Chronická únava pravděpodobně související s virem Epsteina-Barrové — Nevada

Od listopadu 1984 do srpna 1985 bylo u přibližně 90 pacientůvyhodnocených pro přetrvávající únavu diagnostikováno chronické onemocnění vyvolané virem Epsteina-Barrové (CEBV) v komunitní praxi interní medicíny dvou lékařů poblíž jezera Tahoe v Nevadě. Diagnóza byla stanovena na základě detekce protilátek proti difúzní (EA-D) nebo omezené (EA-R) složce časného antigenu EBV, jak navrhují dvě nedávné studie (1,2).

Vzhledem k rozporům o tom, zda existuje onemocnění CEBV, byly provedeny dvěterologické studie s cílem vyhodnotit, zda syndromchronické únavy může být statisticky spojen se specifickýmvzorem titrů protilátek proti EBV. Rozhovorem se 134 ze 139 pacientů vyšetřených na sérologii EBV v interní lékařské praxi mezi 1. lednem a 20. srpnem 1985 bylo identifikováno 15 „případových“ pacientů, u nichž se předpokládala největší pravděpodobnost onemocnění CEBV. Podle definice měli tito pacienti přetrvávající nebo recidivující nevysvětlitelnou únavu po dobu nejméně 2 měsíců, která je nutila přerušit obvyklé denní činnosti po dobu nejméně 2 týdnů. Mezi další méně univerzální příznaky patřila občasná nízká horečka, bolesti v krku, myalgie, artralgie a bolesti hlavy. Všech 15 pacientů bylo bílé pleti; 13 z nich byly ženy. Medián věku byl 40 let (rozmezí 13-52 let).

V první sérologické studii bylo těchto 15 pacientů porovnáno s118 ze 119 pacientů, kteří měli sérologické vyšetření na EBV (výsledky sérologického vyšetření u jednoho pacienta nebyly k dispozici). Všech 118 těchto pacientů byli běloši; 79 (66,9 %) z nich byly ženy. Medián věku byl36 let (rozmezí 10-71 let). Pacienti s případem měli častěji reciproční titr EA-D 160 nebo vyšší (45,5 % ve srovnání s11,6 %; p = 0,014) a EBV virový kapsidový antigen IgG (VCA-IgG) 160 orgreater (80,0 % ve srovnání s 51,7 %; p = 0,033) v prvním testovaném séru. Žádný důkaz akutní infekce EBV, projevující se pozitivními titryIgM na VCA, nebyl zjištěn ani u případů, ani u druhéhotestovaného.

Podrobné informace o fyzikálních nálezech byly získány u všech 15 pacientů s případem a u 11 z 18 dalších pacientů, jejichž trvání a závažnost onemocnění splňovaly klinická kritéria případu, ale u nichž byla po přezkoumání jejich zdravotnické dokumentace zjištěna jiná možná etiologie. Hmatná splenomegalie byla někdy v průběhu onemocnění zaznamenána u 13 z 15 pacientů a u dvou z 11 dalších pacientů (p = 0,0002).

V rámci druhé sérologické studie byly v říjnu 1985 odebrány vzorky krve pro sérologické vyšetření EBV od 15 pacientů s případem a od 30 kontrolních osob odpovídajících věkem, pohlavím a rasou. Kontroly se skládaly z pacientů a kancelářských pracovníků, kteří si nestěžovali na únavu a předtím nepodstoupili sérologické vyšetření na EBV. Séra byla testována současně v komerční referenční laboratoři používané oběma lékaři, v laboratoři EBV při CDC a v laboratoři Georgetown University ve Washingtonu, D.C. Pacienti s případem měli tendenci mít vyšší titry VCA-IgG a anti-EA než kontroly, ale specifické výsledky testů a testy, ve kterých byly rozdíly významné, se mezi laboratořemi značně lišily.

Měřeny byly také titry protilátek IgG proti viru herpes simplex (HSV) typů 1 a 2a cytomegaloviru (CMV). Pacienti s případem měli významně vyšší titry CMV než kontroly, a to jak metodou nepřímé hemaglutinace (vzájemný geometrický průměr titrů (GMT) 292, ve srovnání s 31, p = 0,046), tak enzymatickou imunoanalýzou (GMT 276, ve srovnání s74; p = 0,04). Pacienti s případem měli také tendenci mít vyšší titryHSV-1 (GMT 154, ve srovnání s 82) a HSV-2 (GMT 140, ve srovnání s34).

Aby bylo možné vyhodnotit reprodukovatelnost výsledků sérologických testů EBV v rámci jedné laboratoře, bylo ve stejné laboratoři znovu testováno 19 sér získaných dříve od 12 pacientů s případem a následně zmrazených. Čtyřnásobné nebo větší změny mezi původními a opakovanými titry byly zjištěny u 17,6 % vzorků testovaných na anti-EA-D, 26,3 % vzorků testovaných na VCA-IgG a 33,3 % vzorků testovaných na anti-EA-R. U všech sér se čtyřnásobnými nebo většími změnami v anti-EA-D nebo VCA-IgG došlo při opakovaném testování k poklesu titru a u všech vzorků se změnami v anti-EA-R došlo ke zvýšení titru.Zpracovali: D Peterson, MD, P Cheney, MD, Incline Village, M Ford,MPH, B Hunt, Washoe County District Health Dept, G Reynolds, ActingState Epidemiologist, Nevada Div of Health; Viral Exanthems andHerpesvirus Br, Epidemiology Office, Div of Viral Diseases, Center forInfectious Diseases, CDC.

Poznámka redakce

Poznámka redakce: V lednu 1985 byla ve dvou publikacích popsána souvislost chronického onemocnění podobného mononukleóze s důkazem přetrvávající aktivní aktivity viru Epsteina-Barrové u mladých, dříve zdravých dospělých osob (1,2). Tito pacienti neměli žádnou jinou zřetelnou příčinu svého onemocnění a mnozí z nich vykazovali zjevně neobvyklý vzorec protilátek proti EBV ve srovnání s kontrolami. V souvislosti s těmito studiemi však bylo vzneseno několik otázek, včetně toho, zda CEBV skutečně existuje (3-5).

Ve vyšetřování v Nevadě mělo 15 pacientů s případem častěji abnormální sérologické markery EBV než ostatní pacienti a kromě zvýšené únavy měli častěji hmatnousplenomegalii. Tato zjištění naznačují, že tito pacienti jako skupina mají abnormalitu nebo abnormality nějakým způsobem spojené s vysokými titry protilátek proti EBV a CMV.

Studie upozorňuje na několik problémů spojených sdiagnostikou CEBV. Za prvé, klinický syndrom se skládá z široké škály nespecifických příznaků a je pro diagnostikuCEBV bez potvrzujícího laboratorního testu nedostatečný.

Druhé, „zvýšené“ sérologické titry proti EBV neprokazují, že chronické onemocnění u jedince je způsobeno EBV. Titry protilátek u pacientů s případem a u běžné populace se do značné míry překrývají, což naznačuje, že „normální“ titry se mohou značně lišit. v nedávno publikované studii si několik asymptomatických osob sledovaných až 8 let po vyléčení z akutní infekční mononukleózy zachovalo titry anti-EA v rozmezí, které se považuje za indikátorCEBV (6).

Zatřetí, reprodukovatelnost sérologických testů na EBV je špatná, a to jak v rámci jednotlivých laboratoří, tak mezi nimi. V současné době dostupná technika přímé imunofluorescence pro sérologické testy EBVvyžaduje subjektivní měření produkované fluorescence a podléhá variabilitě mezi jednotlivými šaržemi buněk a mezi jednotlivými techniky. Srovnatelnost titrů lze potvrdit pouze paralelním testováním vzorků.

Současně dostupné údaje neprokazují ani nevyvracejí hypotézu, že aktivita EBV je zodpovědná za chronické onemocnění, ale je zřejmé, že diagnostika CEBV pomocí současných klinických a laboratorních kritérií u jednotlivého pacienta je nespolehlivá. K definování tohoto syndromu a vytvoření rámce pro epidemiologické a terapeutické studie je zapotřebí dalšího zkoumání imunitních funkcí u těchto pacientů, jakož i studií zaměřených na další možné etiologie.

Do té doby by měl být CEBV vyloučenou diagnózou. lékaři, kteří hodnotí pacienty, u nichž se předpokládá, že mají CEBV, by měli pokračovat ve vyhledávání definovatelnějších a případně léčitelných stavů, které mohou být zodpovědné za jejich příznaky, jako jsou endokrinní a autoimunitní onemocnění; malignity; chronická onemocnění srdce, jater, ledvin a plic; úzkost a deprese; a chronická infekční onemocnění, jako je CMV a tuberkulóza.

Pacienti, kteří jsou zde uvedeni, představují pouze část případůnahlášených CDC s chronickým, často závažným, vyčerpávajícím onemocněním diagnostikovaným jako CEBV. Jsou indikovány další etiologické studie, zahrnující kromě dosud neidentifikovaných virů také známé viry, jako jsou EBV, CMV a adenoviry. Jakmile bude syndrom lépe definován, lze zahájit epidemiologické a terapeutické studie.

1. Jones JF, Ray CG, Minnich LL, Hicks MJ, Kibler R, Lucas DO. Důkaz aktivní infekce virem Epsteina-Barrové u pacientů s přetrvávajícím, nevysvětlitelným onemocněním: zvýšené protilátky proti ušnímu antigenu. Ann Intern Med 1985;102:1-7.

2. Straus SE, Tosato G, Armstrong G, et al. Persisting illness and fatigue in adults with evidence of Epstein-Barr virus infection. Ann Intern Med 1985;102:7-16.

3. Armstrong CW, Wetterhall SF. Epstein-Barrové virus a nevysvětlitelná onemocnění (Letter). Ann Intern Med 1985;102:722.

4. Jones SR. Epstein-Barrové virus a nevysvětlitelné onemocnění (Letter). Ann Intern Med 1985;102:723.

5. Merlin TL. Chronická mononukleóza: úskalí laboratorní diagnostiky. Hum Pathol 1986;17:2-8.

6. Horwitz CA, Henle W, Henle G, Rudnick H, Latts E. Long-term serological follow-up of patients for Epstein-Barr virus after recovery from infectious mononucleosis. J Infect Dis 1985;151:1150-3.

Upozornění Všechny dokumenty MMWR ve formátu HTML publikované před lednem 1993 jsou elektronickou konverzí z textu ASCII do formátu HTML. Tato konverze mohla mít za následek překlad znaků nebo formátové chyby ve verzi HTML. Uživatelé by se neměli spoléhat na tento dokument HTML, ale jsou odkázáni na původní papírovou kopii MMWR, kde je uveden oficiální text, obrázky a tabulky. Originální papírovou kopii tohoto vydání lze získat u Superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office (GPO), Washington, DC 20402-9371; telefon: (202) 512-1800. Pro aktuální ceny kontaktujte GPO.

**Dotazy nebo zprávy týkající se chyb ve formátování zasílejte na adresu [email protected].

Stránka byla převedena: 08/05/98