Loni v listopadu vydaly American College of Cardiology a American Heart Association první nový soubor doporučení pro léčbu hypertenze od roku 2003. Ze dne na den přibylo přibližně 30 milionů Američanů s vysokým krevním tlakem.
Po desetiletí byl vysoký krevní tlak u většiny pacientů definován jako 140/90 mmHg nebo vyšší (první číslo měří systolický krevní tlak, kdy se srdce stahuje; druhé měří diastolický tlak, kdy se srdce uvolňuje).
Nová doporučení snižují tuto hranici u všech pacientů na 130/80 a tato změna vyvolala diskusi mezi lékaři v lékařské literatuře i v hromadných sdělovacích prostředcích.
O tom, co nová doporučení znamenají pro pacienty a lékaře, jsme hovořili s doktorem Andrew Moranem, internistou z Columbia University Irving Medical Center. Moran je hlavním řešitelem projektu financovaného NIH, který porovnává účinnost a náklady amerických národních směrnic pro léčbu hypertenze. Nedávno byl vyzván časopisem JAMA Internal Medicine, aby se vyjádřil k nedávnému výzkumu hypertenze.
Směrnice snižují hranici pro stanovení diagnózy vysokého krevního tlaku na 130/90.
Směrnice se zaměřují na stanovení diagnózy vysokého krevního tlaku. Proč došlo k této změně?
Podle předchozích směrnic byla hypertenze diagnostikována u dospělých s krevním tlakem vyšším než 140/90 a léčba byla zaměřena na snížení krevního tlaku u většiny pacientů na systolický tlak pod 140.
Současná nižší diagnostická hranice pro diagnózu hypertenze je odůvodněna řadou rozsáhlých observačních studií, které prokázaly, že i lidé se systolickým tlakem nad 130 (nebo diastolickým tlakem nad 80) mají zvýšené riziko srdečního onemocnění nebo mozkové mrtvice.
Nová doporučení se oproti minulosti liší v tom, že doporučují medikaci dospělým s krevním tlakem mezi 130/80 a 140/90, kteří mají některý z následujících rizikových faktorů: diabetes, chronické onemocnění ledvin, kardiovaskulární onemocnění nebo desetileté předpokládané riziko kardiovaskulárního onemocnění nejméně 10 %. Léky se doporučují také dospělým ve věku 65 let a starším se systolickým tlakem 130 nebo vyšším. Nové jsou také cílové hodnoty léčby, kdy je cílem dosáhnout hodnoty pod 130/80 pro všechny dospělé osoby užívající antihypertenziva. U osob starších 65 let je cílem dosažení systolického tlaku pod 130.
Nová léčebná doporučení byla výrazně ovlivněna výsledky studie SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), které byly zveřejněny v roce 2015. Studie SPRINT srovnávala intenzivní léčbu hypertenze (na cílový systolický tlak 120) se standardní léčbou (na cílový tlak 140) u více než 9 300 pacientů se systolickým tlakem 130 nebo vyšším a vysokým rizikem kardiovaskulárních onemocnění. Studie zjistila, že intenzivní léčba snížila počet příhod kardiovaskulárních onemocnění a úmrtí ze všech příčin ve srovnání se standardní léčbou.
Proč si myslíte, že mezi veřejností a lékaři panuje ohledně nových doporučení zmatek?
Myslím, že nejtěžší je pochopit, že u mladších pacientů s nízkým rizikem a systolickým tlakem mezi 130 a 140 je medikace indikována jen zřídka. Je jim stanovena diagnóza hypertenze, ale jediným doporučením je zlepšit stravu a více cvičit. Hlavním účelem diagnózy v této skupině je upozornit lidi na jejich riziko a motivovat je ke změně chování.
Co si lidé neuvědomují, když slyší o prahových hodnotách vysokého krevního tlaku, je, že mezi krevním tlakem a rizikem srdečního infarktu a mozkové mrtvice existuje kontinuální vztah. Lidé s přirozeně nižším krevním tlakem mají nižší riziko těchto stavů. Lidé s krevním tlakem 130/90 mají vyšší riziko než lidé s tlakem 120/80 – přestože obě tyto hodnoty byly v minulosti považovány za normální. Takže i mírně vysoký krevní tlak (pod diagnostickými hranicemi v minulosti) je nezdravý.
Velkou otázkou pro klinickou praxi je, zda „nižší je lepší“ platí vždy, když snižujeme krevní tlak pomocí farmakologické léčby? Není to stoprocentně jasné. Léky mohou zachránit život, ale příliš mnoho léků může také vést k nežádoucím důsledkům, jako jsou závratě, pády, vysoká hladina draslíku nebo poškození ledvin.
Nejpřesvědčivější důkazy podporují intenzivní léčbu na snížení cílového krevního tlaku u pacientů s diagnózou srdečního onemocnění nebo mrtvice.
Někteří lékaři říkají, že tyto pokyny povedou lékaře k příliš agresivní léčbě. Myslíte si, že je to pravda?
Nemyslím si to. I když byla rozšířena diagnóza hypertenze, není antihypertenzní léčba indikována u pacientů s nízkým rizikem a mírně zvýšeným krevním tlakem.
V rameni s intenzivní léčbou ve studii SPRINT jsme zaznamenali častější výskyt konkrétních závažných nežádoucích příhod – hypertenze, mdloby, elektrolytové abnormality a akutní poškození ledvin. Přestože intenzivní léčba v rámci studie SPRINT byla pro starší a slabé účastníky přínosem, lékaři se obávají, že účastníci studie byli v jiných ohledech zdravější než běžná populace, což znamená, že můžeme podcenit riziko nežádoucích účinků vyplývajících z intenzivní léčby krevního tlaku.
Lékaři a pacienti musí zvážit očekávané přínosy a rizika a společně rozhodnout, zda krevní tlak léčit a jak intenzivně ho léčit. U pacientů s kardiovaskulárním onemocněním nebo s vysokým rizikem vzniku kardiovaskulárního onemocnění převaha důkazů podporuje medikamentózní léčbu.
V nedávném komentáři v časopise JAMA Internal Medicine jste se spoluautory napsal, že je čas zaujmout „precizní přístup“ při rozhodování, koho léčit s vysokým krevním tlakem. Co tím myslíte?
Naše skupina odhaduje, že až 16,8 milionu dospělých Američanů splňuje kritéria pro zařazení do programu SPRINT a mohli by být zváženi pro intenzivní léčbu krevního tlaku, včetně 51 procent z nich, kteří v současné době nejsou léčeni. Intenzivní léčba vyžaduje více návštěv v ordinaci, léků a investic a není jasné, zda má americký zdravotnický systém kapacitu na poskytování takového množství péče navíc.
Přesný přístup nám může pomoci identifikovat optimální pacienty – ty s nejvyšším očekávaným přínosem a nejnižším očekávaným rizikem – a upřednostnit je pro intenzivní léčbu. Moje skupina zahajuje studii financovanou NIH, pomocnou studii k projektu SPRINT s názvem „Optimize SPRINT“, jejímž cílem je vyvinout metodu pro identifikaci těchto pacientů.
Jak jste zmínil výše, často slýcháme, že pouze polovina lidí s hypertenzí ví, že ji má, a mnoho z těch, kteří o ní vědí, ji nemá pod kontrolou. Zlepšilo se to v průběhu času? Existují nějaké znepokojivé trendy?“
Když zvažujeme snížení prahových hodnot krevního tlaku pro zahájení medikace a investice do intenzivní léčby krevního tlaku u vysoce rizikových dospělých, je důležité zhodnotit, jak si vedeme z hlediska dosažení starého „standardního“ cíle 140/90 mmHg.
Je střízlivou skutečností, že v posledním průzkumu v USA (2015-2016) měla méně než polovina pacientů s hypertenzí krevní tlak pod kontrolou na hodnotu 140/90. V roce 2016 bylo v USA zjištěno, že krevní tlak je nižší než 140/90. To je zvrat, protože v letech 2009-2014 dosáhlo kontroly více než 50 % z nich.