I midten af 1800-tallet gjorde London-lægen John Snow en overraskende iagttagelse, der skulle ændre den måde, vi ser på sygdomme og deres udbredelse. Han lavede et kort, der viste, hvor koleratilfælde opstod i Londons West End, og han fandt, at de var samlet omkring en vandpumpe på Broad Street. Dette fik ham til at tro, at kolera var en vandbåren sygdom, en konklusion, der gik imod den victorianske “miasma-teori”, hvor Londons borgere tilskrev kilden til kolera til dårlig luft eller dampe, der trængte ind i menneskekroppen. John Snows overbevisning om kilden til udbruddet i London og hans bekymring for folkesundheden tvang ham til at modsætte sig tidens populære overbevisninger og overbevise det lokale byråd i Londons West End om at sætte vandpumpen i Broad Street ud af drift. Selv om Dr. Snow ikke kunne identificere den skyldige i sit mikroskop, den bønneformede bakterie Vibrio cholera, der trives i brakvand, havde han sit kort som bevis.
Dette kort er et enormt bidrag til epidemiologien, for Dr. Snow erkendte, at en del af behandlingen af sygdomme kræver, at man ikke ser patienterne som individuelle, isolerede tilfælde, men i det større miljø, de lever i. Ud fra dette perspektiv indså han, at han bedst kunne beskytte sit lokalsamfunds sundhed ved at lukke en vandpumpe ned i stedet for at vente på, at kolerapatienter kom til hans klinik og havde brug for behandling. For at opnå dette brugte han sine geografiske sammenhænge i forbindelse med udbruddet som logik til at understøtte et folkesundhedsindgreb for at kontrollere koleraepidemien i London. Selv om John Snows model er accepteret som en måde at indramme vores forståelse af infektionssygdomme på i dag, kan den også give læger en plan for at nærme sig sygdom, især sygdom forårsaget af eller relateret til patientens miljø.
I dag ser epidemiologer styrken, alvorligheden og udbredelsen af infektionssygdomme som et produkt af det menneskelige og fysiske miljø. De har været banebrydende for vores forståelse af fænomener i stor skala, som f.eks. de seneste udbrud af H1N1 (eller svineinfluenza), ved at spore tilfælde, overvåge truslen om en global pandemi og advare offentligheden gennem massemedierne. På en måde er hver enkelt læge kaldet til at være en epidemiolog i mindre skala, idet han ser de mennesker og sygdomstilfælde, der passerer gennem en klinik, inden for rammerne af deres lokalsamfund og i bredere forstand det miljø, der omgiver dette lokalsamfund, ligesom Dr. Snows patienter i Londons West End.
En klinisk case i det nummer af Virtual Mentor, du læser nu, omhandler den rolle, som en læge på landet spiller for at gøre opmærksom på en vandkilde, der er forurenet af afstrømning fra nitratbaseret gødning, der anvendes i landbruget. Den undersøger det etiske ansvar, som en læge har, når der i lokalsamfundet forekommer flere tilfælde af methæmoglobinæmi hos små børn forårsaget af miljøforurening, og argumenterer for, at lægen har pligt til at underrette myndighederne, hjælpe med at skabe opmærksomhed og tage fat på forureningen af den lokale vandforsyning.
Nogle betragter måske rollen som fortaler for folkesundheden som værende uafhængig og adskilt fra lægepraksis, som kun udføres af de læger, der føler sig motiveret til at blive aktivister, og som identificerer specifikke sager at forsvare. Men fortalervirksomhed i vores samfund kan have umiddelbare og forebyggende virkninger på forekomsten af sygdomme. Desuden er læger i lokalsamfundet ofte de første til at observere miljøets indvirkning på deres patienters sundhed. Af disse grunde kan vi betragte fortalervirksomhed som en del af vores tjeneste for samfundet, som en del af lægepraksis og som en del af den ed, vi har aflagt om at beskytte, genoprette og sikre vores patienters sundhed efter bedste evne. Måske har læger en etisk forpligtelse til at behandle ikke kun den “indre patofysiologi” ved sygdom, f.eks. hvordan mikroorganismer som kolera forårsager sygdom, men også den “ydre patofysiologi” ved sundhed og sygdom – hvordan vores miljø er med til at bestemme vores helbred.
Hver dag, uge og måned bringer nye opdagelser om, hvor dybt påvirket vi er af vores miljø, når offentlighedens opmærksomhed henledes på truslen fra kviksølv i fisk, forurenende stoffer i luften eller spormængder af medicin i kommunale vandforsyninger. Der skal helt sikkert forskes mere i, hvordan sygdomme som astma og kræft, der bliver stadig mere udbredte, kan være forbundet med vores miljø. Denne forskning vil i vid udstrækning blive udført i laboratorier og i store undersøgelser. Ikke desto mindre er læger indlejret i samfund, der påvirkes af deres miljøer nu, og derfor er miljøuddannelse og miljøforfægtning en måde at forbedre samfundets sundhed direkte på. Lægerne skal holde sig orienteret om miljøforandringer og deres indvirkning på menneskers sundhed på samme måde som de holder sig ajour med de nyeste diagnostiske værktøjer, de aktuelle retningslinjer for antibiotika og nye behandlingsmetoder. At være opmærksom på det store billede kan forme den måde, hvorpå vi bruger denne viden til at påvirke vores praksis og politikker. Som læger kan vi være opmærksomme på de mindre samfund, som vi betjener; vi kan identificere miljømæssige faktorer, der påvirker vores patienters og deres familiers sundhed; og når vi støder på noget, der skader vores patienter, kan vi have John Snows mod til at slukke for Broad Street-pumpen.