Anal sprækker: En reel smerte

Overblik

Analspalter opstår oftest ved analvæggen i den relativt ustøttede bageste midterlinje. Analfissurer starter som akutte revner: de kan være overfladiske som et papirklip eller så dybe, at de flækker dermis ned til den underliggende lukkemuskel. De fleste akutte sprækker heler spontant inden for et par uger, især hvis forstoppelsen forsvinder. Revner, der ikke heler inden for 6 uger, betragtes som kroniske.4 Kroniske analfissurer (CAF’er) forårsager ofte strukturelle ændringer i det anale område. Sundhedspersonale genkender 4 almindelige forandringer, der indikerer CAF’er4:

• Udsættelse af anal sphincter muskelfibre
• Fibrøse hudmærker
• Hypertrofiske analpapiller
• Hærdede sårkanter

Forskere har identificeret CAF’ernes mulige årsager, men den præcise ætiologi er fortsat uklar. Patienter, der har anal sphincter hypertoni eller hypertrofi, er mere tilbøjelige til at udvikle CAF. Analforandringer bidrager til spasmer i den indre anale lukkemuskel, hvilket forringer blodgennemstrømningen til den anale slimhinde og helingen. Kvinder, der for nylig har født, samt patienter med Crohns sygdom har også en forhøjet risiko.1,5 Patienter, der oplever én analfissur, har en øget risiko for at udvikle fremtidige episoder.2,6

CAF-patienter søger oftest behandling på grund af smerter,7 men de rapporterer også andre symptomer (Tabel2,3,5). Fissurer forårsager ulidelige smerter; for at undgå at forværre smerterne undgår klinikere at udføre en digital rektalundersøgelse eller endoskopi. Hvis fissurerne kræver intern undersøgelse, giver klinikerne anæstesi.3,5

Stepping Up Care

Kirurgisk lateral intern sphincterotomi (LIS) – guldstandarden for CAF-behandling – giver fuldstændig opløsning hos 94 % til 100 % af patienterne.8-10 Da en vis grad af afføringsinkontinens eller gas efter operation er almindelig, anbefaler de fleste klinikere konservative foranstaltninger, før de rådgiver patienterne om at overveje kirurgi.5 Omkring halvdelen af patienterne heler ved hjælp af konservative foranstaltninger.11

For at starte kan patienterne ændre deres livsstil og implementere egenomsorgsforanstaltninger. Da forstoppelse er et alvorligt problem, skal patienterne øge kostfibre og vandforbruget. Afføringsopblødningsmidler er også vigtige, fordi patienterne skal undgå at anstrenge sig under afføringen. Derudover skal patienterne rengøre deres anale regioner forsigtigt.5

Hvis sprækken ikke reagerer, er den næste intervention fibertilskud for at blødgøre og fylde afføringen. Ethvert fibertilskud i håndkøb kan anvendes; patientens præference er vigtig. Korte (<20 min) sitzbade i almindeligt varmt vand kan afslappe lukkemusklen og fremme helingen. Enhver form for sæbe eller boblebad bør undgås, da det kan udtørre og irritere området. Uparfumerede cremer og blødgørende midler kan også lindre en simpel, akut analfissur, men er mindre tilbøjelige til at hjælpe CAF. Nogle klinikere ordinerer hydrokortisoncreme eller lidokainsalve.5

Pharmakologisk sphincterotomi

Siden begyndelsen af 1990’erne har ordinerende læger anvendt farmakologisk sphincterotomi til CAF’er, der ikke reagerer på konservative foranstaltninger. Denne intervention opstod på baggrund af forskning, der viste, at nitrogenoxid (NO) er en kritisk neurotransmitter, der formidler afslapning af den indre anale sfinkter, hvilket tydede på, at NO-donoren glyceryltrinitrat (GTN) kunne reducere hviletrykket.12-14 Desuden viste det sig, at calciumkanalblokkere (CCB’er) kunne slappe af i den indre analsfinkter ved at blokere for calciumindstrømning i dens glatte muskelcellecytoplasma.15 Nitrater og CCB’er anvendes generelt topisk.

Analt anvendt salve af nitroglycerin – i styrker, der er lavere end dem, der anvendes til angina pectoris – to gange dagligt i op til 3 uger udvider blodkarrene og øger blodgennemstrømningen. Den primære bivirkning forbundet med nitroglycerin 0,4 % salve er hovedpine inden for 30 minutter efter indgift. Hovedpine har tendens til at aftage med tiden, efterhånden som patienterne udvikler tolerance. Patienterne kan minimere hovedpine ved at blive siddende eller liggende efter påføring, undgå motion umiddelbart efter påføring og tage OTC-analgetika (undtagen aspirin) profylaktisk. Uanset dette ophører op til 20 % af patienterne med nitroglycerinsalve på grund af hovedpine.16,17

Mænd bør afstå fra at bruge nitroglycerinsalve inden for 24 timer efter indtagelse af erektil dysfunktionsmedicin (f.eks. sildenafil, tadalafil, vardenafil), da kombinationen kan sænke blodtrykket betydeligt. Patienter, der modtager behandling for hypertension eller hovedpine, er dårlige kandidater til denne fremgangsmåde.17

Kalciumkanalblokkere: Find en spatel

Nifedipin (0,2 % til 0,5 % gel) og diltiazem (2 % creme) sænker det gennemsnitlige anale hviletryk og forbedrer fissurheling. 18,19 Flere undersøgelser tyder på, at topiske CCB’er er lige så effektive som GTN og har færre bivirkninger. CCB’er kan forårsage mild hovedpine hos op til 25 % af patienterne.20-22 En enkelt undersøgelse, der sammenlignede topisk nifedipin med LIS, viste helingsrater på henholdsvis 97 % og 100 % efter 8 uger med vedvarende resultater efter 19 måneder.23 Disse topikaler skal sammensættes, og apotekere bør bemærke, at dette er en off-label anvendelse.24

En anden botulinumtoksinanvendelse

For at behandle CAF har klinikere anvendt botulinumtoksin i doser på 5 til 100 U med varierende teknikker. Dette er en offlabel-anvendelse. Injektion af en lille dosis onabotulinumtoxinA i analsphincteren lammer og afslapper musklen i flere måneder. En metaanalyse af 180 patienter, som omfattede undersøgelser, der sammenlignede botulinumtoksin og nitroglycerinsalve, viste samme helingsrater, men flere bivirkninger og hovedpine blandt nitroglycerinbrugere.23 Mulige bivirkninger omfatter smerter på injektionsstedet eller midlertidig, let anal inkontinens. Derudover kan omkostningerne forbundet med dette middel være høje; det fås kun i 50-, 100- og 200-U hætteglas, og ved brug af en del af hætteglasset går resten til spilde.25

Kirurgiske foranstaltninger

LIS udføres normalt i et ambulatorium. Kirurgen skærer en lille del af den anale lukkemuskel for at reducere spasmer og smerter og for at fremme helingen. Indgrebets dokumenterede succes er plettet af risikoen for irreversibel svækkelse af analsphincteren. Mellem 3 % og 16 % af patienterne oplever efter operationen nedsat sphincterkontrol af afføring eller gas,8-10 så klinikere forbeholder LIS til patienter, hos hvem mere konservative – og mindre kostbare – foranstaltninger slår fejl.

Endnote

Kosten er en alvorlig overvejelse for CAF-patienter og deres forsikringsselskaber. En metaanalyse undersøgte omkostningerne i forbindelse med rationel progression af interventioner (Online Figur). Behandlingen resulterede i omkostninger på 290 $ for 29 patienter, der brugte nitroglycerin alene, 3387 $ for patienter, der brugte nitroglycerin plus kirurgi, 20 580 $ for patienter, der brugte nitroglycerin og derefter botulinum, og 9025 $ for patienter, der brugte nitroglycerin plus botulinum plus kirurgi.6 Dette bekræfter, at en trinvis tilgang til analfissur26 (Online Figur) er gennemførlig, omkostningseffektiv og meget vellykket.

Mrs. Wick er gæsteprofessor ved University of Connecticut.

• Herzig DO, Lu KC. Analfissur. Surg Clin North Am. 2010;90:33-44.
• Fox A, Tietze PH, Ramakrishnan K. Anorectal conditions: anal fissure and anorectal fistula. FP Essent. 2014;419:20-27.
• Altomare DF, Binda GA, Canuti S, Landolfi V, Trompetto M, Villani RD. Behandling af patienter med primær kronisk analfissur: et positionspapir. Tech Coloproctol. 2011;15;15:135-141.
• Perry WB, Dykes SL, Buie WD, Rafferty JF. Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. praksisparametre for behandling af analfissurer. 3rd ed. Dis Colon Rectum. 2010;53;53:1110-1115.
• Cross KL, Massey EJ, Fowler AL, Monson JR; ACPGBI. Behandling af analfissurer: ACPGBI position statement. Colorectal Dis. 2008;10(suppl 3):1-7.
• Essani R, Sarkisyan G, Beart RW, Ault G, Vukasin P, Kaiser AM. Omkostningsbesparende effekt af en behandlingsalgoritme for kronisk analfissur: en prospektiv analyse. J Gastrointest Surg. 2005;9:1237-1244.
• Bailey HR, Beck DE, Billingham RP, et al; Fissure Study Group. En undersøgelse til bestemmelse af den nitroglycerinsalvedosis og det doseringsinterval, der bedst fremmer helingen af kroniske analfissurer. Dis Colon Rectum. 2002;45:1192-1199.
• Nyam DC, Pemberton JH. Langtidsresultater af lateral intern sphincterotomi for kronisk analfissur med særlig henvisning til forekomsten af afføringsinkontinens. Dis Colon Rectum. 1999;42:1306-1310.
• Garcea G, Sutton C, Mansoori S, Lloyd T, Thomas M. Results following conservative lateral sphincteromy for the treatment of chronic anal fissures. Colorectal Dis. 2003;5:311-314.
• Hyman N. Inkontinens efter lateral intern sphincterotomi: en prospektiv undersøgelse og vurdering af livskvalitet. Dis Colon Rectum. 2004;47:35-38.
• Hananel N, Gordon PH. Revurdering af kliniske manifestationer og respons på behandling af fissur-in-ano. Dis Colon Rectum. 1997;40:229-233.
• Fung HL. Klinisk farmakologi af organiske nitrater. Am J Cardiol. 1993;72:9C-15C.
• O’Kelly TJ. Nerver, der siger NEJ: et nyt perspektiv på den menneskelige rektoanale inhibitoriske refleks. Ann R Coll Surg Engl. 1996;78:31-38.
• Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, Phillips RK. Reversibel kemisk sphincterotomi ved lokal anvendelse af glyceryltrinitrat. Br J Surg. 1994;81:1386-1389.
• Bhardwaj R, Vaizey C J, Boulos PB, Hoyle C H. Neuromyogene egenskaber af den indre analsphincter: terapeutisk rationale for analfissurer. Gut. 2000;46:861-868.
• Hyman NH, Cataldo PA. Nitroglycerinsalve til analfissurer: effektiv behandling eller blot hovedpine? Dis Colon Rectum. 1999;42:383-385.
• Rectiv . Bridgewater, NJ: Aptalis Pharma US, Inc; juli 2013.
• Jonas M, Neal KR, Abercrombie JF, Abercrombie JF, Scholefield JH. Et randomiseret forsøg med oral vs. topisk diltiazem til kroniske analfissurer. Dis Colon Rectum. 2001;44;44:1074-1078.
• Antropoli C, Perrotti P, Rubino M, et al. Nifedipin til lokal brug ved konservativ behandling af analfissurer: foreløbige resultater af en multicenterundersøgelse. Dis Colon Rectum. 1999;42:1011-1015.
• Kocher HM, Steward M, Leather AJ, Cullen PT. Randomiseret klinisk forsøg med vurdering af bivirkningerne af glyceryltrinitrat og diltiazemhydrochlorid ved behandling af kronisk analfissur. Br J Surg. 2002;89:413-417.
• Ezri T, Susmallian S. Topisk nifedipin vs. topisk glyceryltrinitrat til behandling af kronisk analfissur. Dis Colon Rectum. 2003;46:805-808.
• Bielecki K, Kolodziejczak M. A prospective randomized trial of diltiazem and glyceryltrinitrate ointment in the treatment of chronic anal fissure. Colorectal Dis. 2003;5:256-257.
• Sajid MS, Vijaynagar B, Desai M, Cheek E, Baig MK. Botulinumtoksin vs. glyceryltrinitrat til medicinsk behandling af kronisk analfissur: en metaanalyse. Colorectal Dis. 2008;10:541-546.
• Erickson MA III. Hotline for sammensætning. Pharmacy Times. www.pharmacytimes.com/publications/issue/2006/2006-06/2006-06-5646. Tilgået den 14. maj 2014.
• Botox . Irvine, CA: Allergan; 2014. Allergan-websted. www.allergan.com/assets/pdf/botox_pi.pdf. Tilgået den 10. maj 2014.
• Gil J, Luján J, Hernández Q, Gil E, Salom MG, Parrilla P. Screening af effektiviteten af konservativ behandling hos patienter med kronisk analfissur ved hjælp af anorektal manometri. Int J Colorectal Dis. 2010;25:649-654.