Brugsbetingelser
Tilskudsberettigede kommercielt forsikrede patienter med en gyldig recept på Tudorza® Pressair® (aclidiniumbromid-inhalationspulver), der fremviser dette sparekort på deltagende apoteker, betaler 10 $ pr. 30-dages forsyning (1 inhalator), hvis deres ud af egen lomme er mere end 10 $. Patienter, der betaler kontant for deres recept, betaler ikke mere end 10 $ for hver recept. Dette tilbud gælder for 12 anvendelser, og hver inhalator tæller som 1 anvendelse. Der kan gælde andre begrænsninger. Patienten er ansvarlig for eventuelle gældende skatter og afgifter. Kortet udløber den 31/12/2020. Hvis patienten har spørgsmål vedrørende dette tilbud, bedes han/hun ringe på 1-844-892-7872.
Kan ikke overdrages, begrænset til én pr. person, kan ikke kombineres med andre tilbud. Ugyldig, hvor det er forbudt ved lov, beskattet eller begrænset. Patienter, apotekere og ordinerende læger kan ikke søge refusion fra sygesikringen eller en tredjepart for nogen del af den fordel, som patienten modtager gennem dette tilbud.
Circassia forbeholder sig ret til at ophæve, tilbagekalde eller ændre dette tilbud, berettigelse og brugsbetingelser til enhver tid uden varsel. Dette tilbud er ikke betinget af tidligere, nuværende eller fremtidige køb, herunder genopfyldninger. Tilbuddet skal fremlægges sammen med en gyldig recept på TUDORZA PRESSAIR på købstidspunktet.
Hvis en patients kommercielle forsikringsplan ikke dækker TUDORZA PRESSAIR, tillader brugen af dette tilbud hans/hendes sundhedsudbyder eller apotek at dele begrænsede oplysninger med visse Circassia-leverandører for at afgøre, om der kan være yderligere ressourcer til rådighed, og at handle på hans/hendes vegne for at igangsætte eventuelle processer, der kan være nødvendige for at få adgang til disse ressourcer.
Ved brug af dette kort er du og din apoteker indforstået med og indvilliger i at overholde disse krav til berettigelse og anvendelsesbetingelser.
Apotekerinstruktioner til en patient med en berettiget tredjepartsvederlag: For forsikrede/dækkede patienter: Indsend først kravet til den primære tredjepartsbetaler, hvis den primære kravindsendelse viser en begrænsning for forvaltet pleje (step-edit, forhåndsgodkendelse eller NDC-blokering), fortsæt kravbehandlingsprocessen og indsend restbeløbet til Change Healthcare som en sekundær betaler COB med patientansvar og en gyldig anden dækningskode på 3. Dette vil reducere den berettigede patients egenbetaling til 10 $ på en 30-dages levering. Refusionen vil blive modtaget fra Change Healthcare.
Apotekerinstruktioner for en kontant betalende patient: Indsend dette krav til Change Healthcare. En gyldig anden dækningskode (f.eks. 1) er påkrævet. Refusion vil blive modtaget fra Change Healthcare.
Gyldig anden dækningskode er påkrævet. For spørgsmål vedrørende online behandling skal du ringe til Circassia Connect på 1-844-892-7872.
Program administreret af ConnectiveRx, på vegne af Circassia.
Begunstigelse
Du kan være berettiget til dette tilbud, hvis du er forsikret af en kommerciel forsikring, og din forsikring ikke dækker alle udgifter til din recept, eller hvis du ikke er forsikret og er ansvarlig for udgifterne til dine recepter.
Patienter, der er indskrevet i et statsligt eller føderalt finansieret receptforsikringsprogram, er ikke berettiget til dette tilbud. Dette omfatter patienter, der er indskrevet i Medicare Part D, Medicaid, Medigap, Veterans Affairs (VA), Department of Defense (DOD) programmer eller TriCare, og patienter, der er berettiget til Medicare og er indskrevet i en arbejdsgiverstøttet gruppesundhedsordning med fritagelse eller et statsstøttet program for receptpligtig medicin til pensionister.
Hvis du er tilmeldt et statsligt eller føderalt finansieret receptpligtigt forsikringsprogram, kan du ikke bruge dette sparekort, selv om du vælger at blive behandlet som en uforsikret (kontant betalende) patient.
Dette tilbud er ikke en forsikring, er begrænset til indbyggere i USA og Puerto Rico og til patienter over 18 år. Hvis du bruger et postordreapotek, bedes du kontakte din apoteksudbyder for at få bekræftet, om dette tilbud kan accepteres.
PP-TUD-US-0051 7/19