A Primary Care Approach to the Diagnosis and Management of Low Back Pain

1. Differential Diagnosis of Low Back Pain
2. Mekaniske lænderygsmerter
3. Inflammatoriske lænderygsmerter
4. Infektiøse årsager til lænderygsmerter
5. Frakturer og lænderygsmerter
6. Lænderygsmerter
7. Lav Rygsmerter og malignitet
8. Smerter, der henvises til lænderygsøjlen
9. Funktionelle lænderygsmerter
10. Publiceret retningslinje om akutte lænderygsmerter
11. Kirurgi ved lænderygsmerter
12. Behandling af akut lumbalt kompressionsbrud
13. Behandling af kroniske lænderygsmerter
14. Konklusioner

I. Differentialdiagnostik af lænderygsmerter

Denne diskussion vil gennemgå den overordnede tilgang til patienter med rygsmerter. En artikel i New England Journal gennemgår pænt den primære plejetilgang til lændesmerter. Hovedidéen er, at når man ser en patient med rygsmerter, skal man tænke ud over de mest almindelige årsager, overveje hele spektret af mulige underliggende problemer, vælge de mest hensigtsmæssige og omkostningseffektive undersøgelser og derefter vælge den sikreste og mest effektive behandling.

I differentialdiagnosen af lændesmerter er hovedpointen, at 97 % af tilfældene er mekaniske (figur 1). Når en patient præsenterer sig med et problem, der ser ud til at være mekanisk, kan det godt være tilfældet, men man skal også overveje inflammatoriske tilstande, infektiøse problemer, frakturer, henviste og funktionelle smerter. Det er vigtigt, at man ikke springer over at overveje disse, da de hver især har deres eget forløb og forskellige behandlingsmuligheder.

• Mekanisk – 97%
• Inflammatorisk
• Aktiv infektion
• Fraktur
• Neoplastisk
• Refereret
• Funktionel

Der findes publicerede retningslinjer for diagnosticering og behandling af lænderygsmerter. Bemærk, at disse retningslinjer er udarbejdet for akutte lænderygsmerter, og at de muligvis ikke gælder for kroniske lænderygsmerter eller for tilbagevendende lænderygsmerter. Akutte lænderygsmerter forekommer dog hyppigt, og mange af konklusionerne i disse retningslinjer er fortsat relevante.

Et andet vigtigt spørgsmål i forbindelse med diagnosticering af lænderygsmerter er: Hvad er de røde flag for alvorlige, behandlingsværdige rygsmerter? Hvad er de fund, der kræver røntgenundersøgelse? Hvad er de fund, der får dig til at overveje at få foretaget en MR- eller CT-scanning? En artikel fra 1994 i Arthritis & Rheumatism med titlen “Who You See is What you Get” viste, at der var store forskelle i den diagnostiske tilgang, alt efter om man gik til en ortopædkirurg, en reumatolog eller en neurolog. I nogle tilfælde fik næsten alle patienter foretaget MR-undersøgelser, og i andre tilfælde fik stort set ingen patienter foretaget en MR-undersøgelse. Det blev påpeget, at der bør være en mellemvej, hvor der anvendes kriterier for hensigtsmæssighed i hvert enkelt tilfælde. Det skal bemærkes, at der skal anvendes en tilsvarende forsigtighed ved fortolkning af ændringer på røntgenbilleder af lænderyggen. Selv om patienten kan have facetafvigelser, diskusforsnævringer eller spondylolistese, er der altid behov for klinisk korrelation, før man antager, at disse faktisk er årsagen til patientens smerter.

Den fysiske undersøgelse af ryggen er naturligvis fortsat afgørende for at stille en korrekt diagnose af kilden til rygsmerter.

Spørgsmålet om CT-scanning og MRI er vigtigt, især fordi disse tests er meget følsomme. Der er ofte fund på en MRT, som kan være irrelevante for patientens smerter. New England Journal of Medicine offentliggjorde en undersøgelse, hvor man undersøgte asymptomatiske frivillige forsøgspersoner, der arbejdede på et hospital, og som specifikt benægtede enhver historie med rygsmerter. Hver af disse frivillige fik foretaget en lumbosakral MR-undersøgelse. Antallet af personer, der havde abnormiteter på MRI, var dramatisk – i en alder af 60 år var forekomsten af diskusdegeneration f.eks. omkring 92 %. Man skal være meget forsigtig med at fortolke disse abnormiteter på MRT som værende årsag til rygsmerter, da disse fund ikke nødvendigvis har noget at gøre med årsagen til de nuværende smerter. (Se yderligere diskussion af denne undersøgelse i afsnit IX).

Dit næste spørgsmål er: Har differentialdiagnosen nogen betydning? Ville f.eks. håndteringen af en akut lændefraktur være anderledes end håndteringen af en forstrækning? Det ville have betydning, især fordi fund af en lændefraktur ville stimulere en udredning for osteoporose. Desuden kunne man overveje at ordinere calcitonin i lyset af beviser for, at det mindsker smerten ved akut rygmarvskompressionsbrud. For patienten med henviste smerter, som ved et abdominalt aortaaneurisme, endometriose eller kolonkarcinom, ville det naturligvis være en fordel at stille den specifikke diagnose.

Til sidst i denne diskussion vil vi diskutere behandlingsspørgsmål, der går ud over de offentliggjorte retningslinjer, især fordi retningslinjerne er specifikke for akutte lændesmerter. Retningslinjerne omhandler ikke behandling af kroniske lænderygsmerter, og de egner sig ikke altid til ekstrapolering.

Ved tilgangen til lænderygsmerter er det vigtigt at tænke anatomisk. Husk på, hvor sårbare det intervertebrale foramen og nerverødderne er er over for diskusprolaps, sporing fra facetleddene og fortykkelse af ligamentum flavum, som ofte er additive faktorer hos patienter med spinal stenose. Facetleddene er ægte diarthrodiale led og kan udvikle alle de forandringer af slidgigt, som kan ses f.eks. i knæet – og kan udvikle sporer, der er store nok til at forårsage betydelig nervekompression. Husk også på, at L4-5 og L5-S1 er de mest almindelige niveauer for diskusprolaps, således at L5- og S1-rødderne er de mest almindeligt berørte. Det er altid nyttigt at tænke på de involverede dermatomer, og hvor et tab af refleks, styrke eller fornemmelse sandsynligvis vil forekomme.

Nervekompressionsniveauer og undersøgelsesresultater

• L4-niveau — Inversion af foden, knæspring, medial fodfornemmelse.
• L5-niveau — EHL dorsiflexion, intet reflekstab, dorsal fodfornemmelse.
• S1-niveau — Eversion af foden, ankelryk og lateral fodfornemmelse

Hvad er nogle ledetråde i anamnesen til differentialdiagnosen af lænderygsmerter? Et spørgsmål er karakteren af smerterne. Den klassiske smerte, som vi ofte overvejer, er radikulære smerter. En patient præsenterer sig med smerter i balden, baglåret og læggen med udstrålende, skydende og prikkende smerter, og du har mistanke om lumbale diskusprolaps. Dette er ofte af en anden kvalitet end smerten ved f.eks. en perifer neuropati, som f.eks. en femoral neuropati, der har tendens til at have en mere brændende kvalitet. Den anden mest karakteristiske type smerte er viscerale eller henviste smerter, som når en patient har en nyresten. I det tilfælde er smerten af kolikagtig type med en crescendo og decrescendo kvalitet.

Patientens alder og køn kan være en hjælp ved differentialdiagnosen af lænderyg. Hos en ung patient skal man tænke på osteoid osteoma, en godartet tumor, der har tendens til at reagere på aspirin, eller inflammatorisk tarmsygdom, der forårsager spondylitis og sacro-iliitis. Hos ældre mennesker bør man overveje tilstande som multipel myelom og abdominal aneurisme. Med hensyn til kønsfordelingen er osteoporotiske frakturer og fibromyalgi mere almindelige hos kvinder.

Aldersrelaterede spørgsmål ved rygsmerter

• Osteoid osteoma hos teenager
• Inflammatorisk tarmsygdom hos 20-årig
• Multipel myelom hos 70 eller 80-årig
• Abdominal aneurisme hos 70 eller 80-årige

Kønsforhold i forbindelse med rygsmerter

• Osteoporotiske frakturer mere hos kvinder
• Fibromyalgi mere hos kvinder

II. Mekaniske lænderygsmerter

Mekaniske lænderygsmerter, som udgør 97 % af tilfældene, fortjener at blive diskuteret først. Det er nyttigt at fastslå, hvilke faktorer der fremkalder smerterne. Vi forsøger at adskille de forskellige typer af mekaniske lændesmerter, herunder muskelspændinger, spondylolistese (glidning af et hvirvellegeme på det næste), diskusprolaps, slidgigt og spinal stenose. Lændesmerter, der bliver værre, når man sidder ned, kan være tegn på lændehindebrok. Hvis en patient kommer ind på dit kontor på grund af lændesmerter og foretrækker at blive stående, mens du tager deres historie, er der sandsynligvis tale om en person, der har lændehvirussygdom. Det kan også være en hjælp til at adskille typer af mekaniske lænderygsmerter efter deres akut opståen. Akut debut tyder på diskusprolaps eller akut muskelforstrækning, mens snigende debut passer med slidgigt, spinal stenose eller spondylolistese.

Et vigtigt punkt vedrørende faktorer, der forværrer mekaniske lænderygsmerter, er den rolle, som lændeudvidelse spiller. Extension forårsager ubehag i især hos patienter med spinal stenose. Bed patienterne om at hyperextendere ryggen i 20 til 30 sekunder og se, om det giver smerter. Denne manøvre kan være særlig nyttig, når du har en ældre person, der fortæller dig, at han/hun efter at have gået halvanden og en halv blok rutinemæssigt får smerter i balderne, ned til baglårene og ind i læggene. Den vigtigste differentialdiagnose er mellem pseudoklaudikation som følge af spinal stenose og vaskulær claudicatio. Pedalpulsundersøgelse er nyttig, men bestemt ikke entydig. Det er således værdifuldt at lade patienten strække ryggen i 20-30 sekunder og se, om dette reproducerer de smerter, som patienten får, når han/hun går. Hvis hyperextension af rygsøjlen reproducerer deres smerter, tyder det på diagnosen pseudoklaudikation på grund af spinal stenose.

Hvad er de tre ting, man ser efter på røntgenbilleder for slidgigt i rygsøjlen? De tre kardinaltegn for slidgigt i ethvert led gælder for rygsøjlen: sporer, ledspalteforsnævring og marginal sklerose. I diskusrummet er en klar linje, kaldet “vakuumfænomenet”, nyttig ved diagnosticering af diskusdegeneration.

Ved spinal stenose skal man huske på, at tre processer generelt arbejder sammen for at føre til kompromittering af ledning og rod. Posterior diskusherniation, facetledshypertrofi med sporring og endelig ligamentum flavum fortykkelse spiller alle deres rolle. Det er vigtigt at forstå, i hvilket omfang ledbånd og rødder er sårbare over for kompression, da dette vil være med til at forklare, hvorfor vi ser et antal ældre patienter, der gennemgår lumbale dekompressionsprocedurer. Vi har en højrisikopopulation, der gennemgår en lang operation (normalt skal mere end et niveau dekomprimeres) og en procedure med et ret godt resultat i mange tilfælde. Alligevel foretages den stadig, fordi graden af kompromittering af ledning og rod kan føre til neurologiske fund, urin- eller afføringsinkontinens eller vedvarende ryg- eller ekstremitetssmerter, som kræver indgrebet.

III. Inflammatoriske lænderygsmerter

Inflammatoriske lænderygsmerter udgør kun en lille procentdel af de patienter, der præsenteres med lænderygsmerter, men de er vigtige, fordi de indtræder tidligt, og problemet er livslangt og ofte af stor funktionel betydning. Desuden har vi behandlinger, som kan hjælpe stort set alle patienter, og som kan føre til meget store forbedringer hos en god procentdel.

Inflammatoriske lænderygsmerter omfatter den gruppe af sygdomme, der kaldes de seronegative spondyloarthropatier, som begynder i en ung alder, med gradvis indsættende virkning. Ligesom andre inflammatoriske ledsygdomme er disse forbundet med morgenstivhed, der bliver bedre med motion. Der er en tendens til at udvikle lumbale og cervikale fusioner med tilhørende alvorlige posturale abnormiteter. Vi er ved at blive meget mere aggressive i behandlingen af patienter med seronegativ spondyloarthropati, men det er stadig ikke klart, om vi kan forhindre fusion. Vi ved, at TNF-alfa-blokerende midler mod reumatoid arthritis, såsom etanercept, infliximab og adalimumab, kan mindske erosionen markant i denne sygdom, men vi har endnu ikke longitudinelle undersøgelser, der gør det muligt at vide, om denne type lægemidler kan forhindre fusion i spondyloarthropatier (men de giver helt klart en betydelig forbedring af bevægelse, stivhed og ubehag). Etanercept (Enbrel®), adalimumab (Humira®), infliximab (Remicade®) og Golimumab (Simponi®) er anti-TNF-midler, der i øjeblikket er godkendt af FDA til brug ved denne tilstand. Det femte anti-TNF-middel, certolizumab (Cimzia®), der i øjeblikket er tilgængeligt, har endnu ikke fået FDA-godkendelse til behandling af ankyloserende spondylitis. Vi opfordrer i øjeblikket patienter med spondyloarthropati til ikke at bruge puder, når de sover, og til at lave nakkeudstrækningsøvelser i forventning om, at hvis halshvirvelsøjlen skulle smelte sammen, vil den være i en mere funktionel position.

En fysisk diagnostisk test, der bør være en del af dit armamentarium, er måling af Schober-indekset. Denne enkle test hjælper os med at finde ud af, hvor godt patientens rygsøjle åbner sig. Patienten står op, og du laver et mærke ved “dimple-niveauet”, ca. L3. Herefter markeres 10 cm over dette punkt og 5 cm under dette punkt, således at de to fjerneste mærker er 15 cm fra hinanden. Derefter beder du patienten om at bøje sig fremad og røre ved tæerne. Mål afstanden mellem de to fjerneste mærker. Fra deres oprindelige afstand på 15 cm bør disse to mærker være mindst yderligere 3 cm længere fra hinanden i lændebøjet stilling, således at det minimale indeks, der kan betragtes som normalt, er 18/15. Mindre end dette tyder på, at rygsøjlen ikke åbner sig normalt, hvilket kan være tilfældet hos en patient med betydelig spondyloarthropati.

En anden test, der bør være en del af din rutineundersøgelse af en patient med kendt eller formodet spondyloarthropati, er måling af brystkassens ekspansion. Dette gælder især, hvis du foretager en præoperativ evaluering af en patient, der har inflammatorisk sygdom i ryggen. Mål brystomfanget i brystvortehøjde på en mand og under brystet på en kvinde, og forskellen mellem maksimal inspiration og maksimal udånding er brystudvidelsen. Forskellen skal være 3 cm eller mere. Hvis patienten ikke har 3 cm ekspansion, har vedkommende større risiko for postoperative lungekomplikationer, og henvisning til fysioterapi med henblik på instruktion i brystekspansionstræning er sandsynligvis indiceret.

Det er værd at huske på det stærke genetiske aspekt ved spondyloarthropatien. Vi foretager ikke rutinemæssigt HLA-B27-testning, fordi det er af begrænset nytte, da kun 20 % af patienterne med positiv HLA-B27 får en af disse sygdomme. Nuværende undersøgelser undersøger undergrupper af B27-markøren i håb om at identificere en undergruppe med størst risiko.

Når spørgsmålet om inflammatorisk rygsygdom opstår, bør man overveje konstellationen af tegn og symptomer på det reaktive arthritis-syndrom (Figur 4). Patienterne kan have det karakteristiske hudbillede af keratodermia blennorrhagica, en variant af pustuløs psoriasis. Diarré ved indtræden rejser spørgsmålet om salmonella-, shigella- eller campylobacter-infektion, der fører til reaktiv arthritis. Flere nyere rapporter har også beskyldt C. difficile for at være årsag til reaktiv arthritis. Forudgående genitourinære symptomer rejser spørgsmålet om klamydiainfektion. Andre dele af billedet af reaktiv arthritis er mundbetændelse, perifer ledinvolvering og øjenbetændelse (konjunktivitis og iritis).

Inflammatorisk rygsygdom – spor af reaktiv arthritis

• Systemiske træk: hud-, øjen-, GI-, GU-symptomer, sår i munden
• Perifer ledinvolvering
• Infektioner (f.eks. infektiøs diarré, cervicitis, uretritis – spor af Reiter’s syndrom). C. difficile.

Røntgenbilleder kan vise forandringer i sacro-iliacaleddet med forsnævring og erosion, og sacro-iliacaleddet kan faktisk være udvidet i de tidligere stadier af sygdommen. Lænderyggen kan vise forkalkning af det forreste længdegående ligament og “lyse hjørner” i det forreste aspekt af hvirvelkroppene, hvilket afspejler den inflammatoriske proces.

IV. Infektiøse årsager til lænderygsmerter

Infektioner i rygsøjlen er ikke almindelige, men er vigtige at ikke overse. De fleste ledetråde vedrører identifikation af patienter med en historie, der er forenelig med øget adgang af bakterier til kredsløbet, eller er de sædvanlige tegn og symptomer på systemisk infektion. Du skal udelukke infektion hos patienter med rygsmerter ledsaget af feber og/eller kulderystelser, intravenøse medicinbrugere, dialysepatienter, patienter, der for nylig er blevet opereret, har haft traumer eller hudinfektioner.

Hinvisninger til rygmarvsinfektioner

• Historie: feber, rigor; infektionskilde: Infektionskilde: IV-brug af medicin, traume, kirurgi, dialyse, GU- eller hudinfektion
• Udredning: Focal ømhed med muskelspasmer; kan ofte ikke bære vægt; nålespor
• Lab: mild anæmi, forhøjet ESR/CRP

V. Frakturer og lænderygsmerter

Frakturer i rygsøjlen er ofte meget vanskelige smerteproblemer og giver også fingerpeg om eventuel tilstedeværelse af osteoporose. Hos patienter med svær osteoporose kan rygmarvsfrakturer opstå uden tidlig advarsel og uden væsentlige traumer. Patienter med kompressionsbrud i rygsøjlen har generelt markante spasmer og meget høje smerteniveauer. Ældre mennesker, der udvikler kompressionsbrud i rygsøjlen, er fortsat en af de få grupper af mennesker, som vi stadig indlægger for rygsmerter. Det er meget svært at indlægge en person med rygsmerter nu på grund af problemerne med at gennemgå udnyttelsen, da deres pleje ofte kan foregå i hjemmet. Ældre patienter med kompressionsbrud i lænderyggen, som virkelig ikke kan komme rundt og måske har begrænsede støttesystemer i hjemmet, skal dog ofte indlægges.

I patienter med lændesmerter, hvor årsagen er vanskelig at fastslå, især hvis de er ældre eller har osteoporose, bør man overveje sakralfraktur. Dette kan ikke nødvendigvis ses på standardrøntgenbilleder og kan til tider endda være svært at få øje på knoglescanning. CT-scanning eller MR-scanning vil normalt afsløre disse frakturer.

Hos patienter, der har haft flere kompressionsbrud i rygsøjlen eller refraktære smerter efter en fraktur, kan nyere procedurer, som kan overvejes, være perkutan vertebroplastik eller åben kyphoplastik. Kyphoplasty kan faktisk øge højden af et hvirvellegeme, men kræver et snit, mens vertebroplasty er perkutan. Litteraturen fra 2009 har rejst nogle spørgsmål om effektiviteten af vertebroplastik, og indikationerne for disse procedurer skal undersøges nøje for hver enkelt patient.

VI. Lændesmerter og malignitet

Malignitet, der involverer lænderygsøjlen, er vigtig at overveje, især hos patienter, der har særlige risikofaktorer, især tidligere dokumenteret malignitet andetsteds. Natlige smerter er karakteristiske ved malignitet, og spor i laboratoriet som f.eks. høj sedimentationsrate og anæmi, der tyder på myelom, er værd at søge. Osteoid osteoma, som generelt viser sig hos en ung person, er en benign tumor, som forårsager smerter, der har tendens til at reagere godt på aspirin.

Spine Malignancy Clues

• Opnå malignitet: Smerter om natten, ømhed ved perkussion
• CBC, sedimentationshastighed, proteinelektroforese abnormiteter

VII. Henviste smerter til lænderygsøjlen

Henviste smerter til lænderygsøjlen kan være kritiske at diagnosticere. Abdominal aneurisme, endometriose, graviditet i æggelederne, nyresten, pancreatitis, penetrerende sår, tyktarmskræft – alle disse kan give sig til kende med rygsmerter. Det er vigtigt at være opmærksom på tegn på nogen af disse maskerere, såsom kolikagtige smerter, vægttab, abdominale eksamensanormaliteter og mikrohæmaturi.

VIII. Funktionelle lænderygsmerter

Funktionelle lænderygsmerter er en overvejelse hos patienter, der har kompensationsproblemer, eller patienter, der har psykiatriske problemer. Waddell-testene er en gruppe af metoder til at hjælpe med at identificere funktionelle smerter. To af disse test er de mest almindeligt anvendte. Den ene er distraktionstesten, hvor patienten f.eks. tager et helt minut til at sætte sig op på undersøgelsesbordet under din observation. Hvis du efterfølgende sidder i telefonen og ser væk fra patienten, kan han let komme ned fra bordet for at hente noget at drikke. Det ser man af og til.

Den anden vigtige Waddell-test er at se efter anatomiske versus ikke-anatomiske mønstre af smerter og neurologiske abnormiteter (især subjektive abnormiteter). Når fundene ikke følger noget dermatomalt mønster, er vi nødt til at overveje funktionel årsagssammenhæng. I sådanne situationer er det nyttigt at give patienten et kropsdiagram og få ham til at markere smerteområderne med krydsskravering og paræstesi-områderne med prikker. Mønstre, der ikke passer anatomisk, giver anledning til bekymring for funktionel årsagssammenhæng. Fibromyalgi med rygsmerter tænkes ofte som værende funktionel, i det mindste i den forstand, at vi ikke er i stand til at lokalisere abnormiteten anatomisk eller biokemisk. Efterhånden som vi lærer mere om patofysiologi ved tilstande som fibromyalgi, kan tilstande, der tidligere blev kaldt funktionelle, naturligvis have en mere tydelig biokemisk eller biofysisk forklaring.

Tegningen “funktionelle lændesmerter” behøver ikke at indebære en psykiatrisk forstyrrelse eller malingering, men hjælper blot med at definere smerter, som vi ikke kan give nogen forklaring på, og som ikke giver et mønster, der tyder på en bestemt anatomisk struktur som årsag. Nogle patienter, der nu kaldes “funktionelle”, vil senere blive omklassificeret, efterhånden som vi lærer mere om rygsmertesyndromet.

IX. Udgivet retningslinje om akutte lænderygsmerter

En retningslinje om akutte lænderygsmerter blev offentliggjort i december 1994. Akutte lænderygsmerter blev defineret meget specifikt, hvilket betyder, at disse retningslinjer skal anvendes med stor forsigtighed ved rygsmerter, som ikke opfylder deres definition af “akut”. Akutte lænderygsmerter er defineret som 0 til 3 måneders varighed og af umiddelbar begyndelse. Der er derfor tale om en meget specifik gruppe af patienter.

Klassifikation af lænderygsmerter –Duration

• Akut= 0-3 måneders varighed; øjeblikkelig debut
• Subakut= 0-3 måneders varighed med langsom debut
• Chronisk= > 3 måneders varighed
• Recurrent= Tilbagevendende efter et smertefrit interval

Dette arbejde blev udført af Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), som på daværende tidspunkt var aktiv i udviklingen af retningslinier. Dette var den 14. retningslinje fra dette føderale agentur. Hvorfor blev dette problem udvalgt til at blive gennemgået? For det første er problemets hyppighed meget stor – rygsmerter er den anden årsag til besøg i den primære sundhedspleje og den første årsag til ortopædkirurgiske besøg. For det andet er der dokumenteret store variationer i diagnosticering og behandling af rygsmerter fra region til region og fra specialitet til specialitet, så man kunne yde patienterne en tjeneste ved at tilbyde en mere standardiseret tilgang. For det tredje var der en række undersøgelser til rådighed til gennemgang, selv om nogle af dem blev anset for at være uegnede til at blive inkluderet. De kriterier, der blev anvendt til at definere kvaliteten af evidensen i hvert enkelt tilfælde, er defineret:

Panelvurderinger af evidens

• A=stærk forskningsbaseret evidens (flere relevante & undersøgelser af høj kvalitet)
• B=moderat evidens (én relevant undersøgelse af høj kvalitet)
• B=moderat evidens (én relevant undersøgelse af højundersøgelse af høj kvalitet eller flere fyldestgørende undersøgelser)
• C=begrænset evidens (mindst én fyldestgørende undersøgelse)
• D=panelets fortolkning af oplysninger, der ikke opfyldte inklusionskriterierne som forskningsbaseret evidens

Retningslinjerne blev især udarbejdet for at hjælpe patienterne med at forbedre deres aktivitetstolerance og komme tilbage i arbejde. Der har været en del kritik af disse retningslinjer, idet de kan være i konflikt med patientens fokus på smertelindring. Der var især bekymring over brugen af disse retningslinjer til at bestemme arbejdsskadeerstatningsdækning.

Retningslinjerne var rettet mod læger i primærsektoren, og paneldeltagerne mente, at kun et lille antal af patienterne sandsynligvis havde brug for at gå til specialister. Retningslinjekomitéen havde 23 medlemmer — læger (herunder en fysiatrist og en reumatolog), sygeplejersker, fysio- og ergoterapeuter, to kiropraktorer og et lægmedlem. De gennemgik over 10.000 abstracts og udvalgte lige under 4.000 artikler til deres gennemgang.

I fortolkningen af disse retningslinjer er det vigtigt at vide, at ingen af deres konklusioner vedrørende diagnose og behandling af akutte lænderygsmerter blev understøttet af data på “A”-niveau (flere relevante undersøgelser af høj kvalitet – se figur 8). Men der var en række konklusioner på “B”-niveau (én relevant undersøgelse af høj kvalitet eller flere tilstrækkelige undersøgelser). Det er ikke nær så god evidenskvalitet, som vi ser i nutidens retningslinjer for behandling af slagtilfælde eller myokardieinfarkt.

Retningslinjekomitéens indtryk var, at kroniske lænderygsmerter repræsenterede mindre end 5 % af de patienter, der præsenterer sig med rygsmerter. I en reumatologisk praksis ville denne procentdel naturligvis være meget højere – og disse retningslinjer gælder måske ikke.

Komitéen valgte at inddele patienterne med akutte lændesmerter i tre kategorier (Figur 9). De mente, at for at deres anbefalinger kunne holde: (1) det var ligegyldigt, om patienten havde facetsygdom eller spondylolistese eller en lang række andre anatomiske abnormiteter, som er blevet beskrevet i forbindelse med akutte lænderygsmerter, og (2) de kunne opdeles i at have eller ikke have iskias og at have eller ikke have et rødt flag (beskrevet nedenfor) for en mere alvorlig årsag til rygsmerterne.

AHCPR klassifikation af akutte lænderygsmerter — 3 kategorier

Følte disse 3 mere nyttige end at forsøge at klassificere efter patofysiologi (kun 15% får endelig diagnose)

1. POTENTIELT alvorlige “Red Flags”
2. SCIATICA
3. NON-SPECIFIC Ingen tegn på nr. 1 eller nr. 2

Udvalgets anbefalinger til diagnosticering af akutte lændesmerter: For det første anbefalede de, at alle patienter skal have en omhyggelig anamnese og fysisk undersøgelse. Hvis patienten ikke har røde flag, kan røntgen og andre undersøgelser udskydes i en måned, hvor 90 % af patienterne vil få det bedre i løbet af denne periode. Røde flag er indikatorer for potentielt alvorlig rygmarvspatologi eller anden patologi end rygmarvspatologi eller grupper af patienter, der er i højere risiko for disse mere alvorlige årsager. De røde flag kan vedrøre fund ved vaskulær, abdominal eller genitourinær undersøgelse.

Indikationer (røde flag) for X-ray in Acute Low Back Pain

• Age >50
• Historie af malignitet
• Feber eller Vægttab eller forhøjet ESR
• Trauma
• Motorisk underskud
• Lidelse/kompensation
• Steroidbrug
• Drugsmisbrug

De røde flag identificerer patienter, der er mere tilbøjelige til at få infektion, malignitet eller fraktur, i.dvs. de patienter, der er mindre tilbøjelige til at få en simpel muskelforstrækning. Alder over 50 år, anamnese af malignitet, feber, vægttab, forhøjet sedimentationshastighed, traumer og motorisk underskud virker alle logiske i denne henseende. Retssager/kompensation er anført, fordi Worker’s Compensation-sager generelt kræver røntgenbilleder.

Udvalgets anbefalinger vedrørende CT Scan og MRI: I nedenstående tabel gennemgås indikationerne for CT-scanning eller MRI ved akutte lænderygsmerter.

Indikationer for billeddannende undersøgelser ud over røntgen

• Røde flag for cauda equina syndrom (f.eks. perineal følelsesløshed, vanskeligheder med at initiere vandladning, hyporefleksion)
• Røde flag for tumor, infektion eller fraktur
• Symptomer i > 1 måned og operation overvejes
• Prior rygoperation

Hvis patienten har tegn på cauda equina syndromet, med perineal følelsesløshed, vandladningsbesvær og/eller hyperrefleksi, er det nødvendigt med en akut MRT eller som minimum en CT-scanning. Tilstedeværelsen af røde flag for infektion eller fraktur vil sandsynligvis også kræve en MRI eller CT-scanning. Hvis symptomerne varer længere end en måned, og man overvejer at foretage en operation, er det nødvendigt med billeddannelse. Når en patient tidligere er blevet opereret i ryggen, er det rimeligt at gå hurtigere frem med at få billeddannelse ud over røntgenbilleder. Hvis du bestiller en MR-undersøgelse hos en patient med tidligere rygkirurgi, er det nyttigt at bestille den med og uden gadolinium, som kan hjælpe med at adskille gammelt arvæv fra en ny diskusprolaps.

Når du overvejer at bestille og derefter fortolke en MR-undersøgelse hos en patient med akutte lændesmerter, er det klogt at minde om en undersøgelse, der er omtalt i afsnit I, hvor asymptomatiske frivillige fik foretaget MR-undersøgelser af deres lænderygsøjle. For at deltage i undersøgelsen skulle de frivillige ikke have haft lændesmerter i forvejen og være mellem 20 og 65 år. Frivillige over 60 år havde f.eks. en forekomst på 90 % af degenerativ discus sygdom. Et andet eksempel er, at 40 % af de frivillige i en alder af 35 år havde tegn på diskusprolaps i lænden. Der er naturligvis mange patienter med abnormiteter på lænde-MRI, som ikke er forbundet med symptomer, så man skal være forsigtig med at forbinde deres smerter med fund på MRI’en, som måske ikke har noget med hinanden at gøre. Hvis en patient har venstresidige rygsmerter, og man laver en MRI, og de har en herniation til højre, er dette fund irrelevant for deres præsentation.

Udvalgets anbefalinger vedrørende blodprøver ved akutte lændesmerter: Udvalgets anbefalinger vedrørende behandling af akutte lænderygsmerter:

• Sengeleje er, som det fremgår af talrige undersøgelser, ikke nyttigt, og i retningslinjerne står der, at sengeleje i mere end 3-4 dage er uproduktivt.
• Rygskole, hvor patienterne undervises i løfteteknikker og øvelser, blev kun anset for acceptabel, hvis den var arbejdsplads-specifik.
• Med hensyn til medicinering bemærkede udvalget, at acetaminophen, ikke-steroide antiinflammatoriske midler og opioider kan anvendes, men anbefalede, at der ikke anvendes systemiske steroider. (Der er fortsat en vis uenighed om effektiviteten af kortvarige orale kortikosteroider ved akut lumbale radikulopati).
• Komitéens gennemgang viste, at spinal manipulation var effektiv til akutte lænderygsmerter, hvis patienten ikke havde radikulopati og havde haft symptomer i mindre end en måned. Hvis symptomerne varede længere end en måned, eller hvis der var radikulopati, var dataene ikke entydige.
• Med hensyn til fysioterapi anfører deres anbefalinger, at lokal varme er en god idé, men at patienterne selv kan lægge den på. (Komitéen diskuterede ikke isanvendelse, som også kan være nyttig, og var mere negativ over for fysioterapi ved akutte lænderygsmerter end nogle efterfølgende artikler. Se diskussion af fysioterapi ved kroniske lænderygsmerter i afsnit XII).
• Der var ikke tilstrækkeligt bevis for effektivitet for massage, ultralyd, laser eller transkutan nervestimulation.
• Lumbal korsetter blev kun anset for hensigtsmæssige, hvis de var arbejdsspecifikke.
• Andre ikke-anbefalede modaliteter var traktion og akupunktur. Lokal injektion, uanset om der var tale om triggerpunkt, facetled eller ledbånd, blev ikke anbefalet. (Bemærk, at disse kommentarer kun blev fremsat vedrørende akutte lænderygsmerter).
• Epidural injektion var en mulighed, hvis der var radikulopati. Ved gennemgangen af disse data skal det bemærkes, at denne retningslinje blev offentliggjort i 1994, og at den kun gælder for akutte lænderygsmerter.

Ud over at være fra 1994 er der blevet udtrykt andre bekymringer vedrørende disse retningslinjer, herunder bekymringer, der blev rejst meget kort tid efter deres offentliggørelse. Disse retningslinjer kan bidrage til at reducere brugen af røntgenundersøgelser ved meget tidlige rygsmerter uden røde flag, men der var særlig bekymring for, at disse retningslinjer, der ofte er baseret på mangelfuld litteraturstøtte, ville blive brugt til at bestemme forsikringsselskabernes betalinger. Materson mente ikke, at dataene var tilstrækkeligt robuste til at retfærdiggøre deres anvendelse til at bestemme, hvilke behandlinger der ville blive dækket af forsikringen og hvilke der ikke ville blive dækket.

1994 Critique — Back Pain Guidelines

• Guidelines appear a reasonable start, and may reduce workup of patients without red flags in the first month
• Danger of use by insurance companies to deny care or to mandate conformity to algorithm.

Richard Materson, MD, Bulletin on the Rheumatic Diseases, 45:2, 1994

X. Kirurgi ved lænderygsmerter

Flere principper er vejledende for beslutninger om kirurgi hos patienter med rygsmerter:

Kirurgi ved akutte lændesmerter

• 80% af patienter med iskias kommer sig i sidste ende uden kirurgi
• For alvorlige, progressive neurologiske underskud og manglende bedring hos patienter med iskias eller neurogen blære/tarmdysfunktion
• Afvigelser baseret på klinisk undersøgelse korreleres derefter med CT, MRI, EMG

Et princip er, at 80 % af patienterne med iskias i sidste ende kommer sig uden kirurgi. Derfor er observation hos patienter med iskias og uden væsentlige neurologiske abnormiteter ofte den mest fornuftige fremgangsmåde. Et andet princip er, at alvorlige progressive neurologiske underskud, neurogene tarm- eller blæredysfunktioner og cauda equina-syndromet udgør de mest klare indikationer for rygkirurgi. Et tredje princip er, at patientens kliniske tegn og symptomer skal korrelere godt med undersøgelser som MRI og elektromyogram for at forvente et godt resultat af diskusoperation.

Et andet fingerpeg om, at operation kan være nødvendig, er, hvis neuralkanalen er forsnævret mere end 50 % med frit fragment, i forbindelse med neurologisk underskud.

I betragtning af den høje spontane forbedringsrate er det klart nødvendigt med en omhyggelig patientudvælgelse for at opnå optimale resultater af rygkirurgi.

XI. Behandling af akut lumbalt kompressionsbrud

Patienter, der præsenterer sig med akut lumbalt kompression, kan have ekstremt stærke smerter. De kræver også en udredning for underliggende osteoporose i alle tilfælde undtagen i de mest belastende frakturer. Diagnosen og nogle detaljer om behandlingen af disse tilfælde blev drøftet under “frakturer og lændesmerter” ovenfor.

Behandling af akut kompressionsfraktur

• Optagelse af aktivitet så hurtigt som muligt
• Opioider
• Calcitonin – nasalt
• For de mest alvorlige tilfælde: vertebroplastik eller kyphoplastik (se diskussion ovenfor om forbehold)
• Start osteoporoseudredning

Selv om smerteniveauet ofte er meget intenst, er det bedst at forsøge at mobilisere lændefrakturpatienter tidligt, især fordi de ofte er ældre og har en særlig høj risiko ved immobilisering. Opioider er ofte nødvendige til smertekontrol. Nasal calcitonin har vist sig at hjælpe på smerterne ved akut lænderygsfraktur og har også en vis fordel med hensyn til at mindske knogleresorptionen. Hos patienter med refraktære smerter efter lumbale kompressionsfrakturer er vertebroplastik og kyphoplastik mulige (se diskussion ovenfor). Der er behov for en undersøgelse af knogletætheden hos langt de fleste patienter med lumbale kompressionsfrakturer, eventuelt med undtagelse af dem, der ikke har andre osteoporoserisikofaktorer, og som har haft meget kraftige frakturer. Undersøgelser har vist, at mange patienter med frakturer i USA er blevet udskrevet fra hospitalerne uden planer om knogletæthedsbehandling, en tendens, som forhåbentlig vil blive vendt.

XII. Håndtering af kroniske lænderygsmerter

Kroniske lænderygsmerter bør håndteres med et så risikofrit regime som muligt. For nogle patienter kan fysioterapi med lokal varme- eller isanvendelse (10-15 minutter on/10 minutter off), kombineret med et hjemmetræningsprogram og undervisning i løfteteknikker gøre en stor forskel. Det er vigtigt, at patienterne lærer at tolerere en vis grad af smerte, så de ikke tillader sig selv at blive mere handicappede end nødvendigt. En nylig undersøgelse viste, at et fysioterapiforløb, som patienten og lægen var enige om, med en aftalt dato for tilbagevenden til arbejdet, faktisk gjorde det muligt for patienter med lænderygsmerter at vende tilbage til deres arbejde hurtigere end standardbehandling.

Patienter, der har brug for smertestillende behandling for lænderygsmerter, kan undertiden behandles med acetaminophen. Nogle klarer sig godt med lavdosis ikke-steroide antiinflammatoriske midler, såsom ibuprofen, og nogle har brug for fulde antiinflammatoriske doser af ikke-steroide antiinflammatoriske midler. Analgetika, såsom kodein, propoxyphen og oxycodon, har en rolle, men patientvalg og forsigtighed er påkrævet.

I forsøg på at undgå kronisk narkosebehandling blev kroniske radikulære smerter tidligere ofte behandlet med amitriptylin. Dette lægemiddel har imidlertid mange ulemper, især antikolinergiske bivirkninger, som er særligt generende i denne ofte ældre befolkning. Hos de patienter, der ikke klarer sig godt på trods af terapi, fysiske metoder, acetaminophen og ikke-steroide antiinflammatoriske midler, bruger vi nu oftere gabapentin til dem med vedvarende smerter fra nervekompression. Gabapentin synes at blive bedre tolereret end amitripytlin, men kan forårsage ankelødem, døsighed og kvalme. Gabapentin er ikke specifikt angivet til rygsmerter eller iskias i FDA’s etiket. Andre lægemidler, der er forsøgt anvendt til behandling af refraktær iskias “off label”, omfatter carbamazepin og andre antiepileptiske midler, såsom pregabalin (Lyrica®). Duloxetin (Cymbalta®) er en oral dobbelt genoptagelseshæmmer, der øger niveauet af både serotonin og noradrenalin, og er også blevet forsøgt “off label” for refraktære rygsmerter og iskias.
For inflammatoriske rygsmerter er det vigtigt for patienterne at begynde at lave stræk- og styrkeøvelser. Hvis der er involvering af brystvæggen, er det vigtigt med brystfysioterapi. At undgå puder under nakken, når man sover, kan hjælpe med at få halshvirvelsøjlen, hvis den smelter, til at smelte sammen i en mere funktionel stilling. Ikke-steroide antiinflammatoriske midler er nyttige i disse tilfælde. Sulfasalazin og methotrexat var standarden for mere alvorlige tilfælde. Som nævnt ovenfor under “seronegative spondyloarthropatier” er etanercept (Enbrel®), adalimumab (Humira®), infliximab (Remicade®) og golimumab (Simponi®) anti-TNF-midler, der i øjeblikket er godkendt af FDA til brug ved psoriasis spondylitis og ankyloserende spondylitis.

XIII. Konklusioner

Nedenfor gives en gennemgang af de vigtigste punkter i forbindelse med evaluering af lænderygsmerter:

Review — Approach to Back Pain

• 97% af de akutte tilfælde har en mekanisk årsag og vil forsvinde i løbet af 4 uger — skal overveje forskellige andre årsager tidligt
• De 3% kræver ofte specifik behandling
• W/U akutte lænderygsmerter tidligt hvis røde flag, brug af MRI og CT med omtanke og kan ofte forsinke

Sammenfattende vil 97% af patienter med rygsmerter have en mekanisk årsag, og de fleste vil hurtigt få det bedre — men de andre mulige årsager skal overvejes tidligt. Mange af disse andre typer af rygsmerter kræver meget specifikke behandlingstilgange, så de skal udelukkes tidligt. De “røde flag” for tidlig røntgenundersøgelse og tidlig CT- eller MRI-undersøgelse skal søges på det tidspunkt, hvor patienten præsenteres. Det er vigtigt at bemærke, at mange patienter ikke har brug for røntgenundersøgelser, og mange flere har ikke brug for CT- eller MRI-scanning. Ud over at disse sidstnævnte undersøgelser er dyre, er de overfølsomme og afslører ofte abnormiteter i lænderyggen, som ikke er årsagen til patientens smerter. Behandlingsmetoderne for akutte lænderygsmerter er ofte anderledes end dem, der anvendes til personer med kroniske smerter. Omhyggelig tidlig opmærksomhed på differentialdiagnostiske muligheder og omhyggelig udvælgelse af patienter til individuelle behandlingsmodaliteter vil maksimere den terapeutiske succes.

Deyo RA, Weinstein JN: Low back pain. N Engl J Med. 2001 Feb 1;344(5):363-70. Review.

Bigos S, Bowyer O, Braen G, et al: Acute Low Back Problems in Adults, Clinical Practice Guideline No. 14. AHCPR publikation nr. 95-0642. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services. December 1994.

Cherkin DC, Deyo RA, Wheeler K og Ciol MA: Physician variation in diagnostic testing for low back pain. Who you see is what you get. Arthritis Rheum. 1994 Jan;37(1):15-22.

Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, et al: Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994 Jul 14;331(2):69-73.

Materson RS: The AHCPR Practice Guidelines for Low Back Pain, Bulletin on Rheumatic Disease, 45:2, 6-8, 1994

Staal JB, Hlobil H, Twisk JWR, Smid T, Köke AJA. van Mechelen W. Graded Activity for Low Back Pain in Occupational Health Care. Annals Int Med 2004 Jan;140(2):77-84.

Opdateret: Opdateret: 9/6/2009

Autorer

Theodore R. Fields, MD, FACP
Attende læge, Hospital for Special Surgery
Professor i klinisk medicin, Weill Cornell Medical College