Od Sandry Salley, RN, MSN, CHCQM
Proč nás zajímá stav pacienta, dokumentace a dodržování doporučených pokynů?
Jde o to, jak nemocnice, a tedy „my“, dostáváme zaplaceno. I když je péče o pacienty prioritou číslo jedna, rád říkám, že většina sester by se o pacienty nestarala, kdyby nedostávala výplatu. Utilization review (UR) je proces přezkoumání epizody péče. Přezkum potvrzuje, že pojišťovna poskytne odpovídající finanční úhradu za zdravotnické služby. Proces UR a sestra UR usnadňují minimalizaci nákladů.
Co dělají sestry UR?
Sestry UR mluví jiným jazykem než většina ostatních sester u lůžka. Ve všech prostředích, aby zdůvodnily úhradu nebo navrhly alternativní stav, nemocniční UR sestra a pojišťovací UR sestra nejprve diskutují o kritériích lékařské nezbytnosti. Pokud mezi sestrami dojde k neshodě ohledně statusu, a tedy i úhrady, pak lékaři projednají lékařskou nezbytnost během plánované vzájemné konference. Pokud se lékaři stále neshodnou, pak se nemocnice odvolá k pojišťovně.
Proč dodržujeme proces UR?
Proces UR je nezbytný pro léčbu pacientů. Nemocnice nemohou přijímat příjemce zdravotní péče Medicare bez plánu UR. Kodex federálních předpisů (42 CFR 456 a 42 CFR 482.30) a příručka Medicare Benefit Policy Manual poskytují pokyny, kterými se nemocnice a pojišťovna musí řídit (U.S. Government Publishing Office, 2020; Centers for Medicare and Medicaid Services, n.d.).
Jaké jsou nejčastější pokyny, které nemocnice používají?
Nemocnice pro akutní lůžkovou péči používají kritéria Milliman a InterQual, která pomáhají určit vhodnost péče. Oba soubory kritérií jsou screeningové nástroje založené na důkazech, které používají poskytovatelé a pojišťovny. Nenahrazují odborné názory lékařů-poradců při určování lékařské nezbytnosti. Pokud dojde k neshodě mezi pojišťovnou a poskytovatelem, může pojišťovna vydat zamítavé rozhodnutí. V takovém případě poradci lékařů projednají případ během vzájemné konference. Pokud ani po této konferenci nedojde k dohodě, může nemocnice se souhlasem pacienta podat písemné odvolání druhého stupně. Některé pojišťovny (např. United, Aetna, Cigna, AvMed, Humana) používají jazyk Milliman, zatímco jiné (např. TRICARE, Blue Cross, Sunshine State) používají jazyk InterQual. Je výhodné umět používat oba nástroje.
Co musí všechny sestry o tomto procesu vědět?
Dokumentace je nesmírně důležitá. Je důležité dokumentovat objektivní informace. Často se při revizích vychází ze současné situace, kterou poskytuje zápis sestry. Tento zápis často obsahuje saturaci kyslíkem, způsob podávání kyslíku, bolest, příjem, výdej a abnormální příznaky nebo symptomy. Zápis lékaře by měl obsahovat anamnézu a další důležité informace, například plán péče. Tyto informace jsou konzultovány při rozhodování o statusu/platbě. Přestože sestry jednají se všemi pacienty stejně navzdory platbě, je důležité, aby si sestry byly vědomy platby a aby pacienti věděli, jak budou účtováni. Také pojišťovny obvykle platí podstatně více, pokud je pacient ve stavu hospitalizace.
Záleží Medicare/CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) na kritériích Milliman nebo InterQual?
CMS doporučuje směrnice pro přijetí jako jeden z mnoha faktorů, které je třeba při rozhodování o přijetí zohlednit, ale neschvaluje žádná konkrétní kritéria ani jim nepřiděluje konkrétní pravomoci. Medicare začala vydávat papírové oznámení pro pacienty na pozorování (Medicare Part B), které se nazývá Medicare Outpatient Observation Notice (MOON). Pacienti ve stavu pozorování obvykle platí určité procento nákladů na pobyt v nemocnici (obvykle 20 %), tzv. spoluúčast (Medicare.gov, n.d.). Pacienti ve stavu hospitalizace (Medicare Part A) platí za svůj pobyt spoluúčast, která pro rok 2020 činí 1 408 USD (Centers for Medicare and Medicaid Services, 2019). Komerční pojištění má podobná pravidla. Někdy může být spoluúčast za hospitalizaci nižší než 20% spoluúčast ve stavu pozorování. Pacient Medicare musí mít třídenní kvalifikační pobyt, aby Medicare zaplatil za pobyt v SNF. Ani pobyt v nemocnici, ani pobyt v SNF nelze považovat za pobyt opatrovnické povahy. Medicare hradí prvních 20 dní pobytu v nemocnici. Po 20 dnech je pacient povinen uhradit denní spoluúčast za dny 21-100 (v současné době 176 USD za den). Pokud má pacient sekundární pojištění, hradí Medicare i sekundární pojištění 100 dní za epizodu péče.
Sandra Salley pracuje v oddělení řízení využití služeb v Baptist Medical Center v Jacksonville na Floridě. Má 12 let zkušeností v oblasti kontroly využití, která zahrnuje akutní lékařské, lůžkové rehabilitační, behaviorální a akutní dětské pacienty.
Centra pro služby Medicare a Medicaid. (n.d.). Medicare Benefit Policy Manual. https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Internet-Only-Manuals-IOMs-Items/CMS012673
Centra pro služby Medicare a Medicaid. (2019, listopad). 2020 Medicare Parts A and B premiums and deductibles (Pojistné a spoluúčast na zdravotní péči v částech A a B pro rok 2020). https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/2020-medicare-parts-b-premiums-and-deductibles
Medicare.gov. (n.d.). Status hospitalizovaného nebo ambulantního pacienta v nemocnici ovlivňuje vaše náklady. https://www.medicare.gov/what-medicare-covers/what-part-a-covers/inpatient-or-outpatient-hospital-status
Vládní publikační úřad USA. (2020). Elektronický kodex federálních předpisů. https://gov.ecfr.io/cgi-bin/ECFR?page=browse