Antenatal screening for genetiske sygdomme og misdannelser
Antenatal screening tilbydes til de fleste gravide kvinder i de udviklede lande og til mange kvinder i udviklingslandene. Der er seks typer af undersøgelser, der anvendes til genetisk screening og diagnose, som bør nævnes i denne sammenhæng:
Amniocentese indebærer, at der tages en prøve af væsken omkring fosteret. Dette udføres normalt ved ca. 16 svangerskabsuge og giver mulighed for kromosomal- og molekylærgenetisk analyse af dyrkede celler fra væsken. Dette kan foretages i forbindelse med et pars høje risiko for genetisk sygdom eller som en del af et screeningsprogram, der har til formål at identificere (og aflive) fostre med Downs syndrom. (Amniocentese kan medføre en øget risiko for abort under graviditeten på <1% – ca. 1 ud af 100-150).
CVS er en anden invasiv test med en lidt højere associeret risiko for abort (ca. 2% – 1 ud af 50). Den indebærer, at der tages en prøve fra den udviklende moderkage, og den kan udføres efter ca. 11 svangerskabsuge.
Maternal serumscreening udføres på en blodprøve fra den gravide; niveauet af bestemte stoffer i serummet (især α-fetoprotein og β-HCG) giver en vis indikation af sandsynligheden for, at fosteret har Downs syndrom, og dette fortolkes sammen med den aldersafhængige risiko for Downs syndrom for at give en kombineret sandsynlighed. Kvinder, hvis graviditet har en større chance end 1 ud af 250 til 1 ud af 200 for Downs syndrom, tilbydes derefter normalt fostervandsprøve som en diagnostisk test.
Måling af nøgentransparens i første trimester ved ultralydsscanning er i stand til, især i kombination med serumscreening, at identificere en stor andel af fostre med kromosomale aneuploidier, især Downs syndrom.
Fetal ultralydsscanning af anomalier udføres ofte ved 18-20 ugers graviditet. Disse scanninger er meget effektive til at identificere strukturelle anomalier som f.eks. spina bifida og medfødte hjertefejl. Ultralydsscanninger udført tidligere i graviditeten vil også identificere mange graviditeter med kromosomale anomalier, men er mindre følsomme.
Nye teknikker til prænatal screening under aktiv udvikling anvender frit foster-DNA, der er til stede i moderens serum fra den tidlige graviditet. Dette giver mulighed for tidlig og ikke-invasiv påvisning af føtale alleler af faderlig oprindelse og kan således anvendes til kønsbestemmelse af fosteret (er der Y-kromosomsekvenser til stede?), til Rhesus-genotypebestemmelse af fosteret, når moderen er Rhesus-negativ, og til genkendelse af faderligt afledte sygdomsalleler for dominerende og recessive tilstande. Molekylære metoder til vurdering af aneuploidi ved hjælp af enten polymorfismer eller relativ dosering er under udvikling for at muliggøre tidlig ikke-invasiv diagnose af Downs syndrom og andre tilstande.
Den udvikling af sådanne ikke-invasive teknikker vil helt klart være til stor gavn for højrisikofamilier, som ønsker prænatal diagnose af alvorlige genetiske lidelser. De kan dog have mindre positive konsekvenser for nogle kvinder, som foretrækker slet ikke at få foretaget prænatal diagnose, og som afslår tilbuddet om de nuværende, invasive test med henvisning til de dermed forbundne risici for abort. Sådanne kvinder kan få sværere ved at modstå presset fra personale, familie eller samfundet og ved at afslå testning i fremtiden.
Da ultralydsscanninger også kan anvendes til andre formål i forbindelse med håndteringen af en graviditet, udføres scanninger af fosteranomalier ofte, uden at kvinden fuldt ud er klar over formålet med scanningerne. Desuden kan scanninger blive betragtet som en social begivenhed eller som et middel til at fremme forældrenes “tilknytning” til fosteret. Ironien i dette bliver tydelig, når en sådan tilknytning brat bliver ødelagt, hvis der konstateres en medfødt anomali, og personalet foreslår, at moderen bør overveje at afbryde graviditeten.
De vigtigste etiske spørgsmål, der opstår i forbindelse med prænatal screening, vedrører screeningsprogrammets samfundsmæssige karakter i modsætning til det individuelle fokus på prænatal diagnose inden for kendte højrisikofamilier. For det første kan der, fordi sådanne screeningsprogrammer tilbydes hele populationen af gravide kvinder, være utilstrækkelig opmærksomhed på arten af det samtykke, der indhentes, før kvinderne deltager i screeningen. Tilbuddet om screening kan være rutinepræget, eller personalet kan endda lægge pres på kvinderne for at få dem til at overholde klinikkens politik i stedet for at opfordre kvinderne til at overveje spørgsmålene og afveje de potentielle fordele og ulemper ved screening for dem selv som enkeltpersoner og i deres familie og samfund. Der er rigeligt empirisk bevis for, at en sådan utilfredsstillende praksis er udbredt.
For det andet er der spørgsmålet om lige adgang til screeningstest. Adgangen til og udnyttelsen af de fleste sundhedstjenester er større i erhvervs- og middelklassen end i arbejderklassen og i visse etniske minoritetsgrupper. Dette synes også at gælde for prænatale screeningsprogrammer, så dette kan føre til en højere forekomst af genetiske sygdomme i arbejderklassesamfund, de dele af samfundet med de mindst uafhængige ressourcer til at klare sådanne problemer. Den højere gennemsnitsalder for mødre i de højere sociale klasser kan til dels modvirke denne effekt, fordi fødsler med Downs syndrom derfor vil være hyppigere, men for så vidt som prænatal screening er en fordel, bør den være lige tilgængelig for kvinder fra alle sociale grupper. Omvendt kan friheden for dem, der ønsker at takke nej til prænatal screening, også være koncentreret hos dem, der har egne økonomiske ressourcer, og som ville være mindre afhængige af staten, hvis de skulle få et barn med særlige behov.
For det tredje er der spørgsmålet om, hvordan samfundet beslutter, hvilken eventuel screeningstest der skal tilbydes. Der har været to veje til indførelsen af nye prænatale screeningstest. Ultralydsscanning af fostre, selv om den ikke er evalueret, blev indført stykke for stykke af entusiastiske fagfolk. Ultralydsscanningsmaskiner er let tilgængelige, fordi de bruges til mange andre formål end scanning af fosteranomali, og disse scanninger er populære hos mange klienter og fagfolk, så det ville nu være vanskeligt at yde fødselsforberedende pleje uden at tilbyde dem. Følelsen af, at ultralydsscanningen er en social lejlighed til at “møde barnet”, er naturligvis problematisk, fordi det forplumrer samtykkeprocessen og gør det vanskeligere at håndtere de tilfælde, hvor der konstateres en anomali.
Maternal serumscreening for at identificere graviditeter med en øget risiko for Downs syndrom har været mere kontroversiel, men er blevet effektivt forankret i store dele af Storbritannien gennem en samordnet indsats fra professionelle og kommercielle interesser for at overbevise gravide kvinder (brugere), fødselslæger (tjenesteudbydere) og sundhedsmyndigheder (købere af sundhedstjenester) om dens værdi. Lignende bestræbelser fra interesserede parter i Europa og Nordamerika har ført til lignende resultater. I Californien er det således obligatorisk for læger, der yder fødselsforberedende behandling, at tilbyde serumscreening til alle gravide kvinder. Sådanne serumscreeningsprogrammer støttes af fostervandsprøver som en diagnostisk test med det undertiden eksplicitte og undertiden implicitte mål at reducere forekomsten af Downs syndrom ved fødslen. Disse bestræbelser er i vid udstrækning lykkedes, på trods af indvendinger om, at man stort set har ignoreret de problemer, som disse screeningsprogrammer har medført. Det vigtigste argument, der tidligere blev fremført for at retfærdiggøre screening for Downs syndrom, var, at screening koster sundhedsvæsenet mindre end at yde pleje til levende fødte børn med Downs syndrom. Denne begrundelse ville være acceptabel i et forretningsprojekt, men bør næppe betragtes som en acceptabel begrundelse for at finansiere et aspekt af prænatal pleje.
Denne diskussion fører naturligt til det centrale etiske spørgsmål, der opstår i forbindelse med prænatal diagnose af genetiske sygdomme: Hvor “alvorlig” skal en lidelse være, for at den kan berettige afbrydelse af en ellers ønsket graviditet? Det er muligt for et samfund at lovgive og opstille en liste over sygdomme, der anerkendes som værende tilstrækkeligt alvorlige til at tillade prænatal diagnose og eventuelt en svangerskabsafbrydelse (som i Norge). Det er også muligt for et samfund at tillade det, som en kvinde og hendes læger i fællesskab er enige om som passende (som det faktisk er tilfældet i Storbritannien). Praksis i USA varierer mellem den private sektor og den offentlige sektor, der støttes af føderale midler: Der er begrænsninger i den offentlige sektor, som forhindrer, at svangerskabsafbrydelse overhovedet kan diskuteres på mange offentligt finansierede klinikker.
Fra en klinisk genetikers perspektiv er det muligt at reagere forskelligt i de to forskellige sammenhænge med prænatal diagnostisk testning og screening af befolkningen. I tilfælde af en familie med et indgående kendskab til en genetisk sygdom, som har søgt om genetisk rådgivning og testning, fordi den frygter en gentagelse af sygdommen, vil det være vanskeligt for en fagperson eller for samfundet at afvise anmodningen om prænatal diagnose, når familien har kæmpet over netop dette spørgsmål, måske i årevis. Hvis man efterkommer familiens ønsker, vil det normalt føre til færre “tab” end nogen anden politik, så længe rådgiveren sikrer, at familien har en god forståelse af sin genetiske situation og af testprocessen. Screeningsprogrammer er imidlertid meget anderledes, fordi de berører så mange personers liv, ikke kun de få personer, der har en meget høj risiko for problemer. Derfor kan selv en lav forekomst af iatrogene komplikationer som følge af screeningprogrammet overskygge de potentielle fordele. Når man tænker på, at der er reel uenighed i samfundet om, hvorvidt Downs syndrom eller spina bifida – to af de vigtigste sygdomme, der identificeres ved prænatal screening – er tilstrækkeligt alvorlige til at retfærdiggøre en svangerskabsafbrydelse, kan man forstå, at en tolerant tilgang til prænatal diagnose med rimelighed kan eksistere side om side med en skeptisk tilgang til prænatale screeningsprogrammer.