Chirurgické uvolnění ztuhlých zmrzlých ramen | UW Orthopaedics and Sports Medicine, Seattle

Chirurgické odstranění zjizvené tkáně a uvolnění kontraktur může zmírnit bolest a zlepšit funkci ztuhlých ramen, která nereagovala na rehabilitaci nebo fyzikální terapii

Posledně aktualizováno:

Úvod

Toto jsou informace, které mohou být sděleny pacientům, kteří zvažují chirurgické uvolnění ztuhlosti ramene. Než je však bude možné aplikovat na konkrétní klinickou situaci, je třeba je přizpůsobit pacientovi, problému a chirurgovi.

Domácí cvičební program

Většina pacientů se ztuhlými rameny může zlepšit své pohodlí a funkci pomocí domácího cvičebního programu. U několika málo ztuhlých ramen, jejichž stav se nezlepší ani při vytrvalé snaze o cvičení, může lékař zvážit otevřené chirurgické uvolnění.

Účelem

Účelem chirurgického uvolnění je přerušení srůstů, jizevnaté tkáně a dalších struktur, které mohou bránit pohybu vašeho ramene.

Alternativy k operaci

Tento zákrok je čistě elektivní. Alternativou je pokračovat ve cvičení nebo se smířit se současným rozsahem pohybu.

Rizika

Otevřené uvolnění je chirurgický zákrok; jako takový s sebou nese určitá rizika. Patří mezi ně riziko anestezie, infekce, poranění nervů, poranění cév, nadměrného uvolnění a nestability ramene, přetrvávající nebo zvýšené ztuhlosti ramene, zlomeniny, zvýšené bolesti nebo nutnosti opakování operace.

Po operaci

Po operaci je nezbytné, abyste pokračovali ve cvičení ztuhlého ramene, aby srůsty neměly možnost se reformovat.

Zkušený chirurg sice může rameno při operaci uvolnit, ale jedině vy můžete během hojení pohyb udržovat. V těchto cvičeních bude třeba pokračovat až rok po operaci. Pokud máte obavy o svou schopnost provádět tento důležitý aspekt léčby, poraďte se o tom se svým lékařem dříve, než podstoupíte operaci.

Je pravděpodobné, že budete v nemocnici, dokud nebude dobře zahájen váš cvičební program. V době propuštění Vás lékař bude nabádat k fyzické aktivitě a k tomu, abyste se vyhýbali narkotikům a lékům na spaní. Nejméně dva týdny po tomto zákroku nebudete moci řídit, takže byste si měli udělat vhodná opatření, abyste se po tuto dobu mohli pohybovat.

Kdo by měl zvážit operaci

Otevřené chirurgické uvolnění se zvažuje u informovaných pacientů, kteří s tím souhlasí, pokud manipulace není indikována nebo není úspěšná při obnovení pohybu ve ztuhlém rameni. Zdůrazňuje se role pacienta v procesu zotavení.

Chirurgické přístupy

Typ ztuhlosti diktuje chirurgický přístup k refrakternímu ztuhlému rameni.

Užší přístup

Obvykle přistupujeme k pooperačně ztuhlému rameni přes řez, který umožňuje přístup k předchozímu chirurgickému místu. Je to proto, že nejhustší adheze a jizva se obvykle nacházejí pod chirurgickým řezem. K idiopatickému ztuhlému rameni se dostáváme deltopektorálním přístupem, který umožňuje přístup k rotátorovému intervalu, pohybovému rozhraní, podlopatce a pouzdru glenohumerálního kloubu. Chirurgické uvolnění je v mnoha ohledech analogické uvolnění subscapularis a pouzdra prováděnému při glenohumerální artroplastice.

Postupujeme postupně přes řadu odlišných fází uvolnění ramene, přičemž po každé fázi přehodnocujeme rozsah pohybu. V těchto fázích pokračujeme, dokud nedosáhneme požadovaného pohybu.

Fáze první

Znovuobnovení humeroskapulárního pohybového rozhraní: Naše studie MRI in vivo prokázaly, že na rozhraní humeroskapulárního pohybu obvykle dochází ke značné exkurzi. U pooperačních a poúrazových ztuhlých ramen jsou běžné adheze nebo „bodové sváry“ mezi deltou, akromionem, korakoakromiálním vazem, korakoidem a korakoidními svaly na jedné straně a rotátorovou manžetou a humerem na straně druhé. Tyto bodové sváry mohou prakticky eliminovat pohyb na rozhraní. Každá oblast rozhraní tedy musí být hladká a bez srůstů, aby rameno dosáhlo svého normálního rozsahu. Někdy může být pohybové rozhraní zastřené a obtížně identifikovatelné.

U „totálně zaseknutého ramene“ začínáme pod akromionem s vědomím, že je součástí vnějšího aspektu pohybového rozhraní. Disekcí pod akromionem a korakoakromiálním vazem pomocí nože můžeme uvolnit tkáň přilehlé manžety. Rotací humeru dovnitř a zevně během tohoto kroku disekce pokračujeme v disekci pod korakoakromiálním obloukem až ke korakoidu. Poté pokračuje ostrá disekce pod korakoidem a korakoidními svaly, čímž uvolníme přilehlý podlopatkový sval.

Adheze mezi korakoidními svaly a podlopatkovým svalem zde způsobují velké omezení zevní rotace vzhledem k velikosti interfasciálního pohybu. Je třeba mít na paměti, že brachiální plexus, zejména muskulokutánní a axilární nervy, jsou v blízkosti a jsou zranitelné. Proto zůstáváme laterálně od korakoidních svalů („bezpečná strana“) při disekci na povrchu podlopatkového svalu při jeho zevní rotaci, místo abychom se nořili mediálně od korakoidních svalů („sebevrah“).

Podobným způsobem pokračuje ostrá disekce laterálně od akromionu, abychom obnovili pohybové rozhraní mezi deltou a rotátorovou manžetou. V pohybovém rozhraní opět leží nervové zásobení, v tomto případě větve axilárního nervu. Vyhneme se jim tím, že se při ostré disekci budeme držet povrchové strany rotátorové manžety a proximálního humeru. Pokud disekce zasahuje do deltového svalu, je ohroženo jeho nervové zásobení, axilární nerv.

Druhá fáze

Otevření rotátorového intervalu: Jak ukázal náš výzkum na kadaverech, zúžení rotátorového intervalu může podstatně omezit rozsah glenohumerálního pohybu. Rotátorový interval uvolníme tak, že ostře rozřízneme šlachy subscapularis a supraspinatus, které se uvolní od svých kotev až k bázi korakoidu. Úplnost tohoto uvolnění ověříme průchodem tupého elevátoru mezi šlachami na obou stranách korakoidního výběžku.

Třetí fáze

Obnovení délky a exkurze subscapularis: Subskapulární sval a přední pouzdro mohou být zkrácené a zjizvené, zejména po předchozím zranění nebo operaci přední části ramene. Provádíme prodloužení šlachy subscapularis a pouzdra v koronální rovině „Z“ pomocí krokového řezu. Přetneme povrchovou laterální stranu šlachy u menšího hrbolku v blízkosti dlouhé hlavy bicepsu. Poté šlachu mediálně rozdělíme v koronální rovině. Nakonec dokončíme mediální aspekt řezu přetnutím zbývající šlachy a pouzdra v sousedství glenoidálního labra. Na závěr zákroku přišijeme laterální konec povrchového laloku k mediálnímu konci hlubokého laloku.

Každý centimetr prodloužení subscapularis získaný stupňovitým řezem zvyšuje zevní rotaci přibližně o 20 stupňů. Před uzavřením provedeme „360stupňové“ uvolnění šlachy subscapularis od korakoidních svalů vpředu, axilárního nervu dole, kapsuly a krčku lopatky vzadu a korakoidu nahoře. Toto uvolnění by mělo obnovit normální „odskok“ a exkurzi subskapulární šlachy.

Stupeň čtvrtý
Uvolnění pouzdra: Napětí kapsuly je hlavní složkou idiopatického zmrzlého ramene, ale může být také hlavní složkou poúrazové a pooperační ztuhlosti ramene. Při chirurgickém uvolnění rozřízneme těsnou kapsulární tkáň těsně laterálně od glenoidálního labra. Kapsulu lze uvolnit selektivně nebo cirkumferenčně podle obrazu ztuhlosti. Obvodové uvolnění kapsuly lze zahájit anterosuperiorně a poté pokračovat dolů po přední straně glenoidu. Spodní kapsulu uvolňujeme ostře, zatímco prst chrání axilární nerv. Tímto uvolněním obnažíme počátek tricepsu od infraglenoidálního tuberkulu. Do kloubu zavedeme retraktor hlavice humeru a mírným pootočením napneme zadní dolní pouzdro, aby mohlo být bezpečně rozříznuto. Tím, že s každým kouskem uvolnění zadního pouzdra retraktor ještě trochu pootočíme, můžeme bezpečně uvolnit zadní pouzdro až k počátku šlachy bicepsu na supraglenoidálním tuberkulu. Prodlouženou šlachu subscapularis pak přišijeme k pouzdru připojenému k menšímu tuberositu.

Adekvátní uvolnění

Znaky adekvátního uvolnění jsou:

translace hlavice humeru při testu zadního šuplíku nejméně 1.5 centimetrů,
test „strašák“ prokazující téměř 90 stupňů vnitřní rotace paže elevované o 90 stupňů v hrudní rovině nula stupňů,
alespoň 45 stupňů zevní rotace s paží na boku a
celková elevace paže alespoň do 140 stupňů.

Po operaci

Kontinuální pasivní pohyb a cvičení

Jakmile je zákrok dokončen, uvedeme paži do kontinuálního pasivního pohybu. Časným pohybem dosáhneme několika cílů. Zabraňuje tvorbě srůstů nebo jizvení v kritickém období časného hojení. Pacientovi také demonstruje, že ramenem lze a je třeba ihned pohybovat. V neposlední řadě se zdá, že časný pohyb zvyšuje pohodlí, rychlost a úplnost obnovy pohybu. Použití kontinuálního pasivního pohybu po operaci výrazně usnadňuje blokáda brachiálního plexu pro chirurgický zákrok. Tento typ anestezie může poskytnout 12 až 18 hodin pooperační anestezie, což umožňuje bdělému pacientovi sledovat nárůst pohybu získaného zákrokem, aniž by pociťoval časnou pooperační bolest.

První den po operaci pacient pokračuje ve cvičení ztuhlého ramene. Každý den, kdy je pacient v nemocnici, zaznamenáváme rozsah elevace (dosah nad hlavu) a rotace do tabulek vyvěšených v nemocničním pokoji pacienta. Tyto grafy (viz obrázky) pozitivně posilují pokrok pacienta.

Před propuštěním může pacient předvést pohodlný asistovaný pohyb do 140 stupňů elevace, 40 stupňů zevní rotace, vnitřní rotace, dokud není schopen dosáhnout palcem na T12, a příčné addukce těla srovnatelné s normální stranou. Nástěnné grafy odrážejí tyto cíle při propuštění. Díky tomuto programu se pacient stává středem léčebného týmu a je motivován pokračovat ve cvičení i po propuštění.

Dvouleté údaje ze sledování dvanácti pacientů, kteří podstoupili otevřené chirurgické uvolnění pro refrakterní zmrzlé rameno, jsou povzbudivé (viz obrázek).