LipiFlow kombinuje teplo zpod víčka s mechanickým stlačováním.
Některé oční ordinace přistupují k suchému oku souvisejícímu s dysfunkcí meibomských žláz v souladu se starým příslovím: „Chceš-li něco udělat správně, udělej si to sám“. Raději volí léčbu těchto pacientů ve své ordinaci, než aby je posílali domů s režimem léčebných prostředků, které pacienti nemusí dodržovat. Protože se však tyto nové neinvazivní přístroje pro vnější léčbu začaly objevovat v ordinacích, někteří lékaři si kladou otázku, jak dobře fungují. V tomto článku se podíváme na studie využívající tyto léčebné prostředky a vyslechneme lékaře, kteří s nimi pracovali, abychom vám poskytli představu o výsledcích, které můžete očekávat, pokud se je rozhodnete nabízet ve své praxi.
LipiFlow
LipiFlow společnosti Tearscience, známý také jako tepelná pulzace, byl prvním přístrojem zaměřeným speciálně na evaporační suché oko související s MGD. Kombinuje teplo s fyzikální masáží za účelem zkapalnění a exprese obsahu meibomských žláz ve snaze dostat lipidovou vrstvu povrchu oka opět do normálu.
Přístroj se skládá z malé části, která vypadá jako sklerální kontaktní čočka, která se zasune pod víčka a přes oční kouli. Někteří lékaři podávají před nasazením zařízení pod víčko jednu nebo dvě kapky lokálního anestetika pro pohodlí pacienta. Tato část podobná čočce vyzařuje teplo směrem ven, do víček, a zároveň chrání samotné oko před teplem. Druhá část zařízení, která je připojena ke štítu, se nachází vně oka na víčkách a zajišťuje pulzující stlačování víček ve snaze otevřít otvory žláz a vyjádřit olej, který je teplem zahříván a zkapalňován. Ošetření trvá 12 minut.
Jack Greiner, DO, PhD, ze Schepens Eye Research Institute, provedl dlouhodobou studii LipiFlow a sledoval pacienty po dobu až tří let. V rámci studie podstoupilo 40 očí 20 pacientů s MGD a příznaky suchých očí léčbu LipiFlow v ordinaci doktora Greinera. Výsledky byly měřeny z hlediska skóre sekrece meibomských žláz (určeno známkováním tří sad pěti žláz na dolním víčku podle schopnosti každé žlázy vylučovat zdravý, čirý olej až na nulu ) a doby rozpadu slzné vrstvy. Pacienti také hodnotili své příznaky v dotaznících Ocular Surface Disease Index a Standard Patient Evaluation of Eye Dryness.
Ve studii se skóre MGS zvýšilo ze 4,5 na začátku na 12 po jednom měsíci (p≤0,001). Toto zlepšení pokračovalo i po třech letech (skóre 18,4). TFBUT na počátku byl 4,1 sekundy a zlepšil se na 7,9 sekundy po jednom měsíci (p≤0,05). Rozdíl mezi TFBUT ve třech letech však nebyl statisticky významný (skóre: 4,5 sekundy). Průměrné skóre OSDI se významně zlepšilo z výchozí hodnoty 26 na 14,7 po jednom měsíci (p≤0,001), ale po třech letech se vrátilo na výchozí úroveň (22,5; p>0,05). Skóre SPEED však zůstalo zlepšené jak po jednom měsíci, tak po třech letech: Průměrné skóre SPEED se zlepšilo z výchozí hodnoty 13,4 na 6,5 po měsíci (p≤0,001) a zlepšení pokračovalo i po třech letech (9,5; p≤0,001).1
„Po dvanácti měsících vypadla jako statisticky významná doba trhání slz,“ říká Dr. Greiner. „Když se dostanete k dvouletému časovému bodu, skóre OSDI vypadlo jako významně lepší než výchozí hodnota. Pokud jde o nežádoucí účinky, po léčbě se objeví drobné podráždění, které obvykle do hodiny zmizí. Někdy budou cévy na okraji víčka, které jsou velmi drobné, u lidí s různou strukturou kůže křehčí a podél okraje víčka se objeví podkožní krvácení. Pokud se však na takového pacienta podíváte za den nebo dva, známky krvácení jsou pryč.“
LipiFlow však není vhodný pro každého pacienta a v jedné studii přibližně 20 % subjektů nezaznamenalo celkové zlepšení příznaků.2 Z tohoto důvodu by podle lékařů měli pacienti odpovídat určitému profilu, aby byl zákrok úspěšný. „Na léčbu LipiFlow nemůžete nasadit jen tak někoho,“ říká doktor Greiner. „Pacient může mít závažné množství suchého oka, ale vy potřebujete nějaké žlázy, které jsou schopné otevření. Obvykle hledáme někoho, kdo má alespoň šest žlázek v dolním víčku, které jsou do určité míry otevřené, než provedeme LipiFlow. Pokud jich tolik nemá, můžeme mu před léčbou LipiFlow několik týdnů nebo měsíců provádět expresi víček a také ho nechat doma provádět teplé obklady a terapii víček.“ Dalším faktorem, který může být podle některých chirurgů důležitý, je výskyt neúplného mrkání. Pokud u pacienta přetrvává neúplné mrkání, je to podle chirurgů problém, který bude existovat vždy, a LipiFlow nemusí být u takového pacienta úspěšný.
U správného pacienta je doktor Greiner s výsledky spokojen. „Při pohledu na tuto technologii pro mě bylo naprosto nečekané, že vydrží tak dlouho,“ říká. „Když jsme mohli dosáhnout toho, aby oční kapky vydržely šest nebo osm hodin, byli jsme nadšeni, ale nikdy jsme nečekali, že něco vydrží devět měsíců nebo rok.“
ThermoFlo
ThermoFlo je další léčba prováděná v ordinaci buď lékařem, nebo pracovníkem, která se zaměřuje na suché oko související s MGD. Stejně jako LipiFlow kombinuje tlak a teplo, ale způsobem, který se od přístupu LipiFlow mírně liší.
Přístroj ThermoFlo ohřívá olejové žlázy z vnější strany víčka. Pravidelný tlak pro expresi oleje ze žlázek vyvíjí lékař, který přístroj drží. (Obrázek se svolením doktora Jamese Lewise)
Přístroj ThermoFlo je v podstatě elektrická ruční hlavice se dvěma malými polštářky na konci. Uživatel na polštářky nanese trochu ultrazvukového gelu a poté je přiloží na zavřená víčka pacienta. Polštářky se zahřejí na 108 °C, aby se uvolnil materiál v meibomských žlázách, a tlak potřebný k vyjádření obsahu zajišťuje uživatel ručně. Ošetření trvá 12 minut a nevyžaduje anestezii.
ThermoFlo nebyl studován tak formálně jako LipiFlow, ale podle neoficiálních zpráv se zdá, že je přinejmenším stejně dobrý jako teplé obklady, aniž by pacient musel dodržovat režim obkladů. „Prakticky u každého pacienta trvá léčba týden,“ říká oční lékař James Lewis z Elkins Parku v Pa. „Do dvou týdnů po prvním ošetření má asi polovina pacientů pocit, že je potřeba další ošetření. Tři nebo čtyři ošetření ThermoFlo s odstupem dvou týdnů obvykle stačí k vyprázdnění zbývajících zdravých žláz a zdá se, že pacientům se pak daří podstatně lépe. Obvykle nemusíme provádět páté nebo šesté ošetření.“
Doktor Lewis ve své praxi studoval 45 pacientů, kteří mu byli doporučeni k léčbě suchých očí. Všichni v současné době používali léčbu, jako jsou teplé obklady, hygiena víček, Restasis, nekonzervované umělé slzy, dočasná nebo trvalá okluze punktátu a/nebo nízké dávky očních steroidů, ale nedosáhli při nich uspokojivé úlevy. Dva týdny po léčbě ThermoFlo pacienti vyplnili dotazník a 89 % z nich uvedlo určité zlepšení příznaků. „V mé praxi jsme po ThermoFlo zaznamenali zlepšení výsledků Schirmerova testu, zlepšení osmolarity a zlepšení TFBUT měřeného pomocí Oculus Keratograph,“ avizuje Dr. Lewis. „Po ošetření ThermoFlo se nám TFBUT prodlužuje až o pět sekund.“
V každodenní praxi Dr. Lewis nepoužívá ThermoFlo samostatně, ale činí z něj součást režimu péče o suché oči pacientů. „V klinické praxi zřídkakdy provádíme léčbu bez spojení s dalšími terapiemi a doprovodíme ji lokálními steroidy, použitím okluze punktátu a někdy přidáním přípravku Restasis,“ vysvětluje.
Intenzivní pulzní světlo
Léčba známá jako intenzivní pulzní světlo je vlastně přepracováním přístroje používaného v dermatologii k ošetření kůže.
IPL pro léčbu suchého oka inicioval memphiský chirurg Rolando Toyos. Dr. Toyos získal výzkumný grant od Americké společnosti pro kataraktovou a refrakční chirurgii na studium IPL pro léčbu evaporativního suchého oka a nakonec vyvinul laser pro tuto léčbu společně s přístrojovou společností Dermamed. Jeho přístup využívající tento přístroj pro oční indikace se nyní učí různé oftalmologické kliniky a ordinace prostřednictvím přednášek a školení.
V červenci 2015 se chirurg Duke Eye Center Gargi Vora stal spoluautorem retrospektivní studie IPL, aby získal představu o její účinnosti. „Při očním ošetření IPL nejprve aplikujeme ultrazvukové želé na oblast pod dolním víčkem/laterální kantální oblast a horní část tváře,“ říká. „IPL se používá pouze k ošetření oblasti dolního víčka/laterálního kantálu, nikoliv horního víčka, protože světlo namířené na horní víčko by jím mohlo proniknout a poškodit samotné oko. Na samotnou oční plochu také nasazujeme speciální oční štíty, přes které si pacient zavře oko, aby se do oka nedostala žádná světelná energie. Alternativně někteří praktičtí lékaři umísťují štíty přes víčka. Při ošetření dostane pacient 10 až 15 ošetřovacích bodů na horní část tváře a laterální kanthalovou oblast a lékař provede dva průchody. Pro pacienta je to podobné jako ošetření pleti obličeje, s malými zásahy do kůže. Pacienti mohou během procedury cítit určité teplo a zásahy mohou být trochu nepříjemné, proto používáme želé, které pomáhá zklidnit pokožku. Po druhém průchodu se štít a želé odstraní a pacient dostane teplé obklady na víčko, které ho zklidní a také pomohou olejům ve žlázkách trochu roztát.
Intenzivním pulzním světlem se podaří dosáhnout účinku v meibomských žlázkách dolního víčka a někdy i horního víčka tím, že se ošetří krevní cévy v oblasti dolního víčka/laterálního kanálu. (Obrázek se svolením Gargi Vora, MD.)
„Poté pacienta přivedeme ke štěrbinové lampě a pomocí aplikátoru s vatovou špičkou dekomprimujeme meibomské žlázy a seškrábneme olej z okraje víčka,“ pokračuje doktor Vora. „Pacientům pak předepíšeme mírný steroid, například jednu kapku fluorometholonu nebo loteprednolu i.m. po dobu dvou až tří dnů.“
Ve studii Duke Dr. Vora a její kolegyně Priya Gupta, MD, provedly pacientům s odpařujícím se suchým okem nejméně tři ošetření IPL. Doktorky Vora a Gupta uvádějí významné snížení úrovně edému okrajů víček, teleangiektazie obličeje a vaskularity okrajů víček, jakož i zlepšení skóre kvality meibu (p<0,001 pro všechna měření). Došlo také k významnému zvýšení skóre toku oleje a TFBUT (p<0,001). Subjektivní příznaky se zlepšily, přičemž došlo ke statisticky významnému snížení skóre OSDI (p<0,001). Pacientům se ulevilo na několik měsíců a udržovací léčba byla nutná každých šest až 12 měsíců.3
Doktor Vora říká, že zlepšení se časem prohlubovalo. „V naší studii bylo rozmezí tří až šesti ošetření na pacienta, v průměru čtyři,“ vysvětluje. „Jednotlivá ošetření od sebe dělilo tři až šest týdnů, přičemž jejich plánování se neřídilo symptomy, ale spíše tím, kdy může pacient přijít. Všimli jsme si, že pacienti zaznamenali zlepšení při druhém ošetření, což bylo také datum druhé kontroly – po návštěvě v den zákroku – což bylo asi tři týdny po prvním ošetření IPL.“
Oftalmologové jsou stále zvědaví na přesný mechanismus účinku spojený s IPL. „V dermatologii se IPL používá při růžovce a ke snížení teleangiektázií,“ říká Dr. Vora. „V roce 2002 pak Dr. Toyos zjistil, že u dermatologických pacientů dochází také ke zlepšení dysfunkce meibomských žláz a onemocnění suchých očí. Nejsme si stoprocentně jisti, jak IPL funguje u suchého oka. Způsob, jakým funguje v případech růžovky, alespoň jak se domnívají dermatologové, spočívá v tom, že oxyhemoglobin v cévách absorbuje světelnou energii a poté ji přemění na teplo, což způsobí koagulaci nebo uzavření cév. Pacienti s dysfunkcí meibomských žláz mají často abnormální cévy na okraji víček nebo oční růžovku, takže předpokládáme, že oxyhemoglobin pohlcuje energii z IPL a uzavírá cévy, čímž zabraňuje tomu, aby se zánětlivé mediátory dostaly k meibomským žlázám a umožnily jejich zanícení.
„Další teorie, jak to funguje, je, že díky jakémusi lokálnímu zahřívacímu efektu je to podobné jako u LipiFlow, protože to způsobuje rozpouštění olejů ve žlázách, aby se mohly plynuleji vylučovat,“ pokračuje Dr. Vora. „Domníváme se, že zahřívací efekt by mohl také snížit množství bakterií v okraji víčka, čímž by se snížila zánětlivá zátěž meibomských žlázek. Částečně se léčí i parazit Demodex na okraji víčka. Nakonec nevíme přesně, co IPL dělá, ale předpokládám, že je to kombinace těchto tří věcí, která vede ke zlepšení.“
Blephex
Blephex (RySurg; Palm Beach, Fla.) je nový nástroj pro použití v ordinaci u pacientů s blefaritidou, a proto se zdá, že také zmírňuje příznaky evaporačního suchého oka spojeného s blefaritidou.
Blephex je ruční nástroj podobný vzhledu elektrického šroubováku. Lékař nebo technik připevní na rotující konec přístroje Blephex malý jednorázový polštářek a nanese na něj malé množství mýdla na čištění víček. Zatímco se čisticí polštářek otáčí vysokou rychlostí, slouží k drhnutí nečistot z okrajů víčka pod lokální anestezií. Z hlediska suchých očí může odstranění nečistot z okrajů víček otevřít ústí meibomských žláz, což umožní návrat oleje na povrch oka.
Blephex odstraňuje šupinky a nečistoty z okrajů víček pomocí rotující hlavice, která otevírá ústí meibomských žláz. (Obrázek se svolením Charlese Connora, OD, PhD.)
Charles Connor, OD, PhD, profesor na Rosenberg School of Optometry na University of the Incarnate Word v San Antoniu, je spoluautorem prospektivní studie Blephex u 20 pacientů s dysfunkcí meibomských žláz. (Connor C, et al. IOVS 2015;56:ARVO E-Abstract 4440) Na začátku léčby a čtyři týdny po ní vyšetřovatelé použili Efronovu stupnici pro hodnocení úrovně MGD a pacienti také podstoupili měření TFBUT a vyplnili dotazník OSDI. Po čtyřech týdnech se MGD na Efronově stupnici zlepšila z 1,65 na 0,76 (p=0,01) a TFBUT se zlepšila z 3,31 na 5,47 sekundy (p=0,05). Skóre symptomů na OSDI se zlepšilo z průměrných 43,74 na 20,33 (p=0,01).
Dr. Connor a jeho kolegové uvádějí, že přípravek Blephex se jeví jako alternativa pro pacienty, kteří nejsou ochotni dodržovat peelingy víček a teplé domácí obklady. „Pokud je meibomská žláza stále životaschopná, když odbouráte ztluštělou tkáň na jejím vrcholu, bude vylučovat a pacient bude mít pozitivní odpověď,“ říká Dr. Connor. „Čistič používaný na podložce Blephex je v podstatě typ čističe, který používáme již léta k čištění víček; je to mýdlo navržené tak, aby v oku nevyvolávalo velké podráždění. Kromě toho, že mýdlo vyčistí zahuštěnou tkáň na okrajích víčka, zničí bakterie i tam. Blephex vydrží zhruba tři až šest měsíců, než je nutné jej znovu aplikovat.
„Ošetření Blephexem není pro pacienta nepříjemným zážitkem, pokud použijete trochu silnější anestetikum,“ pokračuje Dr. Connor. „Pokud použijete proparakain, je příliš slabý a pacienti více cítí vibrace. S tetrakainem však pacienti vnímají méně, takže když přejedete přístrojem Blephex po okrajích víčka, pacient je méně podrážděný. Neměli jsme žádného pacienta, který by řekl, že je ošetření bolestivé, nejhorší stížností bylo, že je to mírně nepříjemné nebo že to lechtá. Mám pocit, že stará tradiční ošetření také fungují, ale pacientům se do nich moc nechce, protože je to další věc, kterou si musí přidat ke každodenní rutině. Buď na ně zapomínají, nebo se k jejich provádění staví laxně. Nevím, jestli Blephex funguje lépe než terapie, které jsme dělali tradičně, ale příjemné na něm je, že vím, že se to dělalo. Já nebo můj personál to můžeme udělat, získat výsledek a nemusíme se starat o to, že pacient půjde domů a nebude nic dělat.“ RECENZE
Doktor Greiner provedl studie financované společností TearScience. Dr. Lewis je akcionářem společnosti Mibo. Doktoři Vora a Connor nemají žádný finanční zájem na žádném z produktů zmíněných v článku.
1. Greiner JV. Dlouhodobé (tříleté) účinky jednorázového ošetření tepelným pulzačním systémem na funkci meibomských žláz a příznaky suchého oka. Eye Contact Lens 2015 Jul 28.
2. Lane S, DuBiner H, Epstein R, et al. A new system, the lipiflow, for the treatment of meibomian gland dysfunction. Cornea 2012;31:4:396-404.
3. Vora GK, Gupta PK. Terapie intenzivním pulzním světlem pro léčbu evaporačního onemocnění suchých očí. Curr Opin Ophthalmol 2015;26:4:314-8.
.