Abstrakt
Obsesivně-kompulzivní porucha je stále považována především za úzkostnou poruchu, i když historicky vždy existovala otázka, zda obsedantně-kompulzivní příznaky nelze spíše považovat za psychotickou povahu, tzv. schizo-obsedantní poruchu nebo podtyp. Je zde prezentován případ muže středního věku s vysilujícími obsedantně-kompulzivními příznaky, které u něj náhle začaly v pozdním věku. Vzhledem k povaze nástupu a symptomatologie a selhání předchozí terapie bylo k případu přistupováno jako k primární psychotické poruše. Neurolepticky neaktivní pacient měl pozoruhodnou odezvu na nízké dávky antipsychotické medikace i na psychodynamickou psychoterapii modelovanou podle vzoru neuroplasticity. Tento případ ilustruje nejasné rozdíly mezi úzkostnými poruchami, poruchami nálady a psychotickými poruchami a lepší výsledky, pokud se řeší správná základní porucha.
1. Úvod
Obsesivně kompulzivní porucha (OCD) je přinejmenším na sklonku platnosti DSM-IV stále fenomenologicky považována za úzkostnou poruchu. Souvislost mezi OCD a psychotickými poruchami je však zaznamenána již více než sto let , a psychiatricky hovorový termín „schizo-obsedantní“ se v literatuře, když už ne v diagnostických podtypech, objevuje již mnoho let . Diagnostická dilemata vyvolaná tím, že DSM připouští jako specifikátor „se špatným náhledem“, byla zaznamenána již dříve , zejména pokud jde o rozlišení mezi bludy, obsesemi a nadhodnocenými představami . Mezi dřívějšími studiemi prevalence komorbidity OCD a schizofrenie a novějšími studiemi existují rozpory, přičemž výzkumníci z první poloviny 20. století uváděli míru výskytu 1-3,5 % a současní výzkumníci, po kontrole medikamentózní OCD, uvádějí míru výskytu kolem 14 % . Zajímavější jsou však dřívější teorie o tom, že obsedantně-kompulzivní příznaky jsou účinným obranným mechanismem proti psychotickým příznakům a někdy dokonce umožňují úplnou remisi schizofrenie . Tato teorie byla v důsledku neurotransmiterových teorií a investic do fMRI zřejmě zavržena . Nicméně je zde prezentován případ těžké a vyčerpávající OCD s tak nápadným začátkem v pozdní adolescenci, že pracovní hypotéza při léčbě, pokud jde o etiologii, byla skutečně taková, že pacient si vybudoval masivní obsedantně-kompulzivní architekturu, aby odvrátil (úspěšně) to, co se z historie zdálo být opakovanými psychotickými zlomy jako mladý muž v dospívání a na počátku 20. let.
2. Prezentace případu
Při první ambulantní prezentaci v našem komunitním centru duševního zdraví byl pacient 41letý, vysokoškolsky vzdělaný svobodný muž s čtyřiadvacetiletou anamnézou těžké OCD a depresivních příznaků. Kromě toho, že jeho bývalý ambulantní psychiatr pokračoval v měsíčním předepisování Zoloftu, neměl před příchodem k nám více než deset let žádné soustavné psychiatrické sledování v komunitě. Pacientovou hlavní počáteční stížností bylo zhoršení deprese v souvislosti s nedávným ukončením milostného vztahu – devatenáctiletý doprovod, s nímž se půl roku měsíčně stýkal, mu od té doby odmítal brát telefon, reagovat na jeho zprávy nebo se s ním nadále stýkat. Pacient předtím několik měsíců navštěvoval měsíční podpůrnou skupinu pro OCD v našem centru a o možnosti individuální psychiatrické péče se dozvěděl prostřednictvím vyhledávání na internetu.
Pacient nebyl v minulosti hospitalizován, neměl v anamnéze žádný pokus o sebevraždu ani jiné násilí. Obsedantně-kompulzivními příznaky trpí od 17 let, od 28 let pobírá státní a federální podporu pro invaliditu sekundárně způsobenou touto poruchou. Pacient rozděluje své současné OCD chování do čtyř kategorií: (1) pocit šťouchání do čelisti jakoby věšákem, (2) kůže a vlasů, zejména vousů, je natolik posedlý myšlenkami na zastřihování vousů, že při rozhovoru často vypadá jako myšlenkově zablokovaný, (3) záliby v poškrábání skleněných povrchů nebo jiných povrchů s leskem a (4) obsese ženami a představami o fyzické dokonalosti.
Pacient má také významné hromadění. Není schopen dále žít ve svém státem dotovaném bytě sekundárně kvůli nepořádku, a proto dělí svůj čas mezi domy svých rozvedených rodičů. V současné době trvá pacientovi několik hodin, než se denně upraví; sprchuje se dvakrát týdně sekundárně kvůli délce potřebné doby, stolici přesouvá každé tři dny ze stejného důvodu. Jí jedno jídlo denně, nikdy nenosí kabát a necvičí. Zuby si již nečistí kvůli časové náročnosti – čistí si je jednou měsíčně. Už nemasturbuje sekundárně kvůli zdlouhavému následnému čištění. Přibližně jednou měsíčně navštěvuje doprovod. Ačkoli popírá, že by kdy zažil sexuální vedlejší účinky Zoloftu, bere si čtyři dny před plánovanou sexuální aktivitou dovolenou na léky, aby maximalizoval zážitek. Pacient je mimořádně sečtělý v oblasti OCD, často přispívá do bulletinů; často cituje studie, články a autority.
Pacientovy depresivní příznaky se liší podle intenzity jednotlivých příznaků OCD, celkově je na Zoloftu dobře zvládá. Návrh atypických antipsychotik jako augmentace medikace se dříve setkal s příjemným, ale rozhodným odporem. Pt má rituály kolem užívání léků, a to omezuje farmakoterapeutické intervence.
Pacientovi byla OCD poprvé diagnostikována v 17 letech. Uvádí, že začátek byl náhlý, že seděl v tělocvičně své střední školy během natáčení fotbalového tréninku, když jeho pozornost upoutal drátěný věšák visící na zadní straně dveří. Náhle byl silně posedlý myšlenkou, že se věšák odmotá a píchne ho do čelisti zevnitř ven. Tato myšlenka byla tak živá, že hlásil, že skutečně cítí bolest z toho plynoucí. Od té chvíle jeho posedlost rostla a vzkvétala s doprovodnými, vyvíjejícími se nutkáními. Jedinou konstantou v jeho historii je tento pocit šťouchání, který nikdy neustoupil. Pacient, který se pyšní vynikající pamětí, má velké potíže vybavit si události ze své historie mezi 17. a 18. rokem života. Vzpomíná si však na zhoršení příznaků během prvního ročníku vysoké školy na špičkové univerzitě; během studia navštěvoval terapeuty a behaviorální specialisty na dvou nejlepších podobných zařízeních na světě a v té době absolvoval několik pokusů s léky, všechny se skromným úspěchem.
Pacient také uvádí další zvláště pozoruhodnou epizodu během prvního ročníku vysoké školy, kdy zahájil léčbu elektrolýzou, aby lépe zvládal péči o obličej. Rozhodně popírá, že by to bylo součástí nějaké expoziční terapie. Uvádí, že během první minuty svého úplně prvního ošetření zpanikařil při pohledu na zarudnutí obličeje, což byl dočasný účinek, před kterým byl dobře varován. Utekl ze zařízení, v autě se hyperventiloval a uvádí, že tato událost otevřela stavidla úzkosti, se kterou se od té doby potýká. Od té doby se neholí.
Pacient dále několik let po vysoké škole navštěvoval psychoanalytika, který mu také nasadil Zoloft, který užívá i v současnosti. S přestávkami pracoval na odborných pozicích v Bostonu a New Yorku, mezi jednotlivými zaměstnáními se vracel do domu svých rodičů a v každém místě navštěvoval jiného klinického lékaře. Nikdy nevydržel v zaměstnání déle než rok a nikdy nebyl povýšen na vyšší než základní úroveň. V mládí navázal milostné vztahy, žádný z nich však netrval déle než několik měsíců. Od roku 2005 se stýkal výhradně s doprovodem. Poté, co pacientovi byla v roce 1999 přiznána státní podpora, nemohl si dovolit další léčbu, a jak sám uvedl: „Mohl jsem svobodně zkoumat své obsese a nutkání až do jejich logických důsledků“. Intenzita a délka rituálů se podstatně zvýšila. Jedinou terapeutickou interakcí v této době byla jeho účast na různých podpůrných skupinách v jeho regionu, skupinách, na kterých rád přebíral roli nadřízeného vůči těm, kteří trpěli „OCD-light.“
Pacient nemá v anamnéze žádné psychiatrické hospitalizace. V anamnéze nemá žádné suicidální nebo homicidální projevy, ačkoli často filozoficky/existenciálně hovoří o sebevraždě. Ironicky poukazuje na svůj ateismus jako na hlavní ochranný faktor před sebevraždou a uvádí, že ví, že to je vše, co má, a proto by se nikdy nezabil. V minulosti neměl žádné významné zkušenosti s užíváním návykových látek. V rodině pacienta je z obou stran rozptýlená anamnéza deprese a úzkosti, přičemž matka pacienta a babička z matčiny strany se léčí medikamentózně.
V anamnéze pacienta je významný otřes mozku získaný při hraní fotbalu týden před nástupem OCD. Nedošlo ke ztrátě vědomí ani hospitalizaci a pacient jinak neuvádí žádné nežádoucí účinky. Jinak není v anamnéze žádná jiná významná anamnéza a pacient neužíval žádné jiné léky.
Vývojově pacient i jeho matka popírají jakékoli preinatální nebo perinatální problémy. Pacient uvádí, že nácvik toalety byl problematický, ačkoli matka jakýkoli problém popírá. V anamnéze není žádné fyzické ani sexuální zneužívání, ačkoli pacient uvádí, že jeho otec měl „hroznou povahu“ a byl „emočně nevybaven pro zvládání práce a rodiny“. Jednu dobu uváděl, že svého otce v dětství „nenáviděl“. Jeho jediným sourozencem je mladší bratr, „obraz normálnosti“; má vlastní firmu, je ženatý, má dvě malé děti. Pt uvádí pozitivní vztah k neteři, synovci a švagrové, stejně jako podpůrný vztah k matce a bratrovi v dětství. Oba jeho rodiče jsou pedagogové, do 8. třídy navštěvoval státní školu. Poté navštěvoval exkluzivní soukromou školu na střední škole, kde opakoval první ročník z důvodu „špatné adaptace“ – matka uvádí, že pacient měl potíže s přechodem ze státní na soukromou školu. Pacient přiznává, že si na této škole velmi dobře uvědomoval finanční rozdíly ve svém okolí. Byl sportovcem, po prvním ročníku měl dobré studijní výsledky, žádné záškoláctví. Přestože se pacient léčil, vystudoval vysokou školu za čtyři roky s pedagogickým titulem.
Pacient, který není schopen žít ve svém bytě sekundárně kvůli hromadění věcí, v současné době žije střídavě po týdnech mezi domy svých nyní rozvedených rodičů. Stále udržuje několik blízkých přátelství ze střední a vysoké školy a živí aspirace na literární kariéru. Zůstává politicky angažovaný, čte si o aktuálních tématech a udržuje si vyhraněné názory, a také se nadále zabývá nejnovější literaturou o OCD.
3. Diskuse
Pt byl zpočátku poutavý, zjevně inteligentní a zpočátku se jevil jako pronikavý a dychtivý po léčbě. Léčba však byla zpočátku obtížná v tom, že pacient sám sebe vnímal jako „uvězněného v tomto těle OCD“, zcela zjevně smířeného se svým osudem. Svou situaci velmi intelektualizoval, věcně a dlouze popisoval své obsese, kompulze a úzkosti. Od začátku dával najevo, že ho behaviorální terapie nezajímají: „Nic ve zlém, pane doktore, ale byl jsem u těch nejlepších na světě, ale nedokázali mi pomoci.“ Byl tedy použit psychodynamický přístup.
Jak terapie postupovala, bylo jasné, že pt do své OCD investuje více než do snahy ji překonat. Příjemně, ale rozhodně se bránil všem pokusům o psychofarmakologickou léčbu. Rozhodně se bránil všem pokusům o behaviorální terapii. Narcistická povaha terapie orientované na vhled se mu zjevně zamlouvala. Pacient však nevykazoval žádné významné známky narcistické poruchy osobnosti. Vždy byl poměrně srdečný a zdvořilý. Naslouchal. Je vděčný a nikdy nebyl náročný. Je však náchylný k narcistickému zranění a během fáze ukončení spolupráce s tímto terapeutem se ukázalo, že pod povrchem doutná poměrně velké množství nespecifického hněvu.
Při hledání alternativ léčby byl v pacientově anamnéze nejnápadnější náhlý dramatický nástup nemoci v šatně v 17 letech, následné mlhavé vzpomínky a posílení o dva roky později druhou silně bizarní epizodou při elektrolýze. Tyto dvě epizody považuje pacient ve své anamnéze za nejpozoruhodnější, obě s přetrvávajícími následky – pocit šťourání přetrvává a pacient se stále neoholí. Zejména k pocitu šťouchání se přistupovalo spíše jako k somatickému bludu a odtud se pracovalo s tím, že se uvažovalo o primární psychotické poruše, že pacient skutečně úspěšně odvrátil psychotický zlom v 17 letech a znovu v 19 letech tím, že si vybudoval propracovaný systém obsesí a kompulzí. To bylo s pacientem, který vždy požadoval od terapeuta otevřenost, otevřeně diskutováno. Zůstal zamyšlený, pokud jde o tuto možnost. Důkazem ve prospěch tohoto přístupu bylo, že pacient pozoruhodně reagoval na augmentaci Risperdalem, a to i při nízkých dávkách. Byl to boj, aby nakonec souhlasil se strategií augmentace, a při dávce 0,5 mg na noc pt hlásil dramatické zlepšení nálady, pokud ne tolik jeho OCD. Sám začal žádat o zvýšení dávky, i když tomu bránily jeho rituály kolem užívání léků. V současné době až do dávky 2 mg na noc došlo k určitému subjektivnímu zlepšení rituálního chování i k trvalému zlepšení nálady.
Psychoterapeutický přístup spočíval spíše v následování práce Jeffreyho Schwartze o neuroplasticitě u OCD . Tento přístup je obecně opakem tradičních behaviorálních terapií v tom smyslu, že v podstatě je OCD při sezení zcela ignorována ve snaze rekonstituovat nervové dráhy od takové. Dr. Schwartz při svých sezeních obvykle využívá mindfulness, ale v tomto případě byl zvolen konvenčnější psychodynamický postup. To mělo pozoruhodný účinek, že pacient po několika týdnech na sezeních téměř neprováděl žádné rituály.
Pacient byl těmito modalitami léčen každý týden po dobu jednoho roku, než tento pisatel, stážista, musel přejít na stáž do jiného zařízení. Zlepšení bylo měřeno psychosociálně u tohoto pacienta, který v průběhu roku hlásil, že je schopen opět sledovat sport (což od rozchodu s eskortou nebyl schopen), že je schopen opět navštěvovat eskorty (měření úspěchu zvláštními způsoby) a že se podstatně zlepšil jeho vztah s otcem. Další důkazy o primární psychotické poruše byly patrné během fáze ukončení, kdy se pacient různě a netypicky dostavoval na sezení buď v absolutní zuřivosti, nebo v chorobné depresi. Hloubka skrytých emocí se tím prokázala jako hluboká, a to do té míry, že pacient, opět velmi nezvykle, jednou zavolal na místní linku pro sebevrahy a jindy prošel screeningem, aby se nechal přijmout do místní lůžkové výzkumné studie. Tyto obavy se podařilo vyřešit rodinným setkáním za účasti pacienta, jeho rodičů, tohoto lékaře a příchozího lékaře. S pacientem a jeho rodinou byla otevřeně projednána možnost psychochirurgického zákroku a byl zahájen proces převýchovy pacienta, jak interpretovat negativnější myšlenky, jako jsou myšlenky podráždění a hněvu, neruminačním nebo neobsedantním způsobem. Pacient přiznal, že kdyby jeho OCD prostě zmizela, „nevím, co bych dělal.“
Na závěr tento případ ilustruje složitost překrývání poruch nálady, úzkosti a psychotických poruch. Ukazuje však také, že úspěšné zaměření na hlavní základní problém může mít dramatické účinky i po letech neúspěšné léčby. Tento případ je také určitým malým ospravedlněním prvních teoretiků schizofrenie, těch, kteří předpokládali, že obsedantně-kompulzivní příznaky mohou být ve skutečnosti ochranou před psychózou . A krátce k domněnce o PANDAS: pátrání neodhalilo žádný případ v dospívajícím věku
.