Der er dage, hvor man står ud af sengen, strækker armene ud, åbner vinduerne og byder solskinnet velkommen med en følelse af at have det så godt og være klar til at se verden udenfor. Andre dage vågner du op og har lyst til at gøre det samme, men når du åbner vinduerne, kommer der ingen varme ind, solen er oppe, men du føler dig lidt kold og utilpas, og så beslutter du dig for at gå tilbage i seng og gemme dig under dine behagelige dyner. Du kan også se skabeloner til lægeerklæringer.
- Note Templates
- Sample Note Templates
Et par timer senere er det mere end bare ikke at have det godt, fordi du har influenza, og en dag eller to senere er det stadig ikke gået væk. Så når du beslutter dig for at aflægge lægen et besøg, hvilket virkelig er den bedste beslutning endnu, selv om nogle mennesker måske vil hævde, at i disse dage er en undersøgelse for feber eller en let forkølelse ikke rigtig nødvendig, medmindre det eskalerer. Men du er allerede i gang med “eskaleringen”, så her sidder du og taler med sygeplejersken, venter på lægen og håber, at du snart bliver rask, fordi du har en stak papirarbejde, der venter på dig på arbejdet. Du kan også se skabeloner til statusnotater.
Skabelon til statusnotat om psykisk sygdom
icanotes.com
Sundhedsstatusnotateksempel
myhealth.va.gov
Behandling er bedre end førstehjælp
Sædvanligvis ville folk bare fortsætte med deres daglige liv, komme på arbejde og gå igennem dagen. Hvis de føler fysiske smerter og føler, at de har brug for en form for smertelindring, går de bare på apoteket og køber håndkøbsmedicin eller piller, når de ikke har et lager derhjemme, selv om de fleste mennesker nemt har førstehjælpskasser i deres skabe. Men førstehjælp kan kun gøre så meget. Du kan også se eksempler på medicinske notater.
For det første bør det aldrig være et alternativ til den kur, du får på klinikken eller hospitalet, når det, du føler, allerede giver din krop nogle alvorlige tegn på problemer. Den giver dig heller ikke en præcis redegørelse for, hvordan du har det med den medicin, du tager, eller om du overhovedet får det bedre. Fremskridt for en sygdom eller en medicinsk tilstand, især dem, der kræver øjeblikkelig opmærksomhed og ordentlig pleje, som kun kan ydes på hospitalet eller klinikken, er meget vigtigt at kontrollere og dokumentere. Du kan også se eksempler på lægeerklæringer.
Optegnelser eller det skete ikke
“Hvis der ikke er nogen optegnelser/dokumentation, så skete det ikke”, lyder en dæmpet anekdote fra en retssal, hvilket er virkelig svært at argumentere imod. Hvor mange gange har vi ikke hørt disse ord fra sagsøgers advokat, når vi ser en sag blive prøvet? Det er faktisk ikke mere end en anekdote end et gammelt ordsprog, men en ting er stadig sandt. Der er så meget, der sker, som ikke bliver dokumenteret, og det er ikke godt, især ikke inden for lægevidenskaben, på så mange niveauer. Dokumentation og registrering af medicinske fremskridt skal altid være fuldstændig, nøjagtig, præcis, kortfattet og ske rettidigt. Du kan også se skabeloner til dødsnotater.
Det er et spørgsmål, der nemt bliver fejet af bordet, når patienten allerede får resultaterne af visse laboratorieundersøgelser, anbefalinger og recepter på medicin samt råd om at besøge igen, så de kan kontrollere udviklingen i deres tilstand, bare for at være sikker. Det bør altid være en læges og sygeplejerskes prioritet at have en journal over patientens tilstand og fremskridt i hele perioden for hans medicinering og hospitalsophold for patienter, der er indlagt. Arbejdet kræver det, og lægerhvervet generelt kræver det, i det mindste af hensyn til at opretholde etiske standarder. Du kan også se sygeplejenotat skabeloner.
Risikostyring kræver ikke nødvendigvis, at læger og sundhedspersonale skriver mere, men snarere at dokumentere fakta og resultater vedrørende patient, de har lovet at tjene og tage sig af, så optegnelsen på den måde, er som en bog. Det skal ikke forveksles med patientens daglige journal, for det er til fortsat pleje. At have en veldokumenteret journal letter plejen og efterlader få eller ingen bekymringer for et ansvar, hvis der nogensinde skulle opstå et krav. Defensiv dokumentation bør ikke være styrende for, hvordan en journal udarbejdes og vedligeholdes.
Basisdokumentation
God dokumentation registrerer de grundlæggende fakta om patientpleje og hvad den havde involveret, herunder, men ikke begrænset til, hvem der har lavet notaterne samt resultater og fund. Ved at samle vigtige kliniske detaljer og samle dem på ét sted kan en behandler huske afgørende begivenheder, der skete senere, når han/hun udfører en behandling. En nøjagtig registrering af en patients klager og symptomer er også meget nyttig, når patienten allerede er under en anden sygeplejerskes eller læges behandling, hvilket giver dem mulighed for at bestemme mønstre og tendenser samtidig med, at de kan vejlede dem i udviklingen af yderligere behandling. Du kan også se skabeloner til lægeerklæringer.
Lægeprofessionen er ikke begrænset til tilbuddet og tilgængeligheden af tjenester og en praktiserende læges erfaring og ekspertise. Kompetente sundhedspersoner inkluderer god notatskrivning og dokumentation som en af de vigtigste dele af deres job, fordi det er her, at deres viden om klinisk sprog kommer til nytte. Desuden er brugen af klinisk viden med til at sikre, at patientoplysningerne er korrekte. Du kan også se enkle notatskabeloner.
Symptomer, eventuelle smerteklager, andre tegn på en truende sygdom, fremskridt fra tidligere medicinering eller mangel på samme, hvordan patientens krop reagerer på behandlingen, alt dette bør registreres på passende vis, realtid ved at tage noter for at sikre, at alle aspekter af behandlingen, såsom hendes eller hans nuværende tilstand, behov for yderligere medicinering, anbefalinger til eventuel yderligere behandling, udvikling i behandlingsforløbet og mental, følelsesmæssig og fysisk tilstand overvåges korrekt. Du kan også se eksempler på skabeloner til notater.
I enhver sundhedsfaglig profession og selv inden for jura er der en fælles for praktiserende læger, og det er dokumentation. Hvis du har diagnosticeret nogen og talt om diagnosen, er der ingen troværdighed i det, hvis der ikke findes nogen optegnelse. Det er ret simpelt. Hvis man undlader at holde en patients medicinske fremskridt korrekt registreret, kan det især være skadeligt, når det værre kommer til værre, og man står over for en retssag. Du kan heller ikke stole på din hukommelse i forhold til at vide, hvordan det går med en patient, når det gælder fremskridt med behandlingen, medmindre du har noteret alt, hvad du har gjort. Du kan også se skabeloner til sagsnotater.
Forbedrede resultater
Baseret på en rapport fra november 2006 fra ministeriet for sundhed og langtidspleje i Ontario, hjælper korrekt journalføring med at forbedre en patients forbedring længe efter, at han eller hun har forladt hospitalet. Der er ca. 20 procent af patienterne, der har negative oplevelser, efter at de er blevet udskrevet, hvoraf nogle få er reaktioner på receptpligtig medicin, bivirkninger og infektioner og i nogle tilfælde komplikationer i forbindelse med kliniske procedurer, hvoraf de fleste er resultatet af misinformation eller forsinkede optegnelser, som de efterfølgende sundhedsplejersker modtager. Du kan også se skabeloner til sygeplejenotater.
Den samme rapport angav også en undersøgelse fra 2003, der fandt patienter med en grov mangel på sundhedsjournaler, som fik dem til at tilbringe yderligere halvanden time på skadestuerne. Disse situationer kunne have været undgået, for at de ikke skulle resultere i det, der så ville blive betragtet som lægelig fejlbehandling, hvilket ikke ville se godt ud i nogen medicinsk etablerings rekord. Du kan også se skabeloner til terapinotater.
Bearbejdning af erstatninger
Der er en god del af de udgifter, du har haft under behandling, som din sundhedsforsikring dækker, og behandlingen af krav og refusioner for dette ville ellers ikke ske rettidigt og organiseret, hvis ikke gennem korrekt dokumentation af den klinik, du har modtaget behandling fra. Eksperter forsikrer faktisk, at nøjagtigheden af refusionen er afhængig af en kompetent journalføring. Hvad resten angår, må du overlade det til din viden om visse regler, der er fastsat af staten og forbundsregeringen. Du kan også se eksempler på skabeloner til sygeplejerapporter.
Kvalitetssikring
Sund journalføring er så undervurderet, at folk i sundhedssektoren ikke er klar over den massive rolle, den spiller i kvalitetssikring. Det tager mere end en evne til at skrive nøjagtige indledende fund og fremskridt noter, fordi det også tager engagement, og dette hjælper med at forbedre patientpleje standarder, da det kræver læger til at tænke deres trin omhyggeligt og udføre i henhold til, eller mere end hvad deres job kræver. Du kan også se skabeloner til dødsnotater.
Med tiden er fagfolk i stand til at gøre plads til selvrefleksion, hvilket er vigtigt for faglig udvikling, engagement i etiske standarder og opretholdelse af konkurrenceevnen i erhvervet ved at yde fremragende klinisk pleje til deres patienter. Dokumentation giver også medlemmerne af teamet mulighed for at vokse, da de lærer af hinanden og arbejder som en enhed på, hvordan de kan koordinere deres færdigheder med henblik på bedre patientpleje. Du kan også se gratis skabeloner til notater.
Medicinsk dokumentationsgrundlag
Som medlem af lægefaget er det dit ansvar at sikre, at følgende punkter følges for korrekt notatføring.
1. Formål:
Du skal være i stand til at forklare, hvilken behandling der vil blive udført, og hvilken medicinering der skal følge, efter at patienten er udskrevet, og fund fører patienten til den type behandling og medicin, som du giver. Du kan også se skabeloner til rådgivningsnotater.
2. Respekt:
Lad aldrig dine personlige fordomme påvirke din bedømmelse af en patients tilstand, for du kender ikke personligt hvem han eller hun er. Hold det professionelt og oprethold tavshedspligten mellem patient og læge. Det er det, som respekt for det meste betyder inden for sundhedsvæsenet. Behandl patienten, som om hans liv afhænger af dig, for det gør det på en måde virkelig. Du kan også se bedste notat skabeloner.
3. Støtte:
Dine optegnelser skal svare til den behandlingsproces, du har udført, og de laboratorieprøver, som patienten havde været nødt til at få på hospitalet. Hvis du ikke skriver om din vurdering og patientens fremskridt, og hvis du ikke forklarer, hvilken type behandling du har udført, og hvilken medicin du har ordineret samt anbefalinger, vil det ikke hjælpe din sag, når en patient beslutter sig for at føre dig i retten. Det ville være personens ord mod dit, og du kan være sikker på, at dit ord ikke ville have megen vægt uden dokumentation til at bakke det op. Dokumenter eller det skete ikke, husker du det? Du kan også se notat-skabeloner i PDF.
Pain Clinic Progress Note
swedish.org
Nurse Progress Note Template
hhs.texas.gov
Patientnotater eller enhver form for eller del af lægejournaler for den sags skyld er et integreret redskab i behandlingen af patienter og giver dem den pleje, de fortjener, fordi patientpleje går ud over at kunne helbrede dem for deres sygdom. Lægejournaler er imidlertid alt for ofte blevet overset med hensyn til deres betydning og den måde, de bør vedligeholdes på. I mange tilfælde er det medarbejdere, som i forvejen har meget at se til og ikke har tid nok til at sikre, at alle patientjournaler er korrekt beskrevet, der står for dokumentationen. Men de andre, som f.eks. læger og folk på skadestueområdet, skal også til tider gå den ekstra mil og håndtere denne vigtige opgave.