Indledning
Studenter, der studerer audiologisk testning, kommer ind i klinikken med varierende grader af kompetence med hensyn til fortolkning af resultater af akustisk refleks-tærskel (ART) testresultater. Hvis en klinikstuderende bliver fortabt i labyrinten af højre og venstre, ipsilaterale og kontralaterale “kasser” – ofte forbundet med den ret almindelige, men ret rædselsfulde 2×2 ART-tavle, kan den kliniske hastighed blive kompromitteret, når den studerende forsøger at huske forbindelsen mellem patologiens placering og de udenadslærede tabeller. Denne vejledning gennemgår det grundlæggende i ART-mønsterfortolkning med en klar, enkel model til brug som et undervisnings-/læringsværktøj for vejledere og studerende. Denne model vises også i forhold til den traditionelle 2×2 tabel til krydshenvisning. De studerende skal være opmærksomme på, at de faktiske anatomiske strukturer og “virkelige” kliniske fortolkninger er mere komplekse end dem, der vises med denne enkle model, men denne vejledning er tænkt som en lettilgængelig introduktion. Følgende er seks indledende oplysninger og derefter en trinvis illustreret vejledning i simpel ART-tolkning.
Seks indledende oplysninger
Først skal de studerende studere anatomien og fysiologien i forbindelse med ART, herunder de ydre, mellemøre- og indre ørestrukturer, den vestibulocochleære nerve (VIII kranienerve) og strukturer i det centrale auditive nervesystem (CANS); specifikt auditive strukturer, der er placeret på niveauet af den nederste hjernestamme, herunder de cochleære kerner, det overlegne olivariekompleks og kerner fra ansigtsnerven (VII nerve). I forbindelse med denne tutorial skal de studerende være klar over, at ansigtsnerven innerverer musculus stapedius, og at muskelsammentrækningen i musculus stapedius er ansvarlig for den akustiske reflextærskel hos mennesker.
For det andet skal de studerende forstå, hvad en refleks er for noget. En refleks opstår, når et signal overføres langs et sensorisk neuron til et interneuron til et motorisk neuron, hvilket forårsager en sammentrækning af det muskelvæv, der innerveres af det motoriske neuron. Dette er under det kognitive kontrolniveau; med andre ord behøver patienterne ikke at tænke over det. Det er derfor, man trækker hånden hurtigt væk fra en varm gryde uden først at tænke: “Hold da op, min hånd brænder” (det kommer senere), og det er derfor, at stapedius-musklen trækker sig sammen som reaktion på en høj lyd, selv om patienten ikke bevidst kontrollerer handlingen. Når en høj lyd kommer ind i et normalt øre, vil stapedius-musklen trække sig sammen på begge sider, uanset hvilket øre der stimuleres. Derfor er ART en bilateral (“tosidet”) refleks.
For det tredje betyder ordet ipsilateral (ipsi) “samme side”, og contralateral (contra) betyder “modsatte side”. Disse udtryk henviser til, hvor ART måles i forhold til, hvor den høje lyd præsenteres. Hvis ART måles på den samme side, hvor en høj lyd præsenteres, er der tale om en ipsilateral ART. Hvis signalet måles på den modsatte side af den side, hvor den høje lyd præsenteres, er der tale om en contralateral ART. En anden måde at huske dette på er: Hvis tonen præsenteres på sondens side, er der tale om en ipsilateral ART. Hvis tonen præsenteres på høretelefonsiden, er der tale om en kontralateral ART.
Fortalt henviser “højre” og “venstre” i ART-test til det øre, der stimuleres af den høje lyd. Hvis signalet går ind i højre øre, og ART’en måles i højre øre, kaldes det en højre ipsilateral ART. Hvis signalet går ind i højre øre, og ART måles i venstre øre, kaldes det højre kontralateral ART. Bemærk, at nogle audiologer vender dette om og bruger en ikke-standardiseret metode, hvilket kan være forvirrende (se Emanuel (2004) for flere detaljer).
For det femte kan responsmønsteret antyde et læsionsområde, men andre tests er nødvendige for bekræftelse. Man kan have mistanke om, men ikke diagnosticere læsionsstedet alene på grundlag af resultaterne af ART-testning.
Sekst, kommercielt tilgængelige diagnostiske broer til testning af ART’er er i stand til at frembringe stimuli med høj intensitet (f.eks. 120 dB HL og højere), og der er dokumentation i litteraturen for, at ART-testning kan forårsage permanent høretab og tinnitus (f.eks. Hunter, Ries, Schlauch, Schlauch, Levine, & Ward, 2000). Selv om nogle forfattere har anbefalet et maksimalt præsentationsniveau på 110 dB SPL (Wilson & Margolis, 1999), findes der ingen standarder for sikre præsentationsniveauer for rene tonestimuli. OSHA (1983) anbefaler en grænseværdi på 115 dBA for kortvarig støj, men en ren tone resulterer i en større mængde energi koncentreret over et mindre område af basilarmembranen sammenlignet med støj. Desuden er nogle personer særligt følsomme over for virkningerne af høj lyd. Derfor bør klinikere udvise forsigtighed ved præsentation af høje lyde samt være bekendt med litteraturen i denne henseende.
Med disse seks oplysninger i baghovedet er de studerende klar til at gå videre til denne ART-model.
Acoustic Reflex Threshold (ART) Model
Figur 1 viser en model af den akustiske refleksbane. Den har næsten ingen lighed med de faktiske anatomiske strukturer, som er ekstremt små, tredimensionelle og meget mere komplekse med hensyn til nerveprojektionerne. Figuren illustrerer dog de vigtigste ART-baner og de fleste af de vigtigste strukturer.
Figur 1. En simpel model af den akustiske refleksbane. Akronymerne er som følger: ME = mellemøre, IE = indre øre, VIII = vestibulocochlear nerve, CN = cochlear nucleus, SOC = superior olivary complex, VII = facialisnerven. Bemærk: (1) to af strukturerne i pons (SOC og VII-kerne) er vist sammen af hensyn til enkelheden. De er i virkeligheden separate strukturer. (2) En gren af ansigtsnerven ender ved stapedius-musklen, og stigbøjlen er vist som en bøjleformet stavfigur. (3) Nogle nerveprojektioner er udeladt af hensyn til enkelheden. 
Forestil dig først et normalt højre øre, og tegn vejen for et højt signal. Signalet kommer ind i højre øre, bevæger sig gennem det ydre, det mellemste (ME) og det indre øre (IE), langs VIII-nerven, til hjernestammen. Når signalet når frem til hjernestammen, når det først frem til den cochleare kerne (CN). Herfra videreføres signalet til både højre og venstre overordnet olivariekompleks og til både højre og venstre kerne af ansigtsnerven (VII). Signalet sendes fra begge facialisnervekerner til begge facialisnerver (VII), hvilket resulterer i en sammentrækning af begge stapedius-muskler. Derved trækkes begge stigbøjleknogler udad og nedad i en retning væk fra det indre øre. Denne handling gør det sværere for energien at passere gennem mellemøret (forøgelse af impedansen/formindskelse af admittansen). Det laveste intensitetsniveau, hvor denne sammentrækning er målbar, er ART.
De fire reflekskategorier
Der er med rødt (højre øre) og blåt (venstre øre) i de følgende fire diagrammer fremhævet de veje, som signalet tager for højre ipsilaterale (figur 2), højre kontralaterale (figur 3), venstre ipsilaterale (figur 4) og venstre kontralaterale (figur 5) veje.
Figur 2. Højre ipsilateral bane.
Figur 3. Højre kontralaterale vej.
Figur 4. Venstre ipsilaterale vej.
Figur 5. Venstre kontralaterale vej.
Informationerne fra denne ART-model kan oversættes til den traditionelle 2 x 2 ART-tabel (tabel 1) for at lette sammenligningen med andre lærebøger. Et normalt øre bør give tilstedeværende ART’er fra 500 til 2000 Hz ved normale niveauer. Dette er vist med Normal eller N, Present (eller P) eller Within Normal Limits (WNL) i alle felterne i tabellen. Den nøjagtige notation vil afhænge af det kliniske sted. I resten af denne vejledning vil Normal (N) blive anvendt. Normative værdier kan findes i en række kilder (f.eks. Gelfand, Schwander, & Silman, 1990; Silman & Gelfand, 1981; forskellige lærebøger i audiologi) og vil ikke blive diskuteret her. Med den normale model og 2×2-tabellen i baghovedet undersøges det næste, hvad der sker med ART-mønstret for forskellige auditive patologier.
Tabel 1. Bilaterale normale ART-resultater. 
Cochlear patologi
Forestil dig først en højre cochlear patologi. Signalet vil påvirke ART, når skaden på cochlea har nået en vis grad. For et cochleært høretab med luftledningstærskelværdier under ca. 50 dB HL bør ART ligne et normalt øre. Efterhånden som høretærsklen stiger, øges risikoen for en forhøjet eller fraværende refleks.
Bemærk i figur 6, at en højre cochlear patologi er fremhævet. Alle veje, der krydser det beskadigede område, vil blive påvirket af den cochleare patologi. Så ART vil være fraværende eller forhøjet, når signalet præsenteres for det højre øre, uanset hvor det måles. Et signal, der kommer ind i det normale venstre øre, vil ikke være påvirket, så ART’er vil være til stede ved stimuli til venstre øre. Et mønster med forhøjede/fraværende responser i højre side (både ipsilateralt og kontralateralt) og tilstedeværende/normale responser i venstre side (både ipsilateralt og kontralateralt) vil således være det mønster, der er forbundet med en cochlear patologi i højre side. Tabel 2 viser dette resultat i en standard ART-tabel.
Figur 6. Cochlear patologi, højre øre. Bemærk, at højre ipsilaterale og højre kontralaterale ART er forhøjede/fraværende, og at venstre ipsilaterale og venstre kontralaterale ART er til stede.
Tabel 2. Cochlear patologi, højre øre. Når en tone kommer ind i venstre øre, er ART’en til stede/normal. Når en tone kommer ind i højre øre, er ART forhøjet eller fraværende. Bemærk, at de unormale responser er placeret i samme række (begge højre øre).
Vestibulocochlear nervepatologi
En vestibulocochlear (VIII) nervepatologi (Figur 7, Tabel 3) ville resultere i det samme mønster som en cochlear patologi; det er dog meget mere sandsynligt, at ART’erne vil være fraværende eller usædvanligt forhøjede sammenlignet med en cochlear patologi. Forhøjede/fraværende ART’er, som ikke stemmer overens med høretabet (igen, rådfør dig med normative værdier), giver anledning til mistanke om retrocochlear patologi. Husk på, at ART bør testes i kombination med et batteri til differentialdiagnostik, da det ikke er en perfekt test. For eksempel fandt Turner, Shepard og Frazer (1984) i en analyse af offentliggjorte undersøgelser 73 % sensitivitet og 90 % specificitet for forudsigelse af akustikusneurinom (mere korrekt kaldet et vestibulært svannom) ved hjælp af ART, så der er masser af plads til fejl i denne test.
Figur 7. Vestibulocochlear nervepatologi, højre side. Bemærk, at højre ipsilaterale og højre kontralaterale ART er fraværende/forhøjede, og venstre ipsilaterale og venstre kontralaterale ART er til stede/normale.
Tabel 3. VIII nervepatologi, højre øre. Når en tone går ind i venstre øre, er ART’en normal. Når en tone kommer ind i højre øre, er ART’en forhøjet/ikke tilstede. ART-mønsteret er identisk med det cochleære mønster, men responsen er mere tilbøjelig til at være fraværende ved vestibulocochlear nervepatologi eller usædvanligt forhøjet sammenlignet med normative værdier for cochleært høretab.
Facial nervepatologi
Facial nervepatologi forårsager et særskilt ART-mønster; specifikt mangler ART’er, når ART måles på den berørte side (Figur 8, Tabel 4). Dette samme mønster kan også ses, hvis der er et problem med innervation af stapedius-musklen, dysfunktion af stapedius-musklen eller manglende forbindelse mellem stapedius-musklen og stigbøjlen. Ofte er facialisnervepatologi forbundet med andre tegn på ansigtsnerveinvolvering, herunder en ansigtshældning eller anamnese på VII-nervelammelse (f.eks. Bell’s palsy).
Figur 8. Ansigtsnervepatologi, højre side. Bemærk, at alt, der måles i højre side, vil være påvirket. Dette omfatter højre ipsilateral og venstre kontra.\
Tabel 4. Ansigtsnervepatologi, højre side. Når der måles en ART i højre øre (højre ipsilateral og venstre kontralateral), er den fraværende. Bemærk, at de fraværende responser er i modsatte hjørner af boksen.
Mellemørepatologi
Mellemørepatologi vil påvirke signalet “kommer og går”. I mere brugbare termer kan mellemørepatologi mindske intensiteten af det signal, der går ind i øret, og det kan forstyrre evnen til at måle ART’en. Figur 9 illustrerer patologiens placering, og tabel 5 og 6 illustrerer to eksempler på mulige ART-mønstre for mellemørepatologi. Tabel 5 viser en mildere tilstand, der forårsager forhøjede ART’er, og tabel 6 viser en mere alvorlig tilstand, som f.eks. ved kronisk otitis media, hvor hele mellemørehulen er fyldt med væske. Mellemørepatologier kan også forårsage bizarre ART-reaktioner, f.eks. en ART-optagelse, der bøjes i en retning, der er modsat den normale, hvilket kan ses ved stivgørende patologier som f.eks. otosklerose, eller en pulsering på ART’en, hvilket kan være et resultat af en masse, der vokser gennem den nederste væg i tympanum (mellemørehulen). Denne artikel vil ikke dække disse mere avancerede ART-fund.
Figur 9. Patologi i mellemøret, højre side. Bemærk, at alt, der går gennem højre øre eller måles i højre øre, kan blive påvirket, afhængigt af sværhedsgraden af patologien.
Tabel 5. Mild mellemørepatologi, højre øre. ART kan påvirkes for signaler, der går gennem højre øre (højre ipsilateral, højre contralateral) eller signaler, der måles i højre øre (højre ipsilateral, venstre contralateral).
Tabel 6. Alvorlig mellemørepatologi, højre øre. ART vil være fraværende for signaler, der bevæger sig gennem højre øre, og signaler målt i højre øre. Venstre ipsilateral ville være upåvirket.
Intra-aksial hjernestammepatologi
Dette er det punkt, hvor den grundlæggende ART-mønsterfortolkning er mindre ligetil. “Lærebog” om intra-aksial hjernestammepatologi (Figur 10) forårsager manglende kontralaterale reflekser og tilstedeværende ipsilaterale reflekser (Tabel 7), men som man siger, er det meget få patienter, der læser lærebøgerne, inden de kommer i klinikken. Det samme mønster med manglende contralaterale reflekser kan også observeres, hvis man tester ART’er ved hjælp af supra-aurale ørehøjtalerpuder hos patienter med bilaterale sammenklappede øregange; man skal derfor være på vagt over for dette mønster hos patienter med usædvanligt små eller smalle, spalteformede øregange.
Figur 10. Lille intra-aksial hjernestammepatologi. Et klassisk fund er manglende kontralaterale responser, men dette kan også ses ved bilaterale sammenklappede ørekanaler. En eller begge ipsilaterale responser kan også mangle, afhængigt af den nøjagtige placering.
Tabel 7. Lille intraaksial hjernestamspatologi (lille). Alle kontralaterale ART’er er fraværende. Alle ipsilaterale ART’er er til stede. Dette er et “lærebogsmønster”, som faktisk vil variere afhængigt af den nøjagtige placering og de strukturer, der er komprimeret.
I praksis vil ART’er i forbindelse med intra-aksial hjernestammepatologi variere enormt afhængigt af, hvor patologien er placeret, og hvor stor den er. Da hjernestammenes strukturer er meget små, kan en lille intra-aksial patologi forårsage tryk på en række strukturer, hvilket medfører, at ART’er påvirkes på begge sider. Figur 11 og tabel 8 illustrerer ART-resultaterne for en større intraaksial patologi.
Figur 11. Større intra-aksial hjernestamspatologi. Afhængigt af placeringen, størrelsen og omfanget af komprimering af de omkringliggende strukturer vil nogle eller alle responserne være fraværende. På grund af det store antal kerner, der er placeret i pons, kan der også forventes andre ikke-auditive neurologiske symptomer.
Tabel 8. Stor intra-aksial hjernestam-patologi. Alle ART’er er fraværende, men det er det mindste af denne persons bekymringer. Betydelige ikke-auditive neurale symptomer forventes.
Extra-aksial hjernestammepatologi
Extra-aksial hjernestammepatologi kan resultere i en række forskellige ART-mønstre afhængigt af læsionens størrelse og placering. Læsionen kan efterligne en vestibulocochlear (VIII-nerven) patologi, eller den kan efterligne en intra-aksial patologi, eller den kan efterligne facialisnervepatologi, eller den kan have et bizart mønster afhængigt af størrelse og placering. Bemærk i figur 12, at ART-vejen vil afhænge af placeringen.
Figur 12. Ekstraaksial hjernestammepatologi kan resultere i et utal af ART-mønstre, afhængigt af størrelse og placering.
Problemløsning med ART-mønstre
Den følgende metode kan bruges til at undervise klinikstuderende i ART-fortolkning. For at bestemme den beskadigede vej skal den studerende starte med ART-modellen (figur 1) og skitsere vejene for ART’er, der er normale. Når man har fået en individuel patients ART’er, skal patologien lokaliseres til det område, der ikke er fremhævet.
Undersøg f.eks. ART-fundene fra tabel 9a og 9b (bemærk, at du skal sammenfatte resultaterne fra de tre frekvenser, som i 9a, til et samlet resumé, som i 9b). Bed den studerende om at bestemme, hvor patologien er placeret. I stedet for at huske tabeller, som du har lært udenad, skal du bede den studerende om at spore vejen ved hjælp af modellen for at forstå vejene.
Tabel 9. (a) Eksempel på ART-resultater for 500 – 2000 Hz og (b) oversigtstabel.
Figur 13. Eksempel på en vej, der er sporet på ART-modellen. Bemærk, at når signalet kommer ind i venstre øre, er refleksen til stede, og når signalet kommer ind i højre øre, er signalet fraværende.
Påpeg over for eleven, at ifølge figur 13 er ART’erne fraværende, når signalet går ind i højre øre, men til stede, når signalet går ind i venstre øre. Dette er uanset, hvor signalet måles. Derfor indikerer ART’erne et problem langs den højre vej et eller andet sted. Der er behov for yderligere undersøgelser for at fastslå det nøjagtige sted langs den højre vej. Bed den studerende om at afgøre, om ART-niveauerne er i overensstemmelse med cochlear eller retrocochlear patologi på grundlag af offentliggjorte normative data. Påpeg, at vi som klinikere er nødt til at kombinere resultaterne fra hele det audiologiske testbatteri for at kunne give passende anbefalinger om yderligere testning, lægelig henvisning, forstærkning osv. Husk altid, når du både underviser i ARTs og udfører ART-testning, at ARTs ikke er beregnet til at blive brugt alene, men som en del af et batteri af test til hjælp i evalueringsprocessen.
Emanuel, D.C. (2004, september/oktober). Sondeøre eller stimulusøre? Hvordan audiologer rapporterer contralaterale akustiske reflextærskelværdier. Audiology Today, 36.
Gelfand, S. A., Schwander, T., & Silman, S. (1990). Acoustic Reflex Thresholds in Normal and Cochlear-Impaired Ears: Effects of no-response rates on 90th percentiles in a large sample. Journal of Speech and Hearing Disorders, 55, 198-205.
Hunter, L. L., Ries, D. T., Schlauch, R. S., Levine, S. C., & Ward, W. D. (1999). Sikkerhed og klinisk ydeevne af akustiske reflekstests. Ear & Hearing, 20, 506-514.
OSHA (1983). OSHA-instruktion CPL 2-2.35, 9. november 1983. Retningslinjer for håndhævelse af støjregler. Occupational Safety and Health Administration, U.S. Department of Labor, Washington, DC.
Silman, S., & Gelfand, S. A. (1981). Forholdet mellem omfanget af høretab og akustiske refleks-tærskelværdier. Journal of Speech & Hearing Disorders, 46, 312-316.
Turner, R. G., Shepard, N.T., & Frazer, G. J. (1984). Klinisk ydeevne af audiologiske og beslægtede diagnostiske test. Ear & Hearing, 5, 187-194.
Wilson, R. H., & Margolis, R. H. (1999). Akustiske refleksmålinger. I Musiek, F.E., & Rintlemann, W.F. (Eds.). Contemporary Perspectives in Hearing Assessment. Boston: Allyn & Bacon, 131-165.