PODMÍNKY POUŽITÍ
Způsobilí komerčně pojištěni pacienti s platným předpisem na Tudorzu® Pressair® (inhalační prášek s aklidiniumbromidem), kteří předloží tuto úspornou kartu v zúčastněných lékárnách, zaplatí 10 dolarů za 30-denní zásobu (1 inhalátor), pokud jsou jejich kapesní náklady vyšší než 10 USD. Pacienti, kteří platí za recept v hotovosti, nezaplatí za každý recept více než 10 USD. Tato nabídka platí pro 12 použití a každý inhalátor se počítá jako 1 použití. Mohou platit další omezení. Pacient je zodpovědný za případné příslušné daně. Platnost karty končí 31. 12. 2020. Pokud má pacient jakékoli dotazy týkající se této nabídky, zavolejte prosím na číslo 1-844-892-7872.
Nepřenosné, omezené na jednu osobu, nelze kombinovat s žádnou jinou nabídkou. Neplatné tam, kde je to zakázáno zákonem, zdaněno nebo omezeno. Pacienti, lékárníci a předepisující lékaři nemohou požadovat úhradu jakékoliv části benefitu, který pacient prostřednictvím této nabídky obdrží, od zdravotního pojištění nebo jakékoliv třetí strany.
Circassia si vyhrazuje právo kdykoliv bez předchozího upozornění zrušit, odvolat nebo změnit tuto nabídku, způsobilost a podmínky použití. Tato nabídka není podmíněna žádným minulým, současným ani budoucím nákupem, včetně doplňování léků. Nabídka musí být předložena spolu s platným receptem na přípravek TUDORZA PRESSAIR v době nákupu.
Pokud pacientův komerční pojišťovací plán nehradí přípravek TUDORZA PRESSAIR, použití této nabídky umožňuje jeho poskytovateli zdravotní péče nebo lékárně sdílet omezené informace s některými prodejci společnosti Circassia, aby zjistili, zda mohou být k dispozici další zdroje, a jednat jeho jménem za účelem zahájení všech procesů, které mohou být nezbytné pro přístup k těmto zdrojům.
POUŽITÍM TÉTO KARTY JSTE VY I VAŠE LÉKÁRNA VĚDOMI TĚMTO POŽADAVKŮM NA OZNAČENÍ A PODMÍNKÁM POUŽITÍ A SOUHLASÍTE S NIMI.
Pokyny pro lékárníka pro pacienta s oprávněným plátcem třetí strany: Pro pojištěné/hrazené pacienty:
Pro pojištěné/nepokryté pacienty: Nejprve předložte žádost primárnímu plátci třetí strany, poté předložte dlužný zůstatek společnosti Change Healthcare jako sekundárnímu plátci COB s výší odpovědnosti pacienta a platným kódem jiné úhrady 8. Tím se sníží náklady oprávněného pacienta na 10 USD na 30denní zásobu.
Pro pojištěné/nepokryté pacienty: Pokud se při podání primárního nároku objeví omezení řízené péče (step-edit, předchozí povolení nebo blok NDC), pokračujte v procesu vyřizování nároku a předložte dlužný zůstatek společnosti Change Healthcare jako sekundárnímu plátci COB s částkou odpovědnosti pacienta a platným kódem jiného krytí 3. Tím se oprávněnému pacientovi sníží náklady z kapesného na 10 USD na 30denní zásobu. Úhradu obdržíte od společnosti Change Healthcare.
Pokyny pro lékárníka pro pacienta platícího v hotovosti: Předložte tento požadavek společnosti Change Healthcare. Je vyžadován platný kód jiné úhrady (např. 1). Úhradu obdržíte od společnosti Change Healthcare.
Potřebný platný kód jiného krytí. V případě jakýchkoli dotazů týkajících se online zpracování volejte Circassia Connect na číslo 1-844-892-7872.
Program spravuje společnost ConnectiveRx jménem společnosti Circassia.
Způsobilost
Na tuto nabídku můžete mít nárok, pokud jste pojištěni komerčním pojištěním a vaše pojištění nepokrývá plnou cenu vašeho receptu, nebo nejste pojištěni a jste zodpovědní za náklady na vaše recepty.
Na tuto nabídku nemají nárok pacienti, kteří jsou zapsáni ve státním nebo federálně financovaném programu pojištění na předpis. To zahrnuje pacienty, kteří jsou zapsáni v programech Medicare Part D, Medicaid, Medigap, Veterans Affairs (VA), Department of Defense (DOD) nebo TriCare, a pacienty, kteří mají nárok na zdravotní péči Medicare a jsou zapsáni v programu skupinového zřeknutí se zdravotního pojištění hrazeného zaměstnavatelem nebo ve vládou dotovaném programu příspěvků na léky na předpis pro důchodce.
Jste-li zařazeni do státního nebo federálně financovaného programu pojištění na předpis, nemůžete tuto spořicí kartu použít, a to ani v případě, že se rozhodnete být zpracováváni jako nepojištěný pacient (platící v hotovosti).
Tato nabídka není pojištěním, je určena pouze pro obyvatele Spojených států a Portorika a pro pacienty starší 18 let. Pokud využíváte zásilkovou lékárnu, kontaktujte prosím svého poskytovatele lékárenské péče a ověřte si, zda bude tato nabídka akceptována.
PP-TUD-US-0051 7/19