

Trombotiske risici efter bioprothetisk klapudskiftning

Traditionelt har begrundelsen for antikoagulation i de første måneder efter kirurgisk klapudskiftning været at afbøde trombotiske komplikationer, formentlig relateret til suturmateriale og en syring, der endnu ikke er dækket af biofilm og endothelialiseret.3,4 De mulige efterfølgende trombotiske komplikationer er tredelt: tromboemboliske hændelser, åbenlys trombose i klappen og subklinisk organiseret trombe, der kan forringe klappens funktion på lang sigt. På trods af hyppigheden af bioprothetisk klapudskiftning er data vedrørende disse komplikationer begrænsede, til dels fordi disse hændelser tilsyneladende er sjældne.

En nylig metaanalyse fremhævede den lave hændelsesfrekvens efter bioprothetisk klapudskiftning. I denne analyse af 31 740 patienter, overvejende med kirurgisk aortaklapudskiftning, opstod tidlige tromboemboliske hændelser hos 145 patienter (1 %), der tog vitamin K-antagonister, og 262 patienter (1,5 %), der ikke tog vitamin K-antagonister (odds ratio 0,96; 95 % konfidensinterval, 0,60-1,52).5 Hvis vi antager, at der faktisk er en stigning på 0,5 % i tromboemboliske komplikationer i de første måneder efter kirurgisk aortaklapudskiftning hos patienter, der ikke tager vitamin K-antagonister, ville et randomiseret, kontrolleret forsøg med passende effekt kræve ca. 15.500 patienter6 . Indtil nu er der gennemført 2 randomiserede forsøg med i alt 268 patienter.7,8 I betragtning af det lille antal patienter er det ikke overraskende, at der ikke er nogen statistisk påviselig forskel i de 2 grupper.

I mangel af store randomiserede kontrollerede forsøg må klinikere henvende sig til observationsstudier for at få indsigt, som f.eks. analysen fra det danske nationale patientregister.9 I denne undersøgelse af 4 075 patienter med bioprostetisk aortaklapudskiftning var ophør af warfarin forbundet med øget antal tromboemboliske hændelser og kardiovaskulære dødsfald 1-6 måneder efter operationen. Det er interessant, at selv om antallet af slagtilfælde var øget i de første 3 måneder i behandlingsgruppen, var antallet af slagtilfælde mellem 3 og 6 måneder ikke forskelligt mellem patienter, der fortsatte eller ophørte med warfarin, selv om der kun var 21 hændelser i denne periode. Desuden var der ingen forskel i blødningshændelser mellem 3 måneder og 1 år. Denne observation er i modstrid med tidligere rapporter og klinisk erfaring om, at patienter på warfarin er mere tilbøjelige til at blive indlagt på hospitalet på grund af blødning.5 Derfor kan forfatternes konklusioner vedrørende kardiovaskulær dødelighed og tromboemboliske hændelser have været relateret til resterende forvirring. Specifikt kan der ikke have været nogen forskel i blødningshændelser, fordi klinikere var mindre tilbøjelige til at starte eller fortsætte antikoagulation hos højrisikopatienterne.

Uheldigvis giver offentliggjorte data, sammenlignet med tromboemboliske hændelser, endnu mindre indsigt i slutningsforbindelser for bioprothetisk klaptrombose. Der er kun rapporteret få hændelser, og det meste af litteraturen er begrænset til case-serier og erfaringer fra enkeltcentre.10 Følgelig er incidensen af bioprothetisk klaptrombose ikke veldefineret, selv om kun 8 ud af 4 568 patienter med bioprothetiske aortaklapper i en undersøgelse krævede reoperation for aortastenose relateret til trombus.11 Ligeledes er den rolle, som klinisk tavs trombose og mulig accelereret degeneration af bioprothetiske klapper spiller, stort set ukendt.

Selektiv antikoagulation efter bioprothetisk klapudskiftning

Baseret på en uklar størrelsesorden af fordelene og en velaccepteret blødningsrisiko er universel antikoagulation efter bioprothetisk aortaklapudskiftning vanskelig at retfærdiggøre; denne usikkerhed afspejles af klasse IIb-anbefalingen i retningslinjerne for klapsygdomme i 2014 fra American College of Cardiology og American Heart Association (ACC/AHA) for klapsygdomme12 . Der kan dog opstå specifikke kliniske situationer, hvor antikoagulation bør overvejes i højere grad. For eksempel var en stigning >50 % i de gennemsnitlige Dopplergradienter på ekkokardiografi fra baseline, øget cusp-tykkelse og unormal cusp-mobilitet alle forbundet med klaptrombose i en nyere case-kontrolundersøgelse, der omfattede 46 patienter med reoperation for bioprostetisk aortaklaptrombose.13 Derfor kunne et forsøg med antikoagulation og opfølgende ekkokardiografi til vurdering af Dopplergradienter overvejes hos disse patienter,14 selv om det er uklart, i hvilket omfang klappens funktion på kort og lang sigt ændres af antikoagulation.

Dertil kommer, at patienter med en bioprostetisk mitralklap synes at have en højere risiko for tromboemboliske hændelser og klaptrombose (se Illustrativt tilfælde med figur 1-2 og video 1-2 nedenfor). Da bioprothetisk mitralklapudskiftning er langt mindre almindelig end aortaklapudskiftning, er dataene endnu mere begrænsede. I en enkeltcenterundersøgelse af 216 patienter med bioprostetisk mitralklapudskiftning fik 10 (5 %) imidlertid et iskæmisk slagtilfælde inden for 6 måneder.15 I en anden undersøgelse af 149 konsekutive patienter udviklede 9 (6 %) desuden en bioprostetisk mitralklaptrombose.16 Derfor synes patienter med bioprostetisk mitralklapudskiftning at have en højere risiko, og rutinemæssig antikoagulation bør overvejes i 3-6 måneder, hvilket igen afspejles af klasse IIa-anbefalingen i ACC/AHA-retningslinjerne for hjertesygdomme med klapfejl fra 2014.12

Illustrativt tilfælde: Bioprostetisk mitralklaptrombose

En 71-årig kvinde præsenterede sig med hjertesvigt 8 måneder efter bioprostetisk mitralklapudskiftning for reumatisk mitral stenose. Postoperativt var hun blevet behandlet med coumadin i 3 måneder og fortsatte med aspirin. Hun havde ingen anamnese for atrieflimren og havde været afebril, og blodkulturer var negative.

Video 1

Figur 1